沈志遠(yuǎn)，吳新民

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形美容外科，新疆 烏魯木齊 830011）

隨著科技進(jìn)步，鼻整形手術(shù)的材料不斷更新，人們的審美也隨著物質(zhì)生活的豐富不斷更新。我國(guó)鼻整形進(jìn)入了快速發(fā)展階段，同時(shí)也出現(xiàn)了很多問(wèn)題，如鼻整形術(shù)后修復(fù)率過(guò)高。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，其中首要原因是材料的選擇。膨體聚四氟乙烯和耳軟骨已成熟應(yīng)用于鼻整形手術(shù)多年，而二者的聯(lián)合使用的效果值得肯定[1]。本文就膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用研究作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 膨體聚四氟乙烯

膨體材料的全稱(chēng)為膨體聚四氟乙烯外科軟組織補(bǔ)片（expended polytetrafluoroethylene，e-PTFE）。自上世紀(jì)八十年代國(guó)外已將膨體聚四氟乙烯應(yīng)用于整形外科[2]，作為異體移植材料，在隆鼻術(shù)、鼻唇溝填充、面部凹陷填充術(shù)、唇增厚、耳郭缺損修復(fù)及頦成形等的面部整形中較為多見(jiàn)[3]。如今的膨體聚四氟乙烯已在醫(yī)療領(lǐng)域多方面成功應(yīng)用,并在隆鼻術(shù)中，應(yīng)用價(jià)值較高。作為一種高分子材料，膨體聚四氟乙烯具有組織相容性、延展性、可塑性、穩(wěn)定性、長(zhǎng)期固定作用等特點(diǎn)，決定了其在整形外科隆鼻術(shù)成為流行異體移植材料之一。

1.1 e-PTFE的優(yōu)勢(shì)

1.1.1 組織相容性 有關(guān)研究將膨體聚四氟乙烯假體植入兔子皮下[4，5]，結(jié)果顯示組織的反應(yīng)、異物巨細(xì)胞產(chǎn)生和纖維囊的形成都是極低的，從而證明e-PTFE有極低免疫排斥反應(yīng)，與組織具有良好的相容性。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究將e-PTFE與加成型硅橡膠對(duì)比，再次證明e-PTFE的優(yōu)良組織相容性[6]。從醫(yī)療實(shí)踐來(lái)看，在心臟瓣膜手術(shù)[7]、人造血管移植手術(shù)[8]、及隆鼻術(shù)[9]等手術(shù)中，患者移植物免疫排斥反應(yīng)均較低。而真正決定e-PTFE的相容性，是它的物理機(jī)械特點(diǎn)，以及植入的部位。

1.1.2 低感染率 e-PTFE的低感染率來(lái)自它合適的微孔孔徑，當(dāng)微孔孔徑為30μm左右時(shí)，組織細(xì)胞可向孔中生長(zhǎng)，細(xì)菌生長(zhǎng)或組織細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)概率低[10]。若為10～30 μm較小的孔徑時(shí)，組織細(xì)胞無(wú)法向微孔中生長(zhǎng)，而細(xì)菌卻可以，進(jìn)而增加術(shù)中和術(shù)后的感染率。若孔徑合適，允許組織細(xì)胞向孔內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)法在組織與假體材料交界處形成瘢痕組織，同時(shí)也限制了細(xì)菌繁殖空間，降低了感染的發(fā)生。硅膠卻不具備這種微孔結(jié)構(gòu)，細(xì)菌通常附著在硅膠假體表面，造成感染，表面皮膚發(fā)紅破潰，以致假體外露。因此在整形外科常用的假體孔徑為30 μm左右時(shí)，可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生。

1.1.3 固定效果 膨體聚四氟乙烯是通過(guò)與助擠劑混合后高速拉伸、燒結(jié)、冷卻形成穩(wěn)定的微孔結(jié)構(gòu)，正是這種微孔結(jié)構(gòu)為組織細(xì)胞提供生長(zhǎng)空間。組織細(xì)胞在微孔生長(zhǎng)后，通過(guò)周?chē)M織將假體固定，這種固定是長(zhǎng)期且穩(wěn)定的，若發(fā)生感染或其他問(wèn)題需要取出時(shí)，這種固定的力量也方便假體的取出。在組織的相容性方面，固體硅膠軟組織容易形成纖維囊性包裹，受到外力時(shí)發(fā)生位移，而ePTFE因不形成纖維囊性包裹，即使受到外力，仍有良好的固定效果。朱興華[11]等在隆鼻術(shù)中，將膨體聚四氟乙烯與硅膠作以對(duì)比，結(jié)果顯示膨體聚四氟乙烯在組織相容性、遠(yuǎn)期固定、術(shù)后并發(fā)癥概率等方面均優(yōu)于固體硅膠軟組織。

1.2 e-PTFE的不足 繼硅膠假體之后，e-PTFE成為一種理想的異體移植材料，但其在抗細(xì)菌和質(zhì)地方面仍然存在不足。在術(shù)中，若ePTFE在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其特殊的微孔結(jié)構(gòu)，雖提高了組織的相容性，且限制細(xì)菌的生長(zhǎng)空間，但是細(xì)菌進(jìn)入微孔結(jié)構(gòu)后無(wú)法清除，會(huì)使感染風(fēng)險(xiǎn)增加[12，13]。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者必須嚴(yán)格操作并將ePTFE置入預(yù)先備好的抗生素浸泡液來(lái)降低感染的發(fā)生，在假體從包裝中取出進(jìn)行雕刻，但假體的植入等一系列操作中無(wú)法避免將假體暴露于空氣中，而且術(shù)者技術(shù)能力參差不齊，操作方式不同，在人為因素方面再次將感染風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，在材料的抗菌性方面，ePTFE作為流行的異體移植物仍要較大的發(fā)展空間。

ePTFE特有的微孔結(jié)構(gòu)導(dǎo)致硬度仍達(dá)不到一些整形手術(shù)需要的程度，如鼻小柱的修復(fù)中，ePTFE無(wú)法提供足夠的支撐力，如在鼻尖的修復(fù)中ePTFE無(wú)法抗拒較強(qiáng)的張力[14]，因此在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，會(huì)發(fā)生收縮變形，從而限制了ePTFE適用范圍。

2 耳軟骨

國(guó)外研究顯示[15，16]；將金銀材料首次使用在整形外科，到后來(lái)的象牙石蠟，因無(wú)法避免感染而被淘汰，再到1900年自體軟骨首次被用于鼻修復(fù)手術(shù)，到今天即使科技發(fā)展迅速，隆鼻術(shù)中新的材料不斷被研發(fā)，而作為自體材料的軟骨，其使用地位仍無(wú)可替代。隨著社會(huì)進(jìn)步，大眾的審美日新月異，鼻部是面部的中心，鼻尖是鼻部的關(guān)鍵，隆鼻術(shù)成功與否，能否獲得患者較高的滿(mǎn)意度，鼻尖的塑性很關(guān)鍵。耳軟骨通常取材方便，取材部位隱蔽，加之自體移植無(wú)排斥，因此自體耳軟骨成為隆鼻術(shù)中塑性鼻尖的關(guān)鍵材料之一。

2.1 耳軟骨的優(yōu)勢(shì) 自體耳軟骨作為理想鼻尖填充物，首先取材方便，雖避免不了所有自體移植物在取材時(shí)帶來(lái)的創(chuàng)傷，但相對(duì)于肋軟骨的取材，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低，在所需軟骨量較少的鼻尖塑性中，其取材方便的優(yōu)勢(shì)明顯。耳軟骨與鼻尖部軟骨質(zhì)地近似，當(dāng)耳軟骨作為鼻尖塑形材料時(shí)，術(shù)后鼻頭的觸感接近自然鼻。當(dāng)耳軟骨修剪成帽狀或盾狀縫到假體上時(shí)，因無(wú)免疫排斥反應(yīng)，保護(hù)了假體不發(fā)外露，還有效緩解來(lái)自鼻尖皮膚的張力，使假體不會(huì)從張力過(guò)高處突出。

2.2 耳軟骨的不足 隆鼻術(shù)中常用的自體軟骨有鼻中隔軟骨，肋軟骨和耳軟骨。從取材量方面來(lái)說(shuō)，耳軟骨所能獲得的材料遠(yuǎn)不及肋軟骨，在鼻背填充或鼻中隔軟骨量不足時(shí)，耳軟骨的量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。從軟骨的質(zhì)地來(lái)看，耳軟骨質(zhì)地柔韌，故無(wú)法提供足夠的支撐力，這決定了耳軟骨無(wú)法作為支撐材料的運(yùn)用。通常填充和支撐的材料需要塑型，因?yàn)槎浌堑拇嘈?，想要?duì)耳軟骨進(jìn)行雕刻是困難的，雕刻過(guò)程中容易破裂。上述3個(gè)方面足以說(shuō)明耳軟骨不適用于填充支撐。

3 膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用研究

亞洲人鼻頭較為圓鈍，鼻背較低平，因此整形手術(shù)中，鼻整形手術(shù)所占比例極高，鼻整形手術(shù)中鼻背的填充與支撐還有輪廓的改善都是極其關(guān)鍵的，這兩方面所需的材料特點(diǎn)是不同的，填充與支撐需要的材料量多，良好的組織相容性、固定效果好、易于雕刻等，輪廓的改善則需要的量少、易于取材、柔韌度好等，從ePTFE和耳軟骨的各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)不難看出，ePTFE適合鼻背的填充支撐材料，耳軟骨適合鼻部輪廓的改善。Yap EC等[17]對(duì)1054例使用ePTFE的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)97.72%的患者取良好的效果，滿(mǎn)意度較高，同時(shí)也有1.04%的患者發(fā)生假體偏倚；0.47%的患者發(fā)生假體外露；0.38%的患者發(fā)生感染。不難發(fā)現(xiàn)ePTFE，作為一種優(yōu)秀的假體，對(duì)抬高亞洲人種鼻背的效果是顯著的，且并發(fā)癥較低。亞洲人鼻部的解剖特征使鼻部鼻翼較寬、鼻背低平、鼻翼小葉突出和鼻尖不突，因此通常不會(huì)使用鼻中隔軟骨，而是用耳軟骨作為塑型的材料。

在膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨的鼻整形術(shù)中，術(shù)者通常根據(jù)患者情況將ePTFE雕刻成合適L形狀，將從一側(cè)耳軟骨，由前路取出[18]，根據(jù)患者生理情況雕刻成帽狀或盾狀，將雕刻好的假體置入已打開(kāi)的鼻背腔隙，鼻小柱部分插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間腔隙，將鼻翼軟骨固定于假體頂端，再將雕刻好的帽狀或盾狀軟骨固定于假體上，最后縫合切口。范東良等[19]研究結(jié)果顯示，ePTFE與耳軟骨均表現(xiàn)良好，有65例患者取得滿(mǎn)意的效果，僅有1例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。鄒笑寒等[20]運(yùn)用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨隆鼻術(shù)與固體硅膠假體進(jìn)行鼻部整形，隨訪(fǎng)1年后，經(jīng)分析得出，聯(lián)合組滿(mǎn)意度高于硅膠組，并發(fā)癥發(fā)生率低于硅膠組，不難發(fā)現(xiàn)膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨鼻整形術(shù)的患者滿(mǎn)意度較高。ePTFE這種材料的性能也得到肯定。孫志成等[21]使用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨鼻整形術(shù)，術(shù)前術(shù)者對(duì)患者嚴(yán)格篩選，術(shù)前控制影響凝血的藥物服用，鼻部發(fā)生感染、破潰、炎癥，皮膚過(guò)油的患者均納入篩除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中術(shù)者嚴(yán)格無(wú)菌操作，隨訪(fǎng)6個(gè)月到2年期間，127例患者均未發(fā)生感染，由此可得出，在膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨鼻整形術(shù)的感染是可控的。需要強(qiáng)調(diào)的是，大部分的感染發(fā)生與術(shù)中術(shù)者無(wú)菌操作密切相關(guān)，Kim HS等[22]對(duì)309例ePTFE植入患者長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪(fǎng)，并發(fā)癥率僅為3.2%，所以除患者自身?xiàng)l件外，嚴(yán)格的無(wú)菌操作是非常重要的。

將耳軟骨雕刻成盾狀或帽狀，固定在假體上，不但在鼻尖處將假體與皮膚隔開(kāi)，還緩解了假體頂在鼻尖的張力，但是耳軟骨對(duì)鼻尖的保護(hù)是有限的，當(dāng)患者鼻尖過(guò)于地平，短鼻嚴(yán)重等一系列在假體置入后鼻尖皮膚張力過(guò)高時(shí)，均不適用，即使有耳軟骨在鼻尖保護(hù)，假體露出、發(fā)生感染、假體變形、軟骨卷曲等發(fā)生率依舊很高。因此術(shù)前的評(píng)估患者是否可行膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨的鼻整形術(shù)，也是手術(shù)能否成功的原因之一。

當(dāng)患者生理?xiàng)l件允許、自身鼻部情況良好、術(shù)者嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)前評(píng)估嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)后護(hù)理得當(dāng)?shù)冗@些條件滿(mǎn)足后，膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨鼻整形術(shù)可以取得令人滿(mǎn)意的效果。

4 總結(jié)

近年來(lái)中國(guó)的整形領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，供患者選擇的材料不斷更新，膨體聚四氟乙烯的優(yōu)良特性，受到眾多整形醫(yī)師的喜愛(ài)，也得到患者的肯定。ePTFE具有良好的組織相容性、長(zhǎng)期的固定效果、并發(fā)癥發(fā)生率低等，這些特性滿(mǎn)足了鼻部整形手術(shù)的需要，ePTFE無(wú)疑是一種理想的假體材料。鼻整形術(shù)中，耳軟骨的使用對(duì)鼻尖的效果如畫(huà)龍點(diǎn)睛，不僅解決了假體使鼻尖皮膚張力過(guò)高的問(wèn)題，鼻尖更加自然，符合大眾審美。在滿(mǎn)意的效果背后，一定有一名整形醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，嚴(yán)格的操作，和對(duì)美的深入理解。

總之，鼻整形術(shù)中，膨體聚四氟乙烯聯(lián)合耳軟骨的使用，已在整形領(lǐng)域流行，取得效果滿(mǎn)意度高，在臨床中值得推廣和應(yīng)用。