劉為廷　吳雪梅　張盈帆

[摘要]目的：探究膨體聚四氟乙烯假體（e-PTFE）聯(lián)合單側(cè)自體耳軟骨在中國(guó)人隆鼻術(shù)（鼻延長(zhǎng)、鼻背抬高及鼻尖成形）中的臨床效果。方法：①生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)：利用材料實(shí)驗(yàn)機(jī)對(duì)傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)硅膠假體、目前常用國(guó)產(chǎn)硅膠假體及e-PTFE進(jìn)行彈性模量及其縱向抗壓強(qiáng)度測(cè)量，了解各假體縱向抗壓能力；②手術(shù)：2012年4月-2015年10月對(duì)在我科就診的40例鼻梁低平，鼻長(zhǎng)正常或輕度偏短的女性患者進(jìn)行膨體聚四氟乙烯假體聯(lián)合單側(cè)耳軟骨隆鼻術(shù)，觀察術(shù)后效果，如鼻長(zhǎng)、鼻尖抬高情況。結(jié)果：隨訪半年至3年，術(shù)后鼻延長(zhǎng)4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm）；術(shù)后感染、假體偏斜等并發(fā)癥發(fā)生率極低，未見假體脫出、鼻背皮膚發(fā)紅、破潰等。結(jié)論：對(duì)于鼻長(zhǎng)正?；蜉p度短小，伴鼻梁低平的中國(guó)人來(lái)說，e-PTFE假體既可用以墊高鼻背，又能使鼻延長(zhǎng)隆鼻。

[關(guān)鍵詞]膨體；自體耳軟骨；鼻延長(zhǎng)；鼻背墊高

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0058-04

相對(duì)于高加索人，中國(guó)人的鼻子大多呈現(xiàn)鼻背低平、鼻尖圓頓、鼻短等特征。大眾對(duì)于高挺鼻子的追求促使了隆鼻術(shù)在國(guó)內(nèi)的流行。由于中國(guó)人鼻子的解剖特點(diǎn)，綜合鼻整形（主要包括鼻背墊高術(shù)、鼻延長(zhǎng)術(shù)、鼻尖成形術(shù)）逐漸成為當(dāng)下醫(yī)患青睞的術(shù)式。目前采用的綜合鼻整形步驟繁多、操作復(fù)雜、耗時(shí)較多，且無(wú)論是全自體軟骨式或假體聯(lián)合自體軟骨，均需消耗大量自體軟骨。作為移植物的自體軟骨主要包括鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨，前兩者對(duì)于中國(guó)人來(lái)說較薄弱，可獲取的量有限，而選擇肋軟骨則可能會(huì)帶來(lái)較大的創(chuàng)傷及并發(fā)癥等，如長(zhǎng)期胸部不適、胸壁瘢痕、氣胸。

2012年4月-2015年10月，筆者科室接診的40例鼻背不同程度低平、鼻長(zhǎng)尚屬正常（按照中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)）或輕度偏短的患者作為研究對(duì)象。結(jié)合患者鼻部解剖特點(diǎn)及就診目的，欲對(duì)此類患者行綜合隆鼻術(shù)。鑒于這類患者鼻短的程度較輕且均為初次接受隆鼻手術(shù)，筆者采用了一種創(chuàng)傷小、節(jié)省自體資源的新型術(shù)式——利用e-PTFE同時(shí)進(jìn)行鼻背墊高及鼻部延長(zhǎng)，取單側(cè)耳軟骨行鼻尖成形術(shù)。

1.資料和方法

1.1生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)

1.1.l實(shí)驗(yàn)材料：材料實(shí)驗(yàn)機(jī)（INSTRON 5569，美國(guó)），硅膠假體（艷冠I，中國(guó)威寧），6mm厚e-PTFE假體（TPNl3，中國(guó)立秀）。

1.1.2力學(xué)實(shí)驗(yàn)方法：將三種不同的假體按照常用的模型進(jìn)行雕刻，然后分別垂直置于材料實(shí)驗(yàn)機(jī)上，通過實(shí)驗(yàn)機(jī)沿假體長(zhǎng)軸進(jìn)行縱向施壓，隨著壓力逐漸增加，將得到各假體的縱向抗壓強(qiáng)度（見表）及應(yīng)力應(yīng)變曲線（stressstrain curve）（圖1）；隨后將6mm厚的e PTFE假體每削薄lmm后重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)，直至假體厚度約3mm。注：1號(hào)紅色：國(guó)產(chǎn)e-PTFE～（TPN13，立秀）；2號(hào)暗紅色：傳統(tǒng)硅膠假體（中國(guó)威寧）；3號(hào)綠色（幾乎沒有）：硅膠假體（艷冠I，中國(guó)）。曲線的斜率反應(yīng)了假體的抗壓強(qiáng)度，斜率越大，抗壓強(qiáng)度越大。國(guó)產(chǎn)膨體的斜率明顯大于其余兩種假體，故其抗壓強(qiáng)度最大1.2臨床手術(shù)

1.2.1臨床資料：2012年4月至2015年10月期間收治40例女性患者，年齡為19-40歲（平均29歲）均為首次接受隆鼻手術(shù)。常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，術(shù)前均取各標(biāo)準(zhǔn)位拍照，測(cè)量鼻長(zhǎng)、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻參數(shù)。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者均在全麻下手術(shù)，術(shù)中采用國(guó)產(chǎn)e-PTFE假體（TPNl3，立秀）雕刻成“I”形進(jìn)行鼻背墊高及鼻延長(zhǎng)，耳后切口采集單側(cè)耳甲艇及耳甲腔軟骨制備成鼻小柱移植物、帽狀移植物及盾牌移植物。開放式手術(shù)入路，鼻小柱皮膚倒“V”切口連接兩側(cè)軟骨前緣切口，在軟骨表面分離顯露下外側(cè)軟骨支架，鼻骨表面分離鼻背假體植入腔隙，鼻小柱耳甲艇移植物置入下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳間進(jìn)行縫合固定，依次行下外側(cè)軟骨穹窿縫合及穹窿間縫合。更換無(wú)菌手套，將雕刻好的e-PTFE假體置入鼻背腔隙中，按兩側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部及鼻小柱復(fù)合體并向前牽拉的最大長(zhǎng)度修剪假體長(zhǎng)度，并將假體遠(yuǎn)端與雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部進(jìn)行固定；最后將雕刻好的盾牌移植物縫合于假體末端且使盾牌頂部高于假體頂部約2mm，進(jìn)一步增加鼻尖突出度（圖2），帽狀移植物覆蓋假體遠(yuǎn)端上部，與盾牌相銜接完全遮擋膨體，常規(guī)縫合皮膚切口。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染術(shù)后放置鼻孔內(nèi)支撐物2d，鼻背膠帶或夾板固定3d。常規(guī)7d拆除縫線，再次拍照，測(cè)量鼻長(zhǎng)、鼻尖突出度及鼻唇角各鼻參數(shù)。隨訪半年至3年，對(duì)術(shù)前后照片、各測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

2.1生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：根據(jù)三種假體的應(yīng)力應(yīng)變曲線得知國(guó)產(chǎn)膨體的縱向抗壓強(qiáng)度明顯強(qiáng)于硅膠假體（表1），而隨著膨體厚度的逐漸減小，其抗壓強(qiáng)度亦減小，說明相對(duì)于硅膠假體，膨體隆鼻時(shí)更有可能在一定程度上抵抗住鼻背皮膚等外界壓力而最終使鼻延長(zhǎng)，但膨體厚度過小時(shí)，這種抵抗力減弱從而可能導(dǎo)致其延長(zhǎng)力度不夠而無(wú)法運(yùn)用。

2.2手術(shù)結(jié)果：隨訪半年到3年，鼻延長(zhǎng)4～6mm（平均4.7mm），鼻尖突度增加6～8mm（平均6.9mm），鼻唇角減小2°～12°（平均6.6°）。術(shù)后感染1例；假體偏斜1例，二次修復(fù)后形態(tài)良好；術(shù)后自覺鼻背高度不夠者2例，予以二次修復(fù)；未見假體脫出、鼻背皮膚發(fā)紅、破潰等并發(fā)癥。典型病例見圖3、4。

3.討論

門診接診的欲接受隆鼻術(shù)的大部分患者不僅鼻背、鼻尖低平，且伴不同程度的鼻長(zhǎng)不足。即使鼻長(zhǎng)尚屬正常，但是鼻尖成形時(shí)盾牌移植物及中柱移植物的應(yīng)用可致鼻尖上旋，進(jìn)而造成醫(yī)源性短鼻形態(tài)。因此，超過一半的患者需要同時(shí)接受鼻背墊高、鼻延長(zhǎng)及鼻尖墊高。

傳統(tǒng)的鼻延長(zhǎng)主要取自自體軟骨（如鼻中隔軟骨、耳軟骨）制備的中隔移植物進(jìn)行鼻中隔延長(zhǎng)，其中鼻中隔軟骨是經(jīng)典供區(qū)。對(duì)于中國(guó)人來(lái)說，耳軟骨、鼻中隔軟骨等自體軟骨通常較小、力量較薄弱，而作為鼻中隔延伸移植物又需要足夠量及力度的軟骨來(lái)提供支撐；肋軟骨雖然量、強(qiáng)度均足夠，但雕刻難度較大，隨之帶來(lái)的創(chuàng)傷亦較大，常帶來(lái)較多并發(fā)癥，如胸壁瘢痕、長(zhǎng)期胸部不適感，甚至氣胸。因而對(duì)于鼻背鼻尖低平、鼻長(zhǎng)正?；蜉p度偏短這類患者，筆者提出利用e-PTFE同時(shí)進(jìn)行鼻背墊高及鼻延長(zhǎng)，取單側(cè)耳軟骨行鼻尖墊高這一新穎術(shù)式。目前e-PTFE己常被運(yùn)用于墊高鼻梁，但人們認(rèn)為膨體不能放至鼻尖，以免發(fā)生感染，更未曾有利用膨體進(jìn)行鼻延長(zhǎng)的報(bào)道。利用膨體進(jìn)行鼻延長(zhǎng)基于以下兩點(diǎn)：首先，通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)得出所用e-PTFE假體具備一定縱向抗壓強(qiáng)度且明顯高于硅膠的結(jié)論為利用膨體行鼻延長(zhǎng)提供了理論基礎(chǔ)；其次，良好的術(shù)后效果及較少并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)一步從實(shí)踐方面進(jìn)行了驗(yàn)證。在鼻尖延長(zhǎng)的手術(shù)中皮膚罩會(huì)給向前延長(zhǎng)的鼻尖一個(gè)反作用力，只要這個(gè)反作用力不超過膨體假體的縱向形變應(yīng)力閾值的話，假體就不會(huì)發(fā)生變形彎曲，不會(huì)導(dǎo)致歪鼻。手術(shù)中如果鼻尖延長(zhǎng)的幅度越大，這個(gè)皮膚罩的張力就會(huì)越大，所以這也是本術(shù)式選擇的理想適應(yīng)癥主要適用于鼻長(zhǎng)處于正常范圍或輕度偏短的初次手術(shù)的人群，從理論上減少了歪鼻發(fā)生的可能性。其次，壓縮實(shí)驗(yàn)主要是為證明膨體假體在縱向方向具有一定的靠張強(qiáng)度張力，且比硅膠假體大很多（10倍以上），這也是為什么本術(shù)式只有膨體假體適合而硅膠假體不可行的原因。因此，在臨床實(shí)際中膨體假體植入鼻梁段分離腔隙中會(huì)受到周圍軟組織的接觸支持，在鼻尖部位還能受到鼻小柱移植物加雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳問縫合復(fù)合支架的支撐，即在有周圍支撐情況下的膨體假體的縱向抗變形張力的數(shù)值一定會(huì)比單純壓縮變形實(shí)驗(yàn)中周圍完全懸空中測(cè)得的假體抗變張力數(shù)值要大，更進(jìn)一步說明本術(shù)式的可行性。最終，在臨床實(shí)踐中，在每一例鼻尖手術(shù)中，皮膚罩對(duì)假體的作用力數(shù)值都是不一致的，因此在手術(shù)中縫合皮膚罩后實(shí)時(shí)觀察鼻背的情況，如果有發(fā)現(xiàn)張力過大鼻梁有發(fā)生變形的趨勢(shì)，則應(yīng)重新及時(shí)調(diào)整假體長(zhǎng)度以避免術(shù)后出現(xiàn)歪鼻并發(fā)癥的發(fā)生。本組40個(gè)病例經(jīng)過至少半年以上的隨訪沒有一例出現(xiàn)術(shù)后歪鼻并發(fā)癥，也再次證明了該術(shù)式的有效性和安全性。

本文提出的新思路相對(duì)于傳統(tǒng)含鼻延長(zhǎng)的隆鼻術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn)：①不僅節(jié)約自體資源，而且降低手術(shù)難度從而縮短了手術(shù)時(shí)間。以e-PTFE取代自體軟骨進(jìn)行鼻延長(zhǎng)，僅取單側(cè)耳軟骨行鼻尖成形術(shù)，可省去原本計(jì)劃運(yùn)用于延長(zhǎng)鼻尖的自體軟骨，減少了軟骨使用量，減少了創(chuàng)傷，減輕了患者承受的痛苦；無(wú)論耳軟骨、鼻中隔軟骨或是肋軟骨，均存在雕刻不易的問題，且取軟骨的過程中一旦損傷軟骨可致其力學(xué)方面發(fā)生改變，造成支撐力度不足：軟骨損傷后需要再次獲取，勢(shì)必造成更大損傷；②耳軟骨或鼻中隔彎曲時(shí)，因軟骨本身具有一定弧度，可能影響其縱向抗壓能力，導(dǎo)致支撐力度不足，影響手術(shù)效果甚至無(wú)法達(dá)到鼻延長(zhǎng)的目的；為預(yù)防膨體鼻小柱短臂發(fā)生外移、偏斜現(xiàn)象，應(yīng)同時(shí)將膨體鼻翼兩側(cè)和鼻小柱分別固定于鼻翼軟骨外側(cè)腳和內(nèi)側(cè)腳處，防止膨體假體發(fā)生移位、擠壓鼻端皮膚；而e-PTFE易于雕刻，術(shù)中減少了切取、雕刻自體軟骨制備鼻中隔移植物的一系列操作，自然降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間；③若是初次手術(shù)失敗，仍可利用自體軟骨再次行鼻延長(zhǎng)術(shù)。延伸至鼻尖的e-PTFE本身的厚度及高出的盾牌移植物可進(jìn)一步增加鼻尖突出度；術(shù)中耳輪腳的保留有利于術(shù)后耳廓形態(tài)穩(wěn)定型的維持。當(dāng)然，術(shù)中亦有些細(xì)節(jié)操作需要注意，如設(shè)計(jì)的鼻內(nèi)切口線應(yīng)稍遠(yuǎn)離下鼻翼軟骨以防感染。

需要指出的是，本方法主要適用于鼻長(zhǎng)處于正常范圍或輕度偏短的初次手術(shù)的人群。E-PTFE假體的厚度決定其縱性力度，對(duì)于短鼻程度較大者需要較厚的假體以提供足夠的抗壓強(qiáng)度，但短鼻嚴(yán)重者鼻部皮膚量少，較厚假體將因皮膚量不足而是鼻小柱切口張力過大，甚至無(wú)法正?？p合。對(duì)于二次或多次接受隆鼻手術(shù)者，其鼻部術(shù)區(qū)正常組織結(jié)構(gòu)己破壞，彈性較差的瘢痕組織增生、粘連，假體置入后受到來(lái)自鼻部皮膚及皮下組織的壓力較大可能達(dá)不到延伸的目的，故運(yùn)用這一新型隆鼻術(shù)需把握正確的適應(yīng)證。

綜上所述，對(duì)于鼻長(zhǎng)正常或輕度短小，伴鼻梁低平的中國(guó)人來(lái)說，e-PTFE假體既可用以墊高鼻背，又能使鼻延長(zhǎng)隆鼻，且易操作、節(jié)約自體資源、節(jié)約手術(shù)時(shí)間。