張治平　黃雁翔　黃偉

[摘要]目的：探討“q”形自體肋軟骨聯合鼻唇肌肉三維定向立體重建修復唇裂繼發(fā)鼻畸形手術方法及效果。方法：在鼻唇肌肉三維定向立體重建術基礎上利用“q”形自體肋軟骨作支架，修復患側鼻翼畸形，鼻唇肌肉三維定向立體重建形成人中窩、人中嵴及鼻檻。結果：修復后鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小、鼻檻塌陷等方面畸形得到明顯改善。結論：應用鼻唇肌肉三維定向立體重建聯合“q”形自體肋軟骨可有效地治療唇裂術后患側鼻翼組織不足導致的繼發(fā)鼻畸形。

[關鍵詞]q形自體肋軟骨；鼻唇肌肉三維定向立體重建；唇裂繼發(fā)畸形；鼻畸形；修復

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0062-02

唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形是整形科常見的疾病之一，畸形的修復是唇腭裂序列治療中的重要一步，也是其序列治療過程中比較復雜的手術。唇裂患者鼻畸形的修復已經越來越成為醫(yī)患雙方共同關注的難題，以致手術方法多種多樣。唇裂繼發(fā)畸形是指唇裂修補術后隨著患者生長發(fā)育表現出的一系列頜面部畸形，唇裂術后繼發(fā)鼻畸形可表現為鼻檻塌陷、鼻底塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小等。其原因既有肌肉結構紊亂亦有軟骨發(fā)育不良雙重因素，尹寧北教授創(chuàng)建的鼻唇肌肉三維定向立體重建術式，為手術恢復正常的鼻唇形態(tài)提供了恢復肌肉解剖依據。我們在鼻唇肌肉三維定向立體重建的基礎上，取肋軟骨作為鼻小柱及鼻翼支架，填補了軟骨發(fā)育不良的空缺，取得良好的治療效果，現報道如下。

1.臨床資料

本組共45例患者，男性33例，女性12例；年齡13～25歲。平均年齡15.5歲，均為唇裂術后3年以上患者，?？魄闆r顯示：患側唇部凹陷、原切口處瘢痕明顯，上唇較下唇后縮、鼻檻塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔不對稱、鼻小柱歪向健側、短小等。

2.手術方法

2.1麻醉方法：氣管插管全身麻醉，唇部：2%利多卡因5ml、生理鹽水15ml、1：200 000腎上腺素混合溶液行腫脹注射，以便分離唇部口輪匝肌。

2.2唇部畸形處理：沿原切口瘢痕切開，切除唇白部瘢痕，切口兩側，將口輪匝肌脫套，健側不超過人中嵴，唇紅部亦分離，充分剝離口輪匝肌在梨狀孔外緣的異位附著，特別是鼻檻塌陷患者，形成口輪匝肌瓣。在兩側口輪匝肌肌瓣中人為分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側腳鼻肌翼部肌束，剝離松解鼻孔底部皮膚，將下鼻甲粘膜向前旋轉以抬高鼻底。外側肌瓣固定于前鼻嵴，內側肌瓣固定于患側鼻翼基底，交叉縫合以縮小和豐滿患側鼻底，并形成鼻檻結構。兩側口輪匝肌瓣交疊，先將內側肌瓣縫合于外側肌瓣底部，外側肌瓣淺層縫合于白唇中線皮下，以深化人中結構，構建人中窩及人中嵴。紅唇缺損處行z改形，對偶縫合兩側紅唇粘膜瓣，修復缺損。

2.3鼻部畸形處理：采用鼻孔邊緣及鼻小柱橫行切開的開放式入路，分離雙側鼻翼軟骨，將患側鼻翼軟骨皮膚覆蓋面充分游離上至側鼻軟骨，內至健側鼻翼軟骨內側腳，外至梨狀孔，下至鼻中隔及犁狀骨前沿，切取患者右側第9或10肋軟骨，切取長約7cm，根據健側鼻孔的大小，利用骨皮質切除后自行卷曲的特點，雕成“q”形肋軟骨，“O”部分作為鼻孔支架，“I”部分作為鼻小柱支架備用。將“O”部分沿患側鼻軟骨面插入至鼻翼外側腳，“I”部分底部中間劈開與鼻中隔軟骨或犁狀骨縫合固定，再將患側鼻翼軟骨縫合至“q”形肋軟骨支架上，調整至雙側鼻孔大小一致，矯正鼻畸形?？p合鼻部傷口。

3.結果

本組病例患者術后切口均I期愈合，所有患者鼻部畸形較傳統(tǒng)方法改善明顯，患側上唇豐滿，鼻翼外展恢復，兩側的鼻孔的大小，鼻底，鼻檻及外形幾乎完全對稱，有效的矯正了鼻部畸形。典型病例治療情況如圖1～6。

4.討論

4.1Bardach等認為肌肉力量不平衡是其唇裂鼻畸形形成的主要原因，shih和Matsuya認為鼻翼軟骨、中隔軟骨發(fā)育不良是導致鼻翼畸形的重要原因。唇裂術后并鼻唇畸形，表現為鼻翼軟骨錯位，鼻尖分離，鼻翼塌陷，患側鼻孔過大，鼻底過寬等改變。鼻子的形態(tài)解剖結構復雜，手術修復其缺陷的難度大。因此鼻畸形矯正一直是唇裂術后繼發(fā)畸形手術中的重點和難點。

4.2鼻唇肌肉三維定向立體重建術修復唇裂繼發(fā)鼻畸形的理論基礎：唇裂模形的模似，對于單側上唇離斷模似結果與臨床單側完全性唇裂的臨床表現接近：①患側鼻尖降低，鼻尖點偏向健側：②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱縮短，鼻小柱偏向健側。提示：唇裂體表軟組織畸形發(fā)生實質是唇鼻肌肉張力帶的斷裂。反之，如恢復了正常的張力帶結構，就有可能恢復正常的唇鼻形態(tài)。針對唇裂功能性修復應用鼻唇肌肉三維定向立體重建術強調術中口輪匝肌連續(xù)性的恢復。傳統(tǒng)唇裂繼發(fā)鼻畸形一般行皮瓣設計及軟骨塑形修復，但依然很難達到滿意的術后效果。鼻唇肌肉三維定向立體重建術能有效的恢復唇鼻各組肌肉之間關系，從而恢復正常的鼻唇形態(tài)外觀。

4.3鼻唇肌肉三維定向立體重建術有效地恢復了鼻底、鼻坎正常形態(tài)，復位鼻小柱，內收鼻翼外側腳，同時使鼻翼塌陷恢復正常，但對鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨發(fā)育不良患者仍難完全矯正，我們切取肋軟骨將其雕成“q”形，“O”部分作為鼻翼軟骨支架，支撐鼻孔，“I”部分作為鼻中隔支架，支撐鼻小柱，由于手術己將患者唇部肌肉紊亂結構及發(fā)育不良軟骨矯正，有效的從解剖上恢復了鼻部形態(tài)，術后隨訪3年，鼻部形態(tài)正常，無繼發(fā)畸形出現，從根本上解決鼻部畸形的現狀。

總之，針對唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的患者，應用“q”形自體肋軟骨聯合鼻唇肌肉三維定向立體重建的手術方式，可以有效的重建恢復唇裂繼發(fā)鼻畸形的外觀，治療效果明