江愛蓮

消化道早期癌的定義為浸潤深度不超過黏膜下層或局限于黏膜層的消化道癌[1]。我國是食管癌發(fā)病率和死亡率較高國家，發(fā)病率在我國僅次于胃癌，早診斷與食管癌的治療和預(yù)后密切相關(guān)[2]。有研究表明，食管通過盧戈氏液染色后早期食管癌和非典型增生的檢出率明顯高于未染色者；并且其發(fā)病年齡以51～60 歲居多，男性高于女性[3]。因盧戈氏液染色對食管和胃黏膜有一定的刺激性，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、燒心感，因此，如何做好患者整體護(hù)理，消除恐懼心理，提高檢查耐受性，提高食管染色成功率、活檢準(zhǔn)確率至關(guān)重要。我科通過對100 例食管白光下可疑患者進(jìn)行檢查前、檢查中、檢查后精心的護(hù)理，所有患者均順利完成盧戈氏液染色，并分片多點(diǎn)取活檢，大大提高了食管癌的檢出率?，F(xiàn)將方法報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

100 例患者中男77 例，女23 例，平均年齡61.8歲,標(biāo)準(zhǔn)差10.23。身體健康，無心腦血管系統(tǒng)疾病，近兩年無消化系統(tǒng)疾病史，無食管胃手術(shù)史，無碘過敏史。100 例患者先進(jìn)行內(nèi)鏡下白光觀察，留取照片，再通過噴灑導(dǎo)管自下而上對食管均勻噴灑盧戈氏液，然后沖洗取活檢組織，取出的組織及時(shí)送檢[4]。對發(fā)現(xiàn)的中、重度異性增生/不典型增生（低級別瘤變/高級別瘤變）或原位癌、黏膜內(nèi)癌患者進(jìn)行及時(shí)治療，所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判斷均以組織病理學(xué)檢查為依據(jù)。

2 方法

2.1 檢查前患者準(zhǔn)備及護(hù)理

檢查前由醫(yī)生對患者進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書；護(hù)士對患者身份先進(jìn)行核對確認(rèn)，詳細(xì)登記患者姓名、性別、年齡、身份證、電話號碼、家庭住址等，便于后期追蹤隨訪；告知患者胃鏡檢查前注意事項(xiàng)如禁食≥6h，禁水≥2h；術(shù)中配合要點(diǎn)如精神放松，勿用手拔鏡身，勿吞咽口水；講解盧戈氏液染色對發(fā)現(xiàn)食管早期病變的重要性，盧戈氏液一般不良反應(yīng)，消除患者恐懼心理，提高檢查耐受性和順應(yīng)性；檢查前15～20min 給患者口服胃鏡膠漿（1%利多卡因膠漿）一支（5ml/支），以達(dá)到良好去除胃內(nèi)泡沫的效果。

2.2 檢查前器械設(shè)備準(zhǔn)備

Olympus260 或290 主機(jī)，Gif260J 或290 胃鏡，復(fù)送水裝置、二氧化碳?xì)怏w泵系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)、氧氣、急救藥品、活檢鉗、噴灑導(dǎo)管、1.5%盧戈氏液、10ml 注射器2 支、50ml 注射器2 支、生理鹽水、胃鏡膠漿1 支+生理鹽水250ml 配置的沖洗祛泡液、溫開水、濾紙、12 號針頭、血管鉗、福爾馬林、標(biāo)本瓶、油性記號筆等，檢查各個(gè)儀器設(shè)備功能是否正常，各個(gè)連接線及管道是否連接完好，確保檢查順利進(jìn)行。

2.3 檢查中護(hù)理配合

2.3.1 患者準(zhǔn)備

將病人取左側(cè)臥位，雙膝向腹部屈曲，雙手抱胸，頭部稍低一點(diǎn)，告知患者做深呼吸，盡量放松身體；于患者頸下墊好一次性中單，口角處放置彎盤，用于接收患者消化道分泌物；詢問患者是否有活動(dòng)假牙，如有應(yīng)取下，固定好牙墊（選用帶有松緊固定的牙墊），防止患者吐出牙墊咬傷鏡子，拉好防護(hù)欄，防止患者墜床；醫(yī)生進(jìn)鏡時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意患者反應(yīng)，囑患者用鼻子做深呼吸，口水沿著口角自然流出，勿向下咽口水，以免影響視野。

2.3.2 染色時(shí)護(hù)理操作要點(diǎn)

用注射器抽取盧戈氏液10ml，連接噴灑導(dǎo)管備用；檢查中根據(jù)操作者要求，將噴灑導(dǎo)管由活檢孔道送人食管，導(dǎo)管露出活檢孔道前端2～3cm 即可，在食管中自下而上均勻噴灑盧戈氏液，確保黏膜染色均勻。噴灑染色劑時(shí)注意注射器與噴灑導(dǎo)管接頭處應(yīng)連接緊密，防止染色劑由于銜接不緊飛濺到病人、醫(yī)護(hù)人員及儀器設(shè)備上，造成職業(yè)暴露和污染。噴灑結(jié)束，拔出噴灑導(dǎo)管前護(hù)士應(yīng)輕輕做一個(gè)回抽動(dòng)作，可將導(dǎo)管前端染色劑回抽到導(dǎo)管內(nèi)；注意回抽力量勿過猛，這樣既可防止拔出導(dǎo)管時(shí)染色劑滴落到診斷床周圍及地面造成污染，又可避免將病人食管分泌物吸入導(dǎo)管。導(dǎo)管離開鏡子后可將管內(nèi)染色劑抽回。

2.3.3 染色后沖洗

將事先連接于胃鏡復(fù)送水接口的生理鹽水對食管盧戈氏液進(jìn)行沖洗，也可由助手護(hù)士用50ml注射器抽取事先配好的祛泡液對著活檢孔道進(jìn)行反復(fù)沖洗，以減輕碘劑對食管及胃黏膜的刺激作用，同時(shí)又可祛除食管殘留的泡沫殘?jiān)?；部分患者染色后可出現(xiàn)食管痙攣，如出現(xiàn)食管痙攣，應(yīng)暫停檢查，由助手護(hù)士用50ml 注射器抽取溫開水對著活檢孔道及時(shí)注射，保留30s～1min，以緩解食道痙攣癥狀。

2.3.4 患者病情觀察

由于行食管染色胃鏡檢查時(shí)間較普通胃鏡檢查時(shí)間長，加上盧戈氏液對消化道的刺激性大，病人一般反應(yīng)都較重，因此在檢查過程中護(hù)士應(yīng)密切注意觀察患者呼吸、脈搏及面色反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備好氧氣及各種搶救器材及藥品，以便隨時(shí)取用。

2.3.5 染色后鉗取病理時(shí)護(hù)理操作要點(diǎn)

活檢標(biāo)本應(yīng)取染色不著色處，深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層，標(biāo)本數(shù)量應(yīng)取決于病灶大??；護(hù)士左手持活檢鉗，根據(jù)操作者要求及時(shí)調(diào)整活檢鉗方向，一般張開的鉗口與病變處呈平行方向；咬取組織時(shí)不宜太快，應(yīng)于操作者將鉗端抵緊病變處吸引組織，待組織張力較小時(shí)咬取效果最好。

2.3.6 標(biāo)本處理

護(hù)理人員用血管鉗夾取濾紙粘貼取出的病理組織放于操作臺上，右手用12 號針頭將組織輕輕展平，使組織基底面平鋪于濾紙上，然后放入盛有10%福爾馬林的固定液標(biāo)本瓶中。注意取出的活檢組織標(biāo)本按部位不同分別放置于固定液中，固定液應(yīng)浸沒所取標(biāo)本組織，瓶外注明活檢部位，食管要注明距門齒多少公分，幾點(diǎn)鐘方向。

2.4 檢查后護(hù)理

2.4.1 檢查結(jié)束退鏡

及時(shí)吸出患者消化道殘留的液體，減輕盧戈氏液對食管、胃黏膜的刺激；協(xié)助患者清除口腔分泌物，立即予以溫水漱口，休息2min，囑咐可飲牛奶或進(jìn)食面包；對盧戈氏液敏感，反應(yīng)較重者，給予飲溫開水250～500ml。檢查結(jié)束休息觀察至少30min 后方可離開，以防盧戈氏液發(fā)生遲發(fā)性過敏反應(yīng)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，清理診療床，更換中單，保持診療床整潔、干凈。

2.4.2 及時(shí)送檢組織，填寫病理申請單時(shí)對各個(gè)部位病灶情況應(yīng)詳細(xì)描述如活檢部位、方位、組織數(shù)量等應(yīng)精準(zhǔn)確切，病人信息包括姓名、性別、年齡等準(zhǔn)確無誤方可送檢；對取出的標(biāo)本于5～10min 內(nèi)立即送病理科行病理切片；病理科根據(jù)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義[5]對活檢組織進(jìn)行病理性分析，對食管發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)果進(jìn)行病理診斷，及時(shí)反饋。

結(jié)果

100 例患者均順利完成內(nèi)鏡下盧戈氏液染色，其中有92 例患者（男74 例，女18 例）食管不著色，順利完成活檢，所有病理標(biāo)本均及時(shí)送檢，未發(fā)生病理丟失、信息錯(cuò)誤現(xiàn)象；8 例患者染色后食管無異常，未行活檢。92 例患者不著色標(biāo)本病理結(jié)果其中：7 例病理顯示高級別瘤變，10 例病理顯示低級別瘤變；2 例鱗狀細(xì)胞癌。檢查中有1 例患者染色后食管出現(xiàn)輕度痙攣，3 例出現(xiàn)了惡心、燒心等胃腸道癥狀，經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)，無意外情況發(fā)生，所有患者均未出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討論

由于盧戈氏液是一種新型的含碘溶劑，正常食管的鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的糖原顆粒，遇碘成棕褐色，在盧戈氏液的刺激下，黏膜肌收縮，從而出現(xiàn)席紋征；而早期食管癌或異型增生的上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)；因此，盧戈液染色不僅可以輔助醫(yī)生通過肉眼發(fā)現(xiàn)可疑食管病變的輪廓和范圍，還可以用于初步直觀鑒別食管癌和癌前病變。

胃鏡下使用盧戈氏液進(jìn)行食管染色，雖然操作簡單，方便快捷，費(fèi)用低廉，但由于其具有普通碘劑存在的缺點(diǎn)，如惡心、嘔吐、胃內(nèi)燒灼感或輕微刺痛，甚至出現(xiàn)明顯的上腹痛或胸痛，故而又是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而細(xì)致的專業(yè)操作技術(shù)。護(hù)理配合需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前：①積極開展健康宣教工作，使患者了解癌癥相關(guān)知識，對早診早治有深刻的認(rèn)識，理解盧戈氏液染色對發(fā)現(xiàn)食管早期病變的意義，懂得遠(yuǎn)離致癌因素；檢查前對病人進(jìn)行正確評估，制定周密而詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。②內(nèi)鏡護(hù)士具備良好的綜合素質(zhì)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對患者細(xì)心、耐心、貼心；擁有熟練的內(nèi)鏡?？撇僮骷夹g(shù)及全面的專業(yè)理論知識。③備好急救器械及藥品，確保其處于完備狀態(tài)。（2）術(shù)中：①檢查中醫(yī)護(hù)配合默契，流程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；重視病人呼吸、脈搏、面部的反應(yīng)，密切觀察病情，確保醫(yī)療安全。②注意力集中，做到緊、穩(wěn)、柔：注射器與噴灑管銜接要緊，防止職業(yè)暴露，推注注射器時(shí)手部力量要穩(wěn)，護(hù)理患者及操作器械時(shí)動(dòng)作要柔。③熟練掌握操作流程：噴灑前先排出噴灑管空氣，使盧戈氏液充滿整個(gè)管腔，噴灑時(shí)速度均勻，確保食管黏膜均勻著色。④取活檢時(shí)做到“兩快一準(zhǔn)”：“兩快”即眼快、手快，“一準(zhǔn)”即取活檢組織時(shí)鉗取部位要準(zhǔn)；活檢組織鉗取的準(zhǔn)確性、取出活檢標(biāo)本預(yù)處理的規(guī)范性、送檢的時(shí)效性均對病理結(jié)果陽性率產(chǎn)生重要影響。⑤規(guī)范使用活檢鉗：活檢鉗在活檢孔道時(shí)應(yīng)呈閉合狀態(tài)，防止鉗口劃傷活檢孔道，確保胃鏡安全。3 術(shù)后：對取出的組織標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范預(yù)處理，做到處置正確、記錄清楚、送檢及時(shí)；檢查結(jié)束，加強(qiáng)對患者的觀察，防止意外情況發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)鏡下食管盧戈氏液染色標(biāo)準(zhǔn)操作流程能提高食管染色成功率、組織標(biāo)本準(zhǔn)確率、病變陽性檢出率。檢查中對患者細(xì)心周到的護(hù)理，提高了患者檢查的依從性和耐受性，對標(biāo)本正確的預(yù)處理可提高食管病變陽性檢出率，降低不良反應(yīng)及意外情況的發(fā)生率。同時(shí)增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員工作的責(zé)任心，提高了專業(yè)理論知識和操作水平。

研究分析，在胃鏡檢查中，針對一些隱患因素，給予針對性護(hù)理干預(yù)，可避免不良并發(fā)癥，提高患者檢查配合度和依從性[5]。