吳夢(mèng)瑤 滕斯彥 張柳青 孫藝淵 周晌輝

目前報(bào)道的關(guān)于口腔術(shù)后頜面部竇腔內(nèi)異物的案例多為拔牙術(shù)后殘根、牙種植術(shù)后的種植體移位，其并發(fā)癥有上頜竇炎、口竇瘺、鼻后滴漏、鼻塞和疼痛[1，2]。斷根移位通常是由于拔牙過(guò)程中盲目操作,并且其發(fā)生部位多有解剖上的薄弱點(diǎn)，移位后斷根成為組織內(nèi)的異物，原則上均應(yīng)取出。上頜磨牙區(qū)上方有上頜竇，由于上頜竇本身解剖因素或患牙根尖病變破壞了竇底骨質(zhì)，易發(fā)生斷根移入上頜竇，但是遷移到篩竇的情況少見。在此，我們報(bào)道一例病例：拔牙后殘根由上頜竇進(jìn)入篩竇，后經(jīng)鼻內(nèi)鏡取出。

1 病例資料與方法

1.1 臨床資料

30 歲男性患者，于2019 年6 月3 日在某牙科診所行左側(cè)上頜第二磨牙殘根、殘冠拔除術(shù)（圖1），后逐漸出現(xiàn)同側(cè)面部觸痛，鼻腔溢膿、鼻塞、輕度頭痛等急性鼻竇炎的癥狀。出現(xiàn)上述不適數(shù)日后，患者再次到原牙科診所就醫(yī)，拍攝全景片后發(fā)現(xiàn)左上頜竇底部疑似有一高密度影（圖2），懷疑殘根進(jìn)入上頜竇，醫(yī)生建議隨訪，并口服頭孢類抗生素抗感染治療?；颊?0d 后癥狀無(wú)明顯緩解，再次拍攝全景片，發(fā)現(xiàn)高密度影在上頜竇腔內(nèi)升高，形似一牙根，可考慮殘根（圖3）。后行靜滴頭孢類抗生素抗感染治療，可緩解，但未作進(jìn)一步處理，左鼻腔內(nèi)反復(fù)流膿涕，面部腫脹?；颊吆笥钟?019 年12 月4 日，在原牙科診所拍攝全景片發(fā)現(xiàn)殘根位置較之前明顯升高（圖4），醫(yī)生建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。

患者遂數(shù)日后至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科門診就診。檢查發(fā)現(xiàn)患者左面部稍紅腫，左側(cè)鼻腔內(nèi)可見粘稠淡黃色膿液，無(wú)異味，鼻音重。行CBCT 及頜面部增強(qiáng)CT（圖5）發(fā)現(xiàn)：左篩竇內(nèi)見一約8mm×4mm 高密度影，境界清楚，CT 值約1081HU；左上頜竇、篩竇及額竇內(nèi)見軟組織密度影填充；所示頜骨骨質(zhì)未見明顯異常?？紤]：左篩竇異物，殘根；左上頜竇、篩竇、額竇炎癥?？紤]到經(jīng)傳統(tǒng)開放手術(shù)入路取殘根，手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)耳鼻咽喉頭頸外科會(huì)診，擬行聯(lián)合手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下篩竇、上頜竇開放術(shù)+取殘根術(shù)。

圖1 左上7 殘冠

圖2 拔牙術(shù)后7 日拍攝全景片發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)高密度影象

圖3 拔牙術(shù)后18 日拍攝全景片發(fā)現(xiàn)殘根樣異物位置升高

圖4 拔牙術(shù)后6 個(gè)月拍攝全景片發(fā)現(xiàn)異物位置再次升高

圖5 左圖：增強(qiáng)CT 示左側(cè)篩竇內(nèi)異物；右圖：CBCT 檢查示左側(cè)篩竇內(nèi)異物

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，使用STORZ 高清鼻內(nèi)鏡、美敦力動(dòng)力系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P頭高位（頭高30 度），常規(guī)鼻內(nèi)消毒，以加入適量1‰腎上腺素的生理鹽水棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔大量白色粘膿性分泌物，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，充分清理分泌物。

生理鹽水加入適量1‰腎上腺素于左側(cè)鼻丘局部浸潤(rùn)，用鉤突刀切開鉤突，大量粘膿性分泌物溢出，剝離器分離鉤突，將鉤突切除，打開篩泡前壁，見篩竇黏膜充血腫脹明顯，部分呈息肉樣變，位于前篩中，可見殘根一枚，約0.8cm，成功取出（圖6）。

開放暴露左側(cè)上頜竇口，見上頜竇內(nèi)大量膿液，吸除膿液，見上頜竇內(nèi)黏膜水腫明顯伴息肉樣變，以美敦力吸切動(dòng)力系統(tǒng)清除病變黏膜。暴露開放前組篩竇的篩泡，見竇口黏膜息肉樣變水腫明顯，清除炎變黏膜并開放篩竇氣房，開放額隱窩，切除阻塞竇口的炎變，清除竇內(nèi)粘膿性分泌物。生理鹽水沖洗術(shù)腔，充分止血，左側(cè)中鼻道明膠海綿、膨脹海綿填塞。術(shù)后予以頭孢西丁鈉及潑尼松龍炎治療，3 日后抽出左側(cè)鼻腔膨脹海綿，檢查鼻腔無(wú)出血，予以康復(fù)出院，囑術(shù)后復(fù)診。術(shù)后3 月復(fù)診無(wú)不適表現(xiàn)。

圖6 術(shù)中見殘根并取出

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 拔牙后斷根進(jìn)入鼻竇原因分析

鼻竇一般包括上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇，而上頜后牙拔除術(shù)是口腔科的常見手術(shù)，其并發(fā)癥之一就是牙根移位到上頜竇內(nèi)，究其原因與上頜竇的解剖因素和醫(yī)源性因素有關(guān)：上頜竇位置較低且與上頜后牙牙根關(guān)系密切，有的牙根與竇底僅有薄層骨板或者黏膜相隔，有的直接突入上頜竇內(nèi)；且拔牙時(shí)牙挺增隙時(shí)放置位置不當(dāng)或者用力過(guò)猛，都會(huì)使斷根進(jìn)入上頜竇內(nèi)[3]。對(duì)進(jìn)入上頜竇的牙根理論上均應(yīng)取出，否則可因黏液纖毛清除作用失敗而導(dǎo)致相應(yīng)的鼻竇炎[4]。

本例報(bào)道中，患者移位的殘根進(jìn)入了位置更高的篩竇。篩竇位于上頜竇內(nèi)上方，兩竇開口均在中鼻道。上頜磨牙區(qū)拔牙后斷根進(jìn)入上頜竇后再進(jìn)入篩竇的情況并不常見。推測(cè)原因可能是為將異物排出上頜竇，假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)推動(dòng)殘根位置上移[5]，此解釋是基于上頜竇骨壁無(wú)明顯破壞，而CT 檢查及術(shù)中可見上頜竇開口明顯增大[6]；另一個(gè)推測(cè)為殘根在上頜竇中，刺激竇腔黏膜發(fā)生的炎癥反應(yīng)，膿性分泌物將殘根位置抬高，患者體位改變亦可能對(duì)殘根位置改變產(chǎn)生影響。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

上頜竇內(nèi)異物取出的關(guān)鍵前提是定位是否明確。由于頜面部骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，異物在常規(guī)X 線片反映的是二維空間圖像[7]，往往有重疊及偽影干擾，本例中的全景片也可看出普通X 線片在定位中的局限，所以術(shù)前有條件需要拍攝頜面部CT 甚至MRI來(lái)協(xié)助判斷異物性質(zhì)、具體位置及與周圍組織的關(guān)系，以便得到更為準(zhǔn)確的診斷。

2.3 取上頜竇內(nèi)斷根的幾種方法

牙根進(jìn)入上頜竇后常用沖洗法或者翻瓣去骨法取出，而沖洗法操作時(shí)是在非直視下進(jìn)行，翻瓣去骨法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且牙槽骨后期恢復(fù)的程度難以預(yù)測(cè)，有可能影響患者的義齒修復(fù)?，F(xiàn)多個(gè)報(bào)道采用鼻內(nèi)鏡取出上頜竇內(nèi)殘根成功，并取得了良好的預(yù)后[4，8]。鼻內(nèi)鏡取出上頜竇內(nèi)殘根等異物對(duì)上頜竇的軟硬組織破壞都是較小的[9]。目前來(lái)說(shuō)有三種方式可以用來(lái)取出接近鼻竇內(nèi)移位的異物：柯陸進(jìn)路手術(shù)（Caldwell-Luc approach, CLA），內(nèi)鏡取出，以及這兩種技術(shù)相結(jié)合[5]。

CLA 即上頜竇根治術(shù)，常用于取出上頜竇內(nèi)異物。上頜竇是一個(gè)金字塔狀的腔隙，通常是副鼻竇中最大的竇，其自然開口形成于上頜竇的上部和內(nèi)側(cè)。由于這些解剖特點(diǎn)，上頜竇的下壁和前壁很難接近，此區(qū)域通常是通過(guò)CLA 進(jìn)入的[10]。在經(jīng)典的CLA 入路中，通過(guò)口腔內(nèi)尖牙窩處進(jìn)入上頜竇，剝離并去除發(fā)炎的竇腔黏膜，并在下鼻道的側(cè)壁進(jìn)行反開口來(lái)保證鼻竇引流，開口處通常放置臨時(shí)鼻道和星形填充物[11]。這種下鼻道上頜竇吻合術(shù)在理論上可使再積聚的積液引流，并便于術(shù)后通過(guò)抽吸裝置去除積液[12]；然而，此吻合術(shù)有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，鼻淚管受損，以及術(shù)后引流口處關(guān)閉過(guò)早等不足[13]。盡管CLA 存在一些并發(fā)癥，常見的有面部腫脹、眶下區(qū)感覺(jué)異常和術(shù)區(qū)牙齒牙髓活力喪失；罕見并發(fā)癥包括口腔上頜竇瘺、術(shù)后鼻出血和溢液，但是CLA 在鼻內(nèi)鏡術(shù)被提出前，一直被認(rèn)為是各種上頜竇病變的傳統(tǒng)治療方法[14]。

基于上述問(wèn)題，出現(xiàn)了鼻內(nèi)鏡聯(lián)合CLA 的手術(shù)方法。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合CLA 被不少術(shù)者使用多年，相較于傳統(tǒng)術(shù)式更加微創(chuàng)[15]。國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)報(bào)道[16]，經(jīng)CLA 術(shù)式進(jìn)路在鼻內(nèi)鏡下行上頜竇手術(shù)，既可在明視下徹底清除病變，又可盡量保留正常上頜竇黏膜，包括輕度水腫、增厚的黏膜[17]，這可盡量恢復(fù)上頜竇的正常生理功能。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合CLA 與傳統(tǒng)CLA相比，對(duì)上頜竇口損傷小，有利于建立良好的通氣引流，但是也有報(bào)道該術(shù)式仍會(huì)發(fā)生臉頰腫脹、牙齒麻木、面部麻木、刺痛及疼痛等不適[18，19]。

鼻內(nèi)鏡下取出鼻竇內(nèi)異物也已多有報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可在清除病變組織及異物的同時(shí)保障患者的鼻腔鼻竇功能，還可加強(qiáng)對(duì)篩竇的保護(hù)[20]，具有可視性好、切口小、發(fā)病率低、眶下神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)；但是鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要術(shù)者進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，并且受到異物大小及位置的限制[21]，這增加了鼻內(nèi)鏡應(yīng)用的局限，盡管如此，這并不妨礙鼻內(nèi)鏡有望成為取出鼻竇內(nèi)異物的首選方法。

4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及全面護(hù)理干預(yù)，在異物取出后，需要配合以完善的鼻腔填塞來(lái)止血，并加強(qiáng)術(shù)后鼻腔護(hù)理，對(duì)患者臨床癥狀的改善和加快術(shù)后康復(fù)都有積極作用[22，23]。術(shù)后若患者癥狀得到改善，外觀不受影響，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，定期復(fù)診未發(fā)現(xiàn)異物殘留，則可認(rèn)為手術(shù)是成功的[24]。

總結(jié)

綜上所述，殘根等異物進(jìn)入上頜竇或者位置更高的竇腔中有多種方法可選擇，要結(jié)合每個(gè)病人的自身情況來(lái)選擇比較合適的方法，力求盡快解除病人痛苦而對(duì)病人產(chǎn)生的損傷較小。而關(guān)于殘根進(jìn)入篩竇極其相關(guān)臨床表現(xiàn)和治療較少見，尤其是通過(guò)鼻內(nèi)鏡取出的方式。本文報(bào)道的這個(gè)病例較完整的描述了患者的發(fā)病、疾病進(jìn)展及手術(shù)治療過(guò)程。