宋朝 李寧 戴迪 馬華安

1 臨床資料

患者，女，48歲，因“左耳閉悶感一月余”于2017年2 月21 日入院。患者1 月前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)耳悶，后訴有左側(cè)聽力下降、耳鳴，于外院就診擬“神經(jīng)性聾”診斷（圖1），給予靜脈用藥對癥治療（具體不詳），癥狀未有緩解。1d 前就診我科門診，行左側(cè)鼓膜穿刺抽液術(shù)，耳閉悶感較前好轉(zhuǎn)。擬“分泌性中耳炎”收治入我院耳鼻咽喉科。入院后完善輔助檢查：①鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)咽鼓管咽口稍腫脹，咽隱窩及鼻咽頂壁見組織增生，予以活檢（圖2 1a）。②鼻咽部CT平掃：①左側(cè)鼻咽部軟組織增厚（圖3），建議鼻咽部MR 檢查；②左側(cè)中耳乳突炎。入院后活檢病理結(jié)果示：鼻咽部黏膜組織中淋巴組織增生活躍（圖2 2a）?？紤]左側(cè)咽鼓管咽口炎性組織增生引致咽鼓管阻塞造成分泌性中耳炎，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、奧美拉唑等藥物治療，耳閉悶感、耳鳴癥狀治愈后出院（圖1 2a，2b，2c）。

圖1 2017 年1 月19 日首次就診時(shí)外院測得左耳聽力圖（聲導(dǎo)抗圖缺失）；2a、2b、2c 2017 年3 月1 日經(jīng)我科鼓膜穿刺及抗炎治療后左耳聽力圖及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果；3a、3b、3c 2017 年5 月3 日患者癥狀再發(fā)后所測得左耳聽力圖及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果。

2017 年5 月2 日，患者再次以“左耳閉悶感2月，頭痛頭昏間斷發(fā)作1 月”入院。2 個(gè)月來，患者有左側(cè)耳閉悶感、耳鳴再發(fā)（圖1 3a，3b，3c），鼻音加重、流膿涕、鼻涕倒流、頭痛頭昏及涕中帶血間作。門診鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部頂后壁及左側(cè)壁見明顯隆起型腫物（圖2 1b）。擬“鼻咽腫物、分泌性中耳炎（左）”再次收治我科。2017 年5 月4 日全麻下行左側(cè)鼓膜置管術(shù)、鼻咽腫物部分切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：黏膜組織中淋巴組織高度增生，局部見較大的異型淋巴細(xì)胞片狀及散在分布，結(jié)合免疫組化標(biāo)記，考慮為B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B lymphoma,DLBCL）（圖2 2b）。免疫組化：異型淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20（++），CD79a（++），Bcl-2（++），Bcl-6 局部（+），Mum-1 局部（+），c-myc 約40%（+），CD5（+），Ki-67約50%（+）。2017 年5 月12 日病理切片外院會診及患者骨髓穿刺結(jié)果示：惡性淋巴瘤，彌漫大B 細(xì)胞型，非生發(fā)中心型；骨髓組織未見淋巴瘤細(xì)胞累及。

圖2 1a 2017 年2 月21 日入院后鼻內(nèi)鏡檢查示鼻咽部左側(cè)組織增厚；1b 2017 年4 月25 日我科門診鼻內(nèi)鏡檢查示鼻咽部左側(cè)腫物生長并阻塞鼻后孔；2a 首次住院活檢病理結(jié)果示組織中淋巴細(xì)胞增生活躍，其間可見血管；2b 再次住院術(shù)后病理標(biāo)本示組織中異常淋巴細(xì)胞彌漫增生，未見淋巴濾泡等正常形態(tài)，其間未見血管結(jié)構(gòu)。

患者明確診斷后于腫瘤醫(yī)院就診，入院完善鼻咽部MR 檢查示（圖4），鼻咽部不均勻增厚，左咽隱窩處病灶明顯，呈塊狀，與左腭帆肌間隙稍窄，左頭長肌受壓；雙側(cè)咽后外側(cè)、雙頸血管鞘區(qū)、雙頸后三角見散在稍腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)頜下見小淋巴結(jié)。胸部、腹部CT 及MR 等結(jié)果檢查未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移病灶。Ann Arbor 臨床分期ⅠEB 期[1]，ECOG（體力狀況）評分1 分，aaIPI（年齡相關(guān)預(yù)后指數(shù)[2]）評分0 分（低危）。經(jīng)全身R-CHOP 方案[2]化療4 次，先后局部放療23 次后，耳閉悶感、耳鳴、頭痛、涕中帶血等癥狀均治愈。2018 年3 月31 日復(fù)查鼻咽部MR 示鼻咽部病變較前明顯縮小，右頸部較前片仍存有較大淋巴結(jié)一枚（0.82cm×1.01cm VS 0.86cm×1.16cm）。2019 年4 月復(fù)查鼻咽MR 示鼻咽病灶近乎完全消失，右側(cè)頸部淋巴結(jié)縮小為0.65cm×0.83cm。依照1979 年世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤化療療效評價(jià)方法標(biāo)準(zhǔn)[3]，該患者病情轉(zhuǎn)歸評判為完全緩解。電話隨訪至今，患者目前無任何咽鼓管功能障礙相關(guān)癥狀，亦無頭痛、涕中帶血等不適，并回到正常工作與生活。

圖3 2017 年2 月22 日入院后鼻咽部CT 示鼻咽部左側(cè)軟組增厚，左側(cè)腭帆提肌、左側(cè)頭長肌受累；骨窗層面示左側(cè)翼板、蝶竇底壁、斜坡骨壁均無病損破壞侵蝕表現(xiàn)。

2 討論

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一類來源于淋巴組織的惡性腫瘤，病變主要發(fā)生在淋巴結(jié)、脾臟、胸腺等淋巴器官，也可以首發(fā)在淋巴結(jié)外的任何淋巴相關(guān)組織，結(jié)外以胃腸道部位最常見，其次為頭頸部位約占1/3，頭頸部位以咽淋巴環(huán)最為常見，次之為鼻腔鼻竇，發(fā)生率約3%～10%[4-6]。NHL 依據(jù)細(xì)胞來源可以分為B 細(xì)胞、T 細(xì)胞及NK/T 細(xì)胞三類。在亞洲，B 細(xì)胞來源的NHL 約占鼻部NHL 的60%，而在中國，鼻部NHL90%以上是NK/T 細(xì)胞起源，DLBCL少見[7，8]。DLBCL 在鼻部的發(fā)生以下鼻甲、上頜竇多見，篩竇次之，蝶竇罕見，鼻咽部亦少有報(bào)道；本病多見于中老年人群，發(fā)病高峰年齡60～64 歲，男性略多于女性；癥狀以鼻塞、流涕、涕中帶血等非特異癥狀多見，伴有病變侵損周圍組織時(shí)可有頭痛、眼球運(yùn)動障礙、視力下降等現(xiàn)象[9-12]。鼻咽DLCBL 因病灶部位隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，常在非特異性癥狀反復(fù)發(fā)作常規(guī)治療無效后，經(jīng)完善檢查及活檢取得病理后方確診，患者就診時(shí)存在一定的漏診、誤診概率。

本研究中，案例為48 歲中年女性，首發(fā)癥狀與其他報(bào)道不同，表現(xiàn)為左側(cè)耳閉悶感。有研究報(bào)道[13]，耳閉悶感的首要病因是咽鼓管功能異常（約為28.9%），分泌性中耳炎則為次要病因（13.4%），最后為慢性中耳炎（7.2%）及感音神經(jīng)性聽力喪失（5.8%）。分泌性中耳炎初期可伴隨咽鼓管功能異常，表現(xiàn)為耳閉悶感甚至聽力下降和耳鳴，應(yīng)注意與感音神經(jīng)性聽力喪失、突發(fā)性聾等相鑒別。本案例首診為“神經(jīng)性聾”且缺少鼻咽鏡及鼻咽影像學(xué)檢查，是為耳閉悶感鑒別診斷的辨識不足所致之。后續(xù)診治中，本案例經(jīng)鼻咽CT 檢查及鼻內(nèi)鏡下鼻咽活組織病檢診斷為“鼻部炎性疾病、分泌性中耳炎”后出院，我們總結(jié)兩點(diǎn)不足及教訓(xùn)如下：①鼻咽CT 檢查中病損表現(xiàn)為膨脹性生長，邊界光整且對相鄰骨質(zhì)無侵蝕、破壞，不應(yīng)成為臨床醫(yī)師放松警惕的因素，應(yīng)進(jìn)一步完善鼻咽MR 明確病損與周圍軟組織解剖關(guān)系；②鼻咽部位解剖復(fù)雜，對于鼻咽可疑病損活組織病檢應(yīng)注意秉持多點(diǎn)取材及取材足量原則，單一部位取材甚至取材過于表淺、未取有正常部位組織進(jìn)行病理參照都會影響病理結(jié)果的判斷與解讀。DLBCL 具有侵襲性，同時(shí)增長速度快，自然病程相對較短，本案例中患者自2017 年2 月治療后至5月短時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)耳閉悶感、鼻音加重、涕中帶血及頭痛癥狀符合疾病本身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。再次就診時(shí)，通過對鼻咽腫物部分切除，獲取更足量的標(biāo)本后方明確DLBCL 診斷。本案例提示，當(dāng)非特征性的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果均提示鼻部炎癥性疾病時(shí)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)思考淋巴瘤疾病的可能。鼻咽部、頸淋巴結(jié)進(jìn)一步的MR 檢查或鼻部炎性組織更深層次的取材活檢，可有效避免淋巴瘤疾病的漏診。

圖4 1a、1b 2017 年5 月17 日鼻咽部MR 示鼻咽部組織增厚；2a、2b 2017 年10 月9 日放、化療后鼻咽部增生組織較前縮小，左側(cè)腭帆提肌解剖結(jié)構(gòu)較前清晰；3a、3b 2018 年3 月31 日復(fù)查鼻咽MR 鼻咽部增生組織較前明顯縮小；4a、4b 2019 年4月19 日鼻咽部軟組織近乎消失，左側(cè)腭帆提肌結(jié)構(gòu)清晰