吉艷妮 陳瓏 劉宇杰 田素青 張菊花

近年來免疫治療藥物在惡性腫瘤的治療中取得了突破性進(jìn)展，PD-1 免疫治療已經(jīng)成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌（NPC），雖然吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP）方案已經(jīng)成為一線治療選擇[1]，但治療療效仍然欠佳。由于NPC 豐富的免疫細(xì)胞間質(zhì)浸潤和EBV 病毒抗原表達(dá)的特性，為免疫治療提供了良好的治療靶點(diǎn)[2]，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）頭頸部鼻咽癌治療指南推薦免疫治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移NPC 的二線治療選擇，其中推薦納武利尤單抗用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移非角化癌患者，帕博利珠單抗用于程序性死亡受體-1 配體（PD-L1）表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者；以上均為2B 類證據(jù)[3]，癌因性疲乏（cancer related fatigue, CRF）為一種與惡性腫瘤或惡性腫瘤的放化療及免疫治療有關(guān)，并且妨礙日常生活的不良的、主觀且與近期的活動(dòng)量不符的維持性的疲乏感覺，CRF 的內(nèi)涵包括了軀體、情感或認(rèn)知方面，是癌癥患者最常見的癥狀之一, 包括晚期鼻咽癌在內(nèi)的多種癌腫經(jīng)PD-1 抑制劑治療后所致CRF 遠(yuǎn)多于其他不良反應(yīng)[4，5]，部分患者因難以耐受而抗拒治療，同時(shí)也導(dǎo)致治療效果下降，降低生活質(zhì)量水平，對其CRF 的常規(guī)護(hù)理的效果尚不滿意。目前關(guān)于醫(yī)護(hù)一體化遵循“以患者為中心”的理念，由醫(yī)生、護(hù)士、患者組成一個(gè)相對固定的診療團(tuán)體，可為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的整體醫(yī)療[6，7]，醫(yī)護(hù)一體化管理PD-1 免疫治療晚期鼻咽癌所致的CRF 報(bào)道甚少，尚沒有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究，本研究對醫(yī)護(hù)一體化管理PD-1 免疫治療后線全身治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌（無法手術(shù)及放療）所致的CRF 的68 例患者進(jìn)行了觀察隨訪,總結(jié)分析以上患者應(yīng)用效果報(bào)告資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

病例選擇2018 年1 月～2019 年12 月海南省東方市人民醫(yī)院、海南省第三人民醫(yī)院以及北醫(yī)三院收治經(jīng)我院或外院符合病理復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移非角化鼻咽癌或PD-L1表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌患者68 例，所有患者均為一線全身治療失敗復(fù)治晚期鼻咽癌患者，美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group, ECOG）評分0～1 分，所有患者均按CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10 版（ICD-10）中的CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)作為CRF 評估量表（cancer fatigue scale, CFS）的診斷篩查工具，診斷為CRF。所有患者均行六周期PD-1 抑制劑治療，其中納武利尤單抗用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移非角化癌患者，帕博利珠單抗用于PD-L1表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者。預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于等于3 個(gè)月。排除：合并嚴(yán)重心肝腎功能不全，出血傾向，ECOG 評分體力狀態(tài)極差，免疫藥物過敏者，患者本人拒絕使用PD-1 抑制劑等。按住院時(shí)間分為實(shí)驗(yàn)組（2018 年1 月～12 月）34 例，對照組（2019 年1 月～12 月）34 例。

2 干預(yù)方法

對照組給予晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括PD-1 免疫治療疾病相關(guān)知識(shí)教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、隨訪管理等，護(hù)理干預(yù)均由專科護(hù)士負(fù)責(zé)。實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理模式。

2.1 建立醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)主要成員的范圍如下：含正副護(hù)士長各1名、醫(yī)師醫(yī)療組帶組組長副主任醫(yī)師1 名和管床醫(yī)師3 名、營養(yǎng)師1 名、?？谱o(hù)士（腫瘤放射治療專業(yè)）3 名、同伴支持者3 名。團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療以及醫(yī)護(hù)一體化管理相關(guān)知識(shí)，制定《復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)方案》，確定醫(yī)師、護(hù)長、護(hù)士、營養(yǎng)師以及同伴分工及實(shí)施方案執(zhí)行。

2.2 評估

醫(yī)護(hù)一體化管理前后均對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者CRF、生命質(zhì)量進(jìn)行評估。

2.3 一體化管理內(nèi)容及方式

內(nèi)容包括宣教、心理疏導(dǎo)、三階梯癌痛管理、飲食及活動(dòng)督導(dǎo)；方式包括醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)主要成員一起開展患者一體化管理活動(dòng)，含查房、病情評價(jià)及隨訪。設(shè)立管理主題。管理方式有醫(yī)護(hù)一體化管理造冊、集中與個(gè)體宣教、患者建QQ 群或微信群方便一體化管理、在腫瘤科護(hù)士指引下，患者每3人為一個(gè)醫(yī)護(hù)一體化管理支持群組、要求家屬參與一體化管理、定期電話、門診以及手機(jī)即時(shí)通訊APP 隨訪等。

3 觀察指標(biāo)

3.1 CRF

使用CFS 量表[8]進(jìn)行評估，CFS 量表共包括15個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，包含軀體、情感和認(rèn)知疲乏3 個(gè)維度，采用5 級評分法。軀體疲乏得分在0～28 分，情感和認(rèn)知疲乏得分均在0～16 分，總分在0～60 分，得分越高代表疲乏程度越嚴(yán)重。

3.2 生活質(zhì)量評價(jià)

使用生活質(zhì)量綜合評測問卷（generic quality oflife inventory 74）[9]進(jìn)行評價(jià)，包括評價(jià)睡眠質(zhì)量、飲食狀況、心理狀況、生活能力、疾病認(rèn)知5 個(gè)維度,每個(gè)維度1～20 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)，一般資料均數(shù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料行t檢驗(yàn)，定性資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1 68 例晚期鼻咽癌患者的一般資料

68 例患者的平均年齡為（52.5±11.45）歲,男性45 例，女性23 例；T1-2期11 例，T3-4期共57 例，N 分期N1-2期42 例，N3期26 例，ECOG 評分0 分55 例，1 分者13 例，實(shí)驗(yàn)組后線免疫治療方案使用納武利尤單抗24 例（70.6），使用帕博利珠單抗10 例（29.4），對照組后線免疫治療方案使用納武利尤單抗18 例（52.9），使用帕博利珠單抗16 例（47.1）（P=0.134），見表1。

表1 68 例晚期鼻咽癌患者的一般資料比較（例，%）

2 管理前、后兩組以及管理前后CRF 得分比較

兩組醫(yī)護(hù)一體化管理前軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏及總分各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），管理后,對照組軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏及總分各維度得分均高于實(shí)驗(yàn)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組管理后的軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏及總分各維度得分較管理前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組管理后的軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏及總分各維度得分均較管理前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2-5。

表2 醫(yī)護(hù)一體化管理前鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

表2 醫(yī)護(hù)一體化管理前鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

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表3 醫(yī)護(hù)一體化管理后鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

表3 醫(yī)護(hù)一體化管理后鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

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表4 實(shí)驗(yàn)組鼻咽癌患者醫(yī)護(hù)一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

表4 實(shí)驗(yàn)組鼻咽癌患者醫(yī)護(hù)一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

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表5 對照組鼻咽癌患者醫(yī)護(hù)一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

表5 對照組鼻咽癌患者醫(yī)護(hù)一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

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3 醫(yī)護(hù)一體化管理后兩組患者生活質(zhì)量比較

醫(yī)護(hù)一體化管理后兩組患者生活質(zhì)量評價(jià)對比，驗(yàn)組患者睡眠得分、食得分、心理狀況得分、生活能力得分及對疾病的認(rèn)知得分均高于對照組,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)護(hù)一體化管理后兩組患者生活質(zhì)量評價(jià)比較，見表6。

表6 兩組鼻咽癌患者生活質(zhì)量總分比較（分，±s）

表6 兩組鼻咽癌患者生活質(zhì)量總分比較（分，±s）

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討論

CRF 已被認(rèn)為是癌癥患者持續(xù)時(shí)間最長，影響患者生活質(zhì)量最主要的伴隨癥狀之一[10]。一線全身治療失敗復(fù)治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移非角化鼻咽癌或PD-L1表達(dá)陽性的晚期鼻咽癌患者的后線治療主要為免疫PD-1 治療在內(nèi)的系統(tǒng)治療及支持治療等多種治療模式[3]；一線全身治療失敗復(fù)治的的晚期鼻咽癌經(jīng)歷放射治療、一線化療及免疫治療等均有CRF 發(fā)生[4]，其中免疫靶向治療使晚期鼻咽癌患者獲益的同時(shí)也會(huì)引起一系列免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immunerelated related adverse erents, irAEs）出現(xiàn)頻率較高不良反應(yīng)之一為疲乏[11]，免疫治療發(fā)生的CRF 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過積極的對癥治療也能夠避免嚴(yán)重的CRF影響治療效果和保證治療的安全。如因CRF 的觀察以及護(hù)理治療意識(shí)不足將影響患者免疫治療依從行為及生活質(zhì)量。將影響患者對聯(lián)合治療的信心，免疫治療難以取得其該有的效果。

多項(xiàng)研究表明醫(yī)護(hù)一體化管理模式對食管癌胃癌的等多種消化道癌種的患者治療及護(hù)理做積極和系統(tǒng)的管理干預(yù)后，對于改善患者生命質(zhì)量、CRF 效果肯定[10-13]，本研究中，管理全程“以患者為中心”，在醫(yī)護(hù)一體化管理中強(qiáng)化醫(yī)師護(hù)士、患者協(xié)同作用。醫(yī)生參與醫(yī)護(hù)一體化管理后，有助于跟進(jìn)和改進(jìn)診療方案，促進(jìn)療效；護(hù)士通過參與醫(yī)護(hù)一體化管理后，能在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上選擇更多有潛力有效果的護(hù)理干預(yù)手段；患者與患者家屬參與醫(yī)護(hù)一體化管理后，可加深對疾病治療康復(fù)的了解，樹立治療信心，依從性和治療護(hù)理的配合度更好。本研究結(jié)果表明，接受醫(yī)護(hù)一體化管理組CRF 程度明顯低于空白組，佐證了國內(nèi)外相關(guān)研究的觀點(diǎn)。

本研究中醫(yī)護(hù)一體化管理模式中注意常規(guī)全身治療護(hù)理與免疫治療的護(hù)理差異。強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療護(hù)理措施應(yīng)在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加如下有助于緩解聯(lián)合治療后CRF、提高生活質(zhì)量的內(nèi)容：①免疫治療前牢記患者病情，醫(yī)護(hù)配合下主管護(hù)士主動(dòng)向患者溝通及心理輔導(dǎo)，消除患者對疾病及治療的恐懼。免疫治療前做好相關(guān)免疫治療可能引起CRF 以及生活質(zhì)量降低的預(yù)防宣教。②免疫治療所致疲乏常伴食欲減退，其護(hù)理措施與化療導(dǎo)致的消化道癥狀護(hù)理措施相同。做好患者及家屬健康宣教，并保證患者安全是護(hù)理重點(diǎn)，在隨訪過程中，根據(jù)食欲減退及乏力的程度給予護(hù)理指導(dǎo)[14]。③另外，本研究醫(yī)護(hù)一體化管理后兩組患者生活質(zhì)量評價(jià)對比，實(shí)驗(yàn)組患者睡眠得分、飲食得分、心理狀況得分、生活能力得分、對疾病的認(rèn)知得分及生活質(zhì)量總分均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生活質(zhì)量能全面反映患者的健康狀況，是評估臨床療效的一種有效方法[15]。已有文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)護(hù)一體化管理在惡性腫瘤患者全身治療中，確能通過對患者系統(tǒng)的心理治療和干預(yù)，以及對患者進(jìn)行認(rèn)知、情緒干預(yù)、同伴教育等方式緩解患者負(fù)面情緒，消除患者對疾病的恐懼，提高患者的自我效能；通過社會(huì)支持干預(yù)提高患者心理社會(huì)適應(yīng)能力；通過健康教育改善患者的不良行為，減輕患者的不良情緒，從而提升患者生活質(zhì)量[16]。本研究提示：不僅行外科手術(shù)，而后行放療等局部治療的患者，醫(yī)護(hù)一體化管理模式同樣能提高PD-1 免疫治療等全身治療晚期鼻咽癌患者生活質(zhì)量。進(jìn)一步地支持了相關(guān)研究的結(jié)果。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化管理應(yīng)用于一線全身治療失敗復(fù)治的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移非角化鼻咽癌或PD-L1 表達(dá)陽性的晚期鼻咽癌PD-1 治療患者中，有助于緩解患者CRF 程度，提升患者生命質(zhì)量。因本研究樣本量較少，故尚需進(jìn)行更多研究進(jìn)一步證實(shí)。需要指出的是，醫(yī)護(hù)一體化管理是一個(gè)系統(tǒng)化的工程，仍需增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以及患者的認(rèn)知、知識(shí)及能力，醫(yī)護(hù)一體化管理的有效實(shí)施，有賴于基本護(hù)理和部分聯(lián)合治療特殊的差異化護(hù)理。