羅玲麗，蔣文君，鐘 秋，唐曉軍，王曉旭

(1．湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421005;2．南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000)

護(hù)理專業(yè)是非常注重理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科，要求學(xué)生全面掌握護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床護(hù)理技能，重視學(xué)生大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，強(qiáng)化教學(xué)環(huán)節(jié)是提高護(hù)生教學(xué)教育質(zhì)量的基礎(chǔ)?！爸乩碚?、輕實(shí)踐”的傳統(tǒng)教學(xué)方法存在詬病，加之護(hù)生臨床學(xué)習(xí)學(xué)時(shí)有限，學(xué)生缺乏實(shí)戰(zhàn)機(jī)會(huì)，匆匆進(jìn)入臨床時(shí)容易出現(xiàn)生搬硬套理論知識(shí)、疏于思考的不良現(xiàn)象，最終導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié)、基礎(chǔ)與臨床銜接中斷。針對(duì)此問(wèn)題，本研究探索在OTD教學(xué)法基礎(chǔ)上[1]，增加情景模擬、仿真操作，強(qiáng)調(diào)實(shí)訓(xùn)，衍生出了以“觀察(observation)—教學(xué)(teaching)—討論(discussion)—臨床實(shí)踐(operation)”4個(gè)環(huán)節(jié)聯(lián)合教學(xué)的“OTDO”新模式，并應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了較好的初步應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇本校同一年級(jí)高職護(hù)理專業(yè)共116名學(xué)生為研究對(duì)象，根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)的時(shí)間安排，隨機(jī)分為對(duì)照組(2019年3月至6月)與實(shí)驗(yàn)組(2019年9月至12月)。其中，對(duì)照組學(xué)生57人(男性8人、女性49人)，平均年齡(19.5±0.8)歲；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生59人(男性8人、女性51人)，平均年齡(19.1±0.6)歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷素質(zhì)等基礎(chǔ)資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)方法。

對(duì)照組運(yùn)用OTD教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用OTDO教學(xué)法。

1.OTD教學(xué)法的實(shí)施。學(xué)生入科后熟悉科室環(huán)境并了解各項(xiàng)規(guī)則制度，每8～10名學(xué)生分成一小組，在帶教老師引導(dǎo)下，向?qū)W生介紹科室各種常見(jiàn)疾病的臨床知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及基本護(hù)理操作方法。學(xué)生首先通過(guò)與患者進(jìn)行交流、詢問(wèn)病史，并對(duì)患者進(jìn)行普通和重點(diǎn)護(hù)理觀察，包括從視、觸、聽(tīng)、問(wèn)、量等多方面巡視患者，查看了解患者病情、體位、四肢活動(dòng)、皮膚及各種管道狀況、心理問(wèn)題等，對(duì)患者大體情況了然于心；對(duì)新入院、需要特殊檢查及手術(shù)、危重、病情變化的患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理觀察，加強(qiáng)巡查頻次、仔細(xì)查看、認(rèn)真分析、果斷處置。其次，每周組織1～2次護(hù)理教學(xué)授課和組內(nèi)討論，由帶教老師進(jìn)行理論知識(shí)和護(hù)理操作技能的講解，對(duì)各組見(jiàn)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解析。要求學(xué)生掌握脊柱和四肢常見(jiàn)骨折患者的常規(guī)護(hù)理措施，理解手術(shù)前后患者特殊護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)及區(qū)別。比如頸椎特別是頸前路開放手術(shù)后，不僅僅需要觀察患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便等神經(jīng)功能恢復(fù)情況，臨床上往往容易忽視患者的言語(yǔ)交談、咳嗽、咳痰、吞咽、進(jìn)食等情況，這些對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在氣道或食道副損傷至關(guān)重要。在組內(nèi)討論環(huán)節(jié)中，鼓勵(lì)學(xué)生就護(hù)理治療中遇到的問(wèn)題開展探討，由淺入深、以點(diǎn)帶面，將理論與臨床知識(shí)進(jìn)行融貫剖析。比如發(fā)生骨折或合并截癱的老齡患者，由于活動(dòng)不便及大小便失禁，出現(xiàn)失禁相關(guān)性皮炎(IAD)、褥瘡等并發(fā)癥極為常見(jiàn)，通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)及最新指南[2]，使學(xué)生了解IAD的發(fā)生原因、病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)等基礎(chǔ)知識(shí)。另一方面，借助臨床中收集的具體病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)教育，使學(xué)生理解IAD的臨床評(píng)估及分類方法，引導(dǎo)學(xué)生展開討論，從而了解失禁的處理原則及各種皮膚護(hù)理用品的適用指征等護(hù)理知識(shí)。

2.OTDO教學(xué)法的實(shí)施。在前述OTD教學(xué)法的“討論”環(huán)節(jié)之后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和橡膠假人、Clinical Nursing Skills醫(yī)學(xué)app軟件等施行“臨床實(shí)踐”教學(xué)。即根據(jù)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃安排，提前設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病例并由科室統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格后的高年級(jí)護(hù)生扮演病人，模擬再現(xiàn)臨床情景。在經(jīng)過(guò)前3個(gè)環(huán)節(jié)全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，學(xué)生再次進(jìn)行有針對(duì)性地臨床問(wèn)診和護(hù)理觀察，對(duì)前期不熟練和遺漏的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行再訓(xùn)練和強(qiáng)化，比如能充分理解脊柱疾病患者圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估的意義和作用，并能嫻熟地完成各項(xiàng)關(guān)鍵要素的評(píng)估等。此外，還利用橡膠假人、app軟件等教學(xué)道具指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理技能操作教學(xué)，特別是側(cè)重?？谱o(hù)理知識(shí)方面的綜合培訓(xùn)，比如頸椎開放內(nèi)固定術(shù)后經(jīng)口/鼻吸痰護(hù)理操作、脊柱和四肢骨折患者的正確搬運(yùn)與防褥護(hù)理措施、IAD皮膚狀況的臨床評(píng)估及結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)與操作流程等，使學(xué)生能將書本上學(xué)習(xí)的理論知識(shí)在臨床實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)行融合和提升。

3.教學(xué)考核評(píng)價(jià)。由帶教老師對(duì)兩組護(hù)生的理論和臨床護(hù)理教學(xué)效果分別進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。其中，理論考核以試卷答題形式完成，題型包括選擇題、簡(jiǎn)答題和病例分析題(總計(jì)100分)；臨床考核要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理問(wèn)診、書寫護(hù)理記錄，并完成護(hù)理技能操作，最后按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生考核全過(guò)程進(jìn)行量化評(píng)分(總計(jì)100分)。

二、結(jié) 果

兩組護(hù)生考核成績(jī)見(jiàn)表1。其中，兩組學(xué)生的理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明OTDO和OTD教學(xué)法對(duì)于護(hù)生理解理論知識(shí)方面的教學(xué)效果差別不大；但兩組學(xué)生在臨床技能考核成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明OTDO教學(xué)法在幫助護(hù)生掌握臨床護(hù)理實(shí)踐技能操作方面具有更大優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較(分，

三、討 論

OTD教學(xué)法是以臨床觀察、理論教學(xué)、病例討論為中心的循序漸行式的教學(xué)方法[1]，在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生了一定影響。學(xué)生首先進(jìn)入臨床接觸病人或病例資料，通過(guò)臨床觀察獲取相關(guān)信息；然后由教師授課，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)和理論學(xué)習(xí)；最后，以臨床病例為切入點(diǎn)進(jìn)行分組病例討論。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論知識(shí)的講解教授和討論學(xué)習(xí)，有利于護(hù)生加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的消化和理解。但在“討論”階段結(jié)束后，未能進(jìn)一步與臨床應(yīng)用接軌，造成理論與實(shí)踐知識(shí)斷層，不利于所學(xué)知識(shí)的鞏固和提高[3]。OTDO教學(xué)法在“討論”環(huán)節(jié)之后，增加“臨床實(shí)踐”部分進(jìn)行情景模擬、仿真操作，旨在為護(hù)生創(chuàng)造實(shí)訓(xùn)教學(xué)環(huán)境，鞏固所學(xué)知識(shí)、提高臨床實(shí)操技能。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考核成績(jī)分別為(81.19±8.25)分和(79.11±8.95)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明無(wú)論采用OTD或OTDO教學(xué)法，在護(hù)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)方面的教學(xué)成效區(qū)別不大。在臨床考核方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考核成績(jī)分別為(78.14±8.66)分和(71.28±8.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采用OTDO教學(xué)法的護(hù)生在臨床知識(shí)與技能方面的教學(xué)效能更有優(yōu)勢(shì)。針對(duì)兩組護(hù)生考核成績(jī)及監(jiān)考老師反饋來(lái)看，采用OTDO教學(xué)法的護(hù)生在臨床考核過(guò)程中，護(hù)理問(wèn)診時(shí)的綜合表現(xiàn)更加流暢自如、重點(diǎn)突出、邏輯性較強(qiáng)，護(hù)理記錄的書寫整體上比較全面、缺漏項(xiàng)目少，護(hù)理技能考核時(shí)能更加規(guī)范、嫻熟地按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)操作，普遍滿意度較高。

OTDO教學(xué)法注重于以學(xué)生為中心、促進(jìn)理論知識(shí)與臨床技能的協(xié)同提升。在“臨床實(shí)踐”環(huán)節(jié)中，首先采用標(biāo)準(zhǔn)化病人[4]，鼓勵(lì)護(hù)生遵循老師的臨床指導(dǎo)和提示，進(jìn)行再次或多次地臨床問(wèn)診和模擬訓(xùn)練。一方面有利于護(hù)生掌握溝通技巧、提高應(yīng)變能力，更好保障有效溝通、增強(qiáng)自信，在總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)不足的基礎(chǔ)上，實(shí)施全面而又有針對(duì)性地護(hù)理觀察。另一方面也促使學(xué)生理解綜合知識(shí)能力在護(hù)理診療過(guò)程中的重要性，培養(yǎng)善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、獨(dú)立思考的能力，使護(hù)生更快適應(yīng)臨床角色的轉(zhuǎn)變。其次，本研究嘗試將Clinical Nursing Skills應(yīng)用程序用于護(hù)生教學(xué)，該軟件包含豐富的插圖和照片，每項(xiàng)護(hù)理措施都附有基本原理，能演示每種技能的關(guān)鍵技術(shù)，通過(guò)圖標(biāo)強(qiáng)化重要的安全步驟以減少錯(cuò)誤。該app的應(yīng)用能迅速激發(fā)護(hù)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)專注力，通過(guò)逐步地視覺(jué)刺激促使學(xué)生對(duì)支持護(hù)理原則以及基本操作的掌握更加牢固。此外，采用橡膠假人等教學(xué)道具進(jìn)行高保真模擬訓(xùn)練，有助于學(xué)生克服害怕出錯(cuò)、不敢操作的畏懼心理，通過(guò)反復(fù)地模擬操作、不斷思考與改進(jìn)，達(dá)到嫻熟的臨床技能水平。