許文苑,張志威
1.無(wú)錫中誠(chéng)司法鑒定所,江蘇 無(wú)錫 214000;2.南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所,江蘇 南京 210001
吳某,男,62 歲,某年3 月24 日在與他人糾紛中致頭部遭受撞擊。受傷當(dāng)日及次日其頭顱CT 未見(jiàn)明顯異常。3 月26 日,吳某因“突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐伴步態(tài)不穩(wěn)3 h”入院,查體見(jiàn)言語(yǔ)不清,雙側(cè)眼球向左側(cè)水平運(yùn)動(dòng)時(shí)眼震,右側(cè)鼻唇溝淺,口角向左側(cè)歪斜,伸舌右偏,咽反射遲鈍,右上肢肌力4+級(jí),右下肢肌力5-級(jí),左上肢肌力5-級(jí),左下肢肌力4 級(jí),臨床診斷為“腦梗死、高血壓病、心房顫動(dòng)”。當(dāng)日MRI 示雙側(cè)小腦半球、腦干區(qū)急性腦梗死,予對(duì)癥治療。3 月28 日,吳某突發(fā)呼吸減弱、意識(shí)不清、氧飽和度下降至40%,予氣管切開(kāi)等治療,5 月15 日出院。之后吳某因吞咽困難多次住院,期間鼻飼飲食,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果差,兩次X 線吞咽造影檢查均示吞咽口腔期、咽期、食管期存在明顯異常。因涉及案件處理,當(dāng)?shù)胤ㄔ何斜捐b定所對(duì)吳某目前后果及其與頭部外傷之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
傷后6 個(gè)月對(duì)吳某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。體格檢查:神志清,可簡(jiǎn)單對(duì)答,可緩慢挪步行走,步態(tài)欠穩(wěn);頭面部外觀未見(jiàn)明顯畸形,頸前遺留氣管切開(kāi)瘢痕;四肢肌力5-級(jí),精細(xì)活動(dòng)欠協(xié)調(diào),指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)確,輪替試驗(yàn)緩慢。洼田飲水試驗(yàn)5 級(jí),飲水嗆咳,無(wú)法下咽。吞咽造影錄像檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)示:口腔期啟動(dòng)不能,咽期無(wú)法啟動(dòng)吞咽反射,食管期食管上括約肌失遲緩(圖1)。
圖1 VFSS 結(jié)果Fig.1 Results of VFSS
結(jié)合腦部病變部位、臨床經(jīng)過(guò),認(rèn)定吳某目前吞咽功能完全喪失;外傷當(dāng)日和次日的頭部CT 均未見(jiàn)明顯外傷性異常,不支持吳某存在腦損傷;傷后3 d MRI 示腦干急性腦梗死,提示其吞咽功能完全喪失與腦梗死有關(guān),與頭部外傷無(wú)直接因果關(guān)系。
吞咽過(guò)程的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制包括皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)、延髓的中樞模式發(fā)生器及周圍神經(jīng)3 個(gè)層面[1],腦干的延髓區(qū)為生命中樞。吞咽障礙可分為功能障礙性(如咽喉部感染、創(chuàng)傷、潰瘍等)、梗阻性(如吞咽解剖結(jié)構(gòu)異常、狹窄、腫瘤、異物等)、神經(jīng)肌肉性[2](如腦外傷[3]、周圍性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等)。吞咽障礙不同分期均有特征性臨床表現(xiàn),口腔期常表現(xiàn)為流涎,應(yīng)著重與唾液分泌增多引起的真性流涎相鑒別,后者可因三叉神經(jīng)機(jī)械性刺激(如牙齒萌出)、口腔頜面部疾?。ㄈ缑姘c)、藥物因素(如奧氮平等抗精神類藥物)等所致,通常不伴吞咽困難表現(xiàn)或主訴;咽期常表現(xiàn)為嗆咳;食管期常表現(xiàn)為鼻腔反流,應(yīng)著重與反流性食管炎相鑒別,后者常同時(shí)伴有燒心、胸痛、消化不良等癥狀。吞咽障礙為癥狀診斷而非疾病診斷,腦血管意外、癡呆、腦外傷、帕金森病等為常見(jiàn)原因,以腦卒中最常見(jiàn)。腦卒中引發(fā)的癥狀有口腔期不協(xié)調(diào)、咽期啟動(dòng)延遲、運(yùn)送緩慢、食管上括約肌松弛不能、易伴誤吸等特征。癡呆引發(fā)的癥狀有口腔殘留、吞咽反射延遲、誤吸率高伴認(rèn)知障礙等特征。帕金森病引發(fā)的癥狀以口腔期最常見(jiàn),常存在舌肌震顫,并伴有語(yǔ)言、認(rèn)知障礙。腦外傷引發(fā)的癥狀在咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段突出,尤其是口腔推送延遲、咽期吞咽延遲,且腦外傷后因認(rèn)知功能下降導(dǎo)致的注意力缺陷、沖動(dòng)進(jìn)食、激惹等會(huì)進(jìn)一步影響吞咽功能。吞咽障礙評(píng)估包括主觀評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、吞咽器官評(píng)估、飲水篩查及輔助檢查。VFSS 可對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)、全面地評(píng)估和分析[4],其結(jié)果與吞咽過(guò)程中的異常臨床表現(xiàn)呈顯著正相關(guān)[5],被業(yè)界公認(rèn)為吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。
本例中,首先審閱被鑒定人影像學(xué)資料提示其存在腦干區(qū)急性腦梗死,后期突發(fā)呼吸減弱、意識(shí)不清、氧飽和度下降,符合延髓壓迫癥狀,故導(dǎo)致其吞咽障礙的病理基礎(chǔ)明確且與病程發(fā)展相符。外傷后兩次CT 片未見(jiàn)明顯異常,MRI 片亦未見(jiàn)顱內(nèi)出血或腦挫傷,可排除吞咽障礙系顱腦損傷直接所致。其次仔細(xì)詢問(wèn)病史,被鑒定人自訴無(wú)法吞咽任何固態(tài)食物和液體流質(zhì),目前口飼飲食,并出具醫(yī)院證明記載其“目前不能完成自主吞咽動(dòng)作,通過(guò)間歇經(jīng)口管飼流質(zhì)食物方式進(jìn)食”,同時(shí)觀察被鑒定人營(yíng)養(yǎng)狀況,其外觀消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。再次進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn),被鑒定人面部表情痛苦,試驗(yàn)結(jié)果為5 級(jí)(差):飲水嗆咳,無(wú)法下咽。綜合其營(yíng)養(yǎng)狀況、面容表情,結(jié)合病歷資料及醫(yī)院證明,認(rèn)為上述檢查結(jié)果具有真實(shí)性及客觀性。最后進(jìn)行VFSS 作為客觀依據(jù)。
外傷引起吞咽功能障礙的案例相對(duì)較少,法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)不同程度的損傷與客觀檢查對(duì)應(yīng)性的認(rèn)知相對(duì)較匱乏,對(duì)于吞咽功能障礙程度界定及其與損傷基礎(chǔ)之間因果關(guān)系的判斷是鑒定的難點(diǎn)。筆者參考相關(guān)資料,結(jié)合實(shí)際操作,綜合考慮司法成本等因素,認(rèn)為可從如下幾方面入手:(1)審閱病歷、影像學(xué)資料等,明確是否存在導(dǎo)致吞咽功能障礙的病理基礎(chǔ),包括中樞性結(jié)構(gòu)異常和(或)周圍性結(jié)構(gòu)異常;(2)進(jìn)行一般性檢查,包括詢問(wèn)外傷史(病史)、癥狀、飲食情況,初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽器官功能;(3)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn),便于輔助判斷;(4)進(jìn)行VFSS 作為客觀依據(jù);(5)進(jìn)行吞咽功能障礙程度評(píng)分并結(jié)合上述情況對(duì)照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)綜合考量、評(píng)價(jià);(6)排除偽裝。
目前行業(yè)內(nèi)尚沒(méi)有明確的鑒別偽裝吞咽障礙的指導(dǎo)方法,故如何判斷相關(guān)檢查結(jié)果的真實(shí)性和客觀性是值得探討的問(wèn)題。筆者認(rèn)為,在排除其他常見(jiàn)的導(dǎo)致吞咽障礙的原因后,尋找到相應(yīng)的病理基礎(chǔ)并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估、檢查后,若相關(guān)資料反映情況一致性欠佳,或被鑒定人言行舉止過(guò)分夸張,則可以考慮存在偽裝吞咽障礙的可能。有學(xué)者[7]提出,急性腦干梗死的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和腦電圖檢查有助于吞咽困難和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。關(guān)于吞咽中樞神經(jīng)調(diào)控精確定位、吞咽造影檢查在吞咽生物力學(xué)中的應(yīng)用、呼吸與吞咽功能的整合等研究[8]也將給鑒定帶來(lái)新思路。