殷漢池，孫克盛

1.臨朐縣人民法院，山東 臨朐 262600；2.廣東太太法醫(yī)物證司法鑒定所，廣東 深圳 518057

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，59 歲，某年4 月12 日在工作中不慎被電鋸割傷右上肢，即感劇痛，流血不止，右小指及環(huán)指活動受限，入院后行“肌腱、血管、神經(jīng)探查術(shù)”?，F(xiàn)根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》對張某進(jìn)行殘疾等級評定。

1.2 病史摘要

某年4 月12 日，張某因“電鋸割傷右上肢3 h”入院。查體：右肘部紗布包扎，局部滲血，遠(yuǎn)端無明顯蒼白；未見骨折畸形，未及骨擦感；右腕關(guān)節(jié)活動可，右前臂尺側(cè)半感覺減退，右手小指感覺減退，活動受限。X 線檢查：右肘關(guān)節(jié)退行性變，右側(cè)尺骨近端周圍軟組織損傷。入院后行“肌腱、血管、神經(jīng)探查術(shù)”。手術(shù)記錄：沿原創(chuàng)口修剪皮緣，逐層清創(chuàng)，見前臂屈肌斷裂，尺神經(jīng)斷裂，斷端缺損，近側(cè)斷端及遠(yuǎn)側(cè)斷端部分神經(jīng)纖維束缺失，神經(jīng)變細(xì)；將斷裂尺神經(jīng)吻合，并將其前置固定在軟組織通道內(nèi)，逐層修復(fù)斷裂的前臂屈肌，縫合皮膚。

張某出院時一般情況良好，右腕關(guān)節(jié)活動可；右手小指活動受限，感覺減退。出院診斷：右上肢開放性損傷，右側(cè)尺神經(jīng)完全斷裂，右前臂屈肌群斷裂。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

于傷后1 年進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗。

體格檢查：右前臂屈側(cè)近端見一11.0 cm×0.5 cm由橈下至尺上斜行的手術(shù)瘢痕；右前臂肌肉輕度萎縮，右手小魚際肌、骨間肌明顯萎縮，呈爪形手（圖1）。雙前臂周徑（尺骨鷹嘴下10.0 cm 處）：右側(cè)25.0 cm，左側(cè)26.8 cm。右側(cè)尺側(cè)腕屈肌肌力5 級，右手第4、5 指深屈肌肌力1 級，右手拇內(nèi)收肌肌力3 級，右手骨間肌及第3、4 蚓狀肌肌力1 級，右手小指展肌肌力0 級。右手背尺側(cè)半、小魚際肌區(qū)、環(huán)指尺側(cè)半、小指背面皮膚感覺明顯減退，小指掌面皮膚感覺喪失。

圖1 右手及右前臂瘢痕（箭頭示瘢痕）Fig.1 Right hand and the scar on the right arm（arrow indicates the scar）

傷后3 個月余（同年7 月25 日）神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）檢查結(jié)果：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）檢測顯示右小指展肌未引出復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），右手第4、5 指深屈肌記錄的CMAP 波幅明顯下降；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）檢測顯示右小指的尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）未引出波形。

傷后3 個月余（同年7 月25 日）肌電圖（electromyogram，EMG）檢查結(jié)果：右側(cè)尺神經(jīng)支配的小指展肌和第4、5 指深屈肌靜息狀態(tài)下見大量自發(fā)電活動（正銳波、纖顫電位），尺側(cè)腕屈肌未見自發(fā)電活動；右小指展肌主動收縮時無募集；右手第4、5 指深屈肌主動輕收縮時運動單位電位（motor unit potential，MUP）時限增寬，多相波增多，主動大力收縮時募集減少，呈單純相；右側(cè)尺側(cè)腕屈肌主動輕收縮MUP 正常，主動大力收縮募集正常。

傷后1 年（次年4 月12 日）NCV 檢查結(jié)果：MNCV檢測顯示右小指展肌仍未引出CMAP，右手第4、5 指深屈肌記錄的CMAP 波幅下降；SNCV 檢測顯示右小指未引出肯定的SNAP 波形。

傷后1 年EMG 檢查結(jié)果：右小指展肌和右手第4、5 指深屈肌靜息狀態(tài)下見自發(fā)電活動（正銳波、纖顫電位）；右小指展肌主動收縮時無募集；右手第4、5 指深屈肌主動輕收縮時MUP 時限增寬，多相波增多，主動大力收縮時募集減少，呈單純相；右側(cè)尺側(cè)腕屈肌主動輕收縮MUP 正常，主動大力收縮募集正常。

1.4 鑒定意見

外傷致張某右側(cè)尺神經(jīng)重度損傷，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.9.1 5）條評定為九級殘疾。

2 討論

2.1 尺神經(jīng)的分支及其損傷后的臨床表現(xiàn)

尺神經(jīng)在上臂段不發(fā)出任何分支，在前臂上部發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌尺側(cè)半（即第4、5指深屈肌），尺神經(jīng)走行至前臂中、下1/3 交界處發(fā)出手背支并繼續(xù)向下走行，尺神經(jīng)穿過屈肌支持帶淺面后分為淺支和深支。尺神經(jīng)手背支主要分布于手背尺側(cè)半和小指、環(huán)指尺側(cè)半背面皮膚，尺神經(jīng)淺支分布于小魚際肌表面皮膚、小指掌面皮膚和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚。尺神經(jīng)深支發(fā)出肌支分別支配小魚際肌、拇收肌、小指展肌、小指屈肌、骨間肌及第3、4 蚓狀肌等[1]。

尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷，腕部損傷主要表現(xiàn)為拇收肌、骨間肌、第3、4 蚓狀肌麻痹，呈環(huán)、小指爪形手畸形外觀，手指內(nèi)收、外展障礙，拇示指捏夾試驗陽性，以及手掌尺側(cè)半、環(huán)指尺側(cè)半、小指掌面皮膚感覺障礙，特別是小指感覺消失。肘部損傷除以上損傷外另有屈腕力量減弱、環(huán)指和小指末節(jié)屈曲無力[2]。

2.2 尺神經(jīng)損傷的電生理特征

尺神經(jīng)肘部損傷的電生理特征為：（1）肘以下尺神經(jīng)支配肌可見異常針極肌電圖特征，完全損傷時無MUP。（2）不完全損傷時，肘部以下各段MNCV、SNCV減慢，相應(yīng)CMAP、SNAP波幅下降；完全損傷時CMAP、SNAP 消失[3]。根據(jù)《周圍神經(jīng)損傷鑒定實施規(guī)范》（SF/Z JD0103005—2014）規(guī)定，神經(jīng)電生理檢查時發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位（包括正銳波、纖顫電位等），且在一塊肌肉上2～3 個部位出現(xiàn)自發(fā)電位是神經(jīng)源性損害的可靠表現(xiàn)[3]。

2.3 關(guān)于殘疾等級評定

依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《人體損傷致殘程度分級》對肢體周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行鑒定時，鑒定人須充分遵循“三定”（定性、定位、定量）原則[4]，這是肢體周圍神經(jīng)損傷案件得到科學(xué)、客觀鑒定的重要條件。本例根據(jù)損傷經(jīng)過、手術(shù)記錄、EMG 檢查、體格檢查，認(rèn)定張某屬右側(cè)尺神經(jīng)重度損傷，所支配肌肉呈神經(jīng)源性損害，肌力3 級以下，損傷位于前臂近端（肘下）。在符合“三定”原則的前提下，有以下兩種評定方法。

第一種，按“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力下降”評殘?！度梭w損傷致殘程度分級》中涉及“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力下降”的條款有第5.9.1 7）條和第5.10.1 6）條。本例根據(jù)體格檢查和EMG 檢查，證實判斷尺神經(jīng)肘部以上損傷的分水嶺肌肉[4]——尺側(cè)腕屈肌功能正常，因此判定本例尺神經(jīng)損傷的部位在肘部以下，不能滿足5.9.1 7）條中的損傷部位需在肘關(guān)節(jié)以上，故只能按照5.10.1 6）條“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力4 級以下”評定為十級殘疾。

第二種，按“一手部分肌癱，肌力下降”評殘。因為本例只有尺神經(jīng)損傷，只能認(rèn)定部分肌癱。涉及一手部分肌癱的條款只有5.9.1 5）條，且本例滿足“一手部分肌癱（肌力3 級以下）”。故根據(jù)該條款，評定為九級殘疾。

本例最終評定九級殘疾，理由如下：（1）在存在條款競合的情況下，殘疾等級評定宜遵循就高不就低原則[5]，這既是國內(nèi)專家共識，也符合《人體損傷致殘程度分級》附錄A.9 a）“組織器官部分缺損或者畸形，有輕度功能障礙，并造成較明顯影響”的劃分依據(jù)，因為該傷者的右手功能障礙對將來工作、生活造成的不利影響是顯而易見的；（2）部分省份出臺的“鑒定指引”關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷適用“單肢癱”條款、“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留部分肌群肌力下降”條款、“手、足肌癱”條款的情形作出了較為詳盡的解釋，其中規(guī)定尺神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手功能障礙時，應(yīng)用“一手部分肌癱”條款。筆者認(rèn)為地方出臺的“鑒定指引”雖然具有較強的可操作性，但有一定的局限性。就本例而言，筆者主張把“一手部分肌癱”理解為“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留部分肌群肌力下降”的一個特別條款而定殘，因為特別條款優(yōu)于普通條款。

支配手部肌肉運動的肌肉主要是橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，鑒定實踐中應(yīng)熟悉并掌握一手部分肌癱、一手大部分肌癱、一手全肌癱對應(yīng)的神經(jīng)損傷數(shù)量和部位，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)諸神經(jīng)損傷的性質(zhì)、程度以及手部運動功能喪失情況準(zhǔn)確認(rèn)定殘疾，即殘疾等級的最終認(rèn)定是神經(jīng)損傷數(shù)量、部位、性質(zhì)、程度以及手部肌肉運動功能喪失情況綜合考量的結(jié)果。同時，由于EMG 對神經(jīng)損傷的定位（包括解剖定位與功能定位）、定性、定量均具有重要價值，因此鑒定人在肢體周圍神經(jīng)損傷鑒定過程中要特別重視發(fā)揮EMG的作用。例如，本例病歷記錄稱電鋸割傷在右上肢，手術(shù)記錄中為沿原創(chuàng)口進(jìn)行操作，但沒有記載準(zhǔn)確的解剖位置，經(jīng)法醫(yī)檢驗及EMG 檢查，可以認(rèn)定尺神經(jīng)損傷的解剖定位在肘關(guān)節(jié)以下，功能定位在尺側(cè)腕屈肌肌支以下、指深屈肌肌支以上，最終依據(jù)尺神經(jīng)各支配肌的肌力檢查結(jié)果得出準(zhǔn)確鑒定意見。

在人身傷害案件鑒定實踐中，很多傷者在進(jìn)行殘疾等級評定時可能只接受過一次臨床神經(jīng)肌電圖檢查。國內(nèi)有專家指出[4]，有條件時應(yīng)在神經(jīng)損傷后不同的重要時間節(jié)點至少進(jìn)行兩次（其中一次為鑒定時）檢測，并根據(jù)EMG 和臨床表現(xiàn)的動態(tài)變化，全面評估周圍神經(jīng)損傷，從而確保鑒定意見更加客觀、準(zhǔn)確。