陳建一，黃芳，劉子豪，石青，周亦武

華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，36 歲，某年4 月23 日入監(jiān)體檢，結果顯示血壓15.9/9.5 kPa（119/71 mmHg），血、尿各生化指標基本正常，除彩色超聲檢查提示肝內多發(fā)占位性病變外，其余器官均未見明顯異常。該男入監(jiān)后長期臥床，拒絕下床活動。同年8月3日、9月7日分別送院治療，后于9 月10 日經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。

1.2 病史摘要

1.2.1 首次住院病史摘要

同年8月3日，患者因“雙下肢乏力、血尿1個月，嘔吐10 d”入院。查體：血壓11.7/6.7 kPa（88/50 mmHg）；神志清，急性面容，腹軟，劍突下壓痛，雙下肢肌力1 級，輕度水腫。實驗室檢查示：心肌梗死三項（肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白）檢查未見異常；肌酸激酶698 U/L（參考值0～175 U/L），肌紅蛋白呈弱陽性。8 月4 日生化檢驗結果：肌酸激酶434 U/L。腎內科初步診斷：水腫待查；腎功能不全，梗阻性？予以補鉀利尿治療，并進行營養(yǎng)支持。

1.2.2 再次住院病史摘要

同年9 月7 日，患者因“納差、全身乏力2 個月”入住消化內科。查體：體溫36.8 ℃，血壓13.3/6.7 kPa（100/50 mmHg）；神志尚清，全腹壓痛、反跳痛，背部、臀部、四肢可見多處壓瘡。實驗室檢查示：肌酸激酶2 414 U/L，心肌梗死三項呈陰性。9 月8日15：00 患者病情惡化轉入ICU，生化檢驗結果：肌酸激酶5 110 U/L，肌紅蛋白706.9 ng/mL（參考值0～70 ng/mL）。9月9日，肌酸激酶5 960 U/L，肌紅蛋白684.0 ng/mL。9月10日，肌紅蛋白583.9 ng/mL。

1.3 尸體檢驗

尸表檢查：背部右側肩胛下部、骶尾部、右股骨大轉子處見壓瘡，左膝關節(jié)、右踝、右足跟外側、左踝外側、左足趾關節(jié)見多處片狀潰瘍，部分潰瘍表面附膿痂。

尸體解剖：雙腎輕度增大，質量335 g，表面及切面水腫，皮質厚0.5 cm，髓質淤血（圖1），其他器官未見異常。

圖1 腎組織水腫，髓質淤血Fig.1 Renal tissue edema and medullary congestion

組織病理學檢驗：腎近曲小管及遠曲小管上皮細胞廣泛性壞死，胞質嗜酸性增強，核固縮，部分上皮細胞增生，細胞扁平，核呈梭形（病變以近曲小管為重）；腎小管管腔內見大量嗜酸性顆粒、蛋白管型及細胞管型（圖2A）。部分腎小球毛細血管內見均質、紅染、半透明物質栓塞管腔，纖維素染色（采用馬休黃-酸性品紅-苯胺藍染色液，即改良MSB法）呈陽性。應用抗肌紅蛋白抗體，使用SABC 法對腎組織進行免疫組織化學染色，在腎皮質、髓質腎小管內見大量肌紅蛋白陽性反應的顆粒及管型成分（圖2B）。部分肺泡壁毛細血管及間質細小血管內見均質、紅染、半透明物質栓塞管腔，纖維素染色（改良MSB 法）呈陽性。大量骨骼肌肌纖維萎縮，肌纖維間距增寬，肌細胞大小不等，形狀呈梭形、橢圓形，胞質染色加深，部分肌纖維壞死（圖2C）。

圖2 腎組織和骨骼肌的組織病理學改變Fig.2 Histopathological changes of the renal tissue and skeletal muscle

毒（藥）物檢驗：胃內容物、血液、肝、尿液中均未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學診斷：橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭，墜積性肺炎、肺水腫，體表多發(fā)性壓瘡感染。

1.4 鑒定意見

該男符合橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2 討論

橫紋肌溶解綜合征是一組由物理、化學、生物因素導致橫紋肌細胞損壞、崩解，橫紋肌細胞內溶解出的肌紅蛋白、肌酸激酶等酶類及各種電解質成分釋放入血所表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。橫紋肌溶解綜合征的病因多種多樣，不同發(fā)病機制導致的臨床表現(xiàn)不一，嚴重時可導致急性腎損傷[1]。

各種能引起肌細胞損害的因素都可導致橫紋肌溶解綜合征，常見的致病因素包括創(chuàng)傷、肌肉過度運動或制動、缺血缺氧、急性心肌損害、感染、藥物及中毒、肌病和高熱[2]。在法醫(yī)學鑒定中，常見的誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的因素包括擠壓綜合征、嚴重機械性損傷、過度運動、食用小龍蝦等。肌酸激酶是反映肌細胞損傷最可靠、最敏感的指標，一般在肌肉損傷后12 h內開始升高，1～3 d 達峰值，3～5 d 開始呈下降趨勢[3]。急性腎損傷是橫紋肌溶解綜合征最嚴重的并發(fā)癥，臨床上普遍將肌酸激酶的血漿含量超過正常上限值的5 倍（＞1 000 U/L）作為可能發(fā)生急性腎損傷的預測指標。如果肌酸激酶的血漿濃度超過5 000 U/L，極有可能發(fā)生急性腎損傷[4]。HU 等[5]回顧性分析了52 例因橫紋肌溶解綜合征直接或間接導致死亡的案例，具有臨床生化數(shù)據(jù)的31 例中，有27 例肌酸激酶水平非常高（超過正常值的10 倍），其中23 例肌酸激酶含量超過5 000 U/L。

本例死者生前入監(jiān)體檢時血、尿各生化指標基本正常，除彩色超聲檢查提示肝內多發(fā)占位性病變外，其余器官均未見明顯異常。同年8 月3 日入院生化檢查結果顯示肌酸激酶698 U/L，說明此時已經(jīng)存在肌細胞損傷，但尚不嚴重。9 月7 日再次入院時生化檢查結果顯示肌酸激酶＞5 000 U/L，說明死者生前存在嚴重的肌細胞損傷和急性腎損傷，且對死者腎組織進行免疫組織化學染色，檢出大量蛋白顆粒及管型成分。根據(jù)死者生前的入監(jiān)體檢報告，其入獄體時身高168 cm，體質量69 kg，四肢肌力正常，說明其發(fā)育正常，可排除先天性營養(yǎng)不良性肌病的可能。死者生前臨床資料顯示其已存在全身乏力、雙下肢水腫、血尿等橫紋肌溶解綜合征的典型臨床表現(xiàn)，且臨床生化檢查及影像學資料未顯示其患有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重的代謝性疾病及心臟疾病。根據(jù)尸體檢驗，死者體表雖然有散在皮膚擦挫傷，但分布于體表突出部位，程度輕微，不伴明顯肌組織損傷，不足以致死。組織病理學檢查未見其肌纖維內糖原堆積或脂質變性，可排除糖原貯積癥等遺傳性疾病。毒（藥）物檢驗未檢出常見毒（藥）物成分。綜合分析認為，死者是由于長期臥床導致橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

在法醫(yī)學實踐中，橫紋肌溶解綜合征導致嚴重腎衰竭而死亡的案例較為罕見，尤其是長期臥床或肌肉制動導致的橫紋肌溶解綜合征。對于腎病理損害明顯的案件，應考慮可能為橫紋肌溶解綜合征導致的急性腎損傷，并注意如下事項：（1）排除疾病和中毒，尤其是外傷導致擠壓綜合征致死的可能；（2）病理學檢查發(fā)現(xiàn)腎存在明顯病變，但尸體檢驗未發(fā)現(xiàn)嚴重的肌組織損傷；（3）案情調查注意有無橫紋肌溶解綜合征病因的可能；（4）懷疑橫紋肌溶解綜合征的案件可以用抗肌紅蛋白抗體對腎組織進行免疫組織化學染色，檢查能否在腎皮質、髓質腎小管內見大量肌紅蛋白陽性反應的顆粒及管型成分，這是判斷橫紋肌溶解綜合征的關鍵依據(jù)；（5）排除其他疾病，如出血熱等。