李備栩，王欣，邢卓，葉靖，馬開軍，3，4

1.上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院，上海 201701；2.上海楓林司法鑒定中心，上海 200231；3.上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083；4.上海市公安局物證鑒定中心，上海 200083

1 案 例

1.1 簡要案情

2018 年1 月15 日，成某（男，40 歲）因“交通事故致頭面部外傷1 h”就診。查體：左側(cè)額顳部、面部挫裂創(chuàng)，長約4 cm，有滲血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏。眼眶CT 示：左側(cè)額竇壁及眼眶前上緣凹陷性骨折，左側(cè)額頂部軟組織腫脹。予對癥治療。

2018 年2 月6 日，成某因“左側(cè)顏面部外傷后眼球凹陷22 d”入院，門診診斷“左側(cè)眶骨、額竇壁骨折”，擬行手術(shù)治療。查體：右眼視力1.2，左眼視力0.6。左側(cè)眼瞼腫脹，眉部見瘢痕，眼球凹陷3 mm，瞼裂高度為右眼10 mm、左眼4 mm，提上瞼肌肌力為右眼14 mm、左眼5 mm，左眼上轉(zhuǎn)受限有復(fù)視。眼球突出度為右眼13 mm、左眼10 mm；眼壓為右眼2.1 kPa（16 mmHg）、左眼1.6 kPa（12 mmHg）。張口度約兩橫指，左下淚點沖洗通暢。于2 月8 日行“左眼眶壁骨折整復(fù)術(shù)+眼眶壁骨折鈦釘鈦板內(nèi)固定術(shù)+眶骨缺損修補(bǔ)術(shù)+眼眶底探查修復(fù)術(shù)”等治療，手術(shù)記錄中未見打開顱腔等記載。2 月13 日出院。出院診斷：左眼眶復(fù)合性骨折，左側(cè)顱骨多發(fā)性骨折。出院時，對光反射可，眼球運(yùn)動可。

2018 年12 月27 日，某司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見：被鑒定人成某因交通事故致左眼眶復(fù)合性骨折，左側(cè)顱骨多發(fā)性骨折，手術(shù)治療后，已構(gòu)成人體損傷十級殘疾（參照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1 8）條“開顱術(shù)后”）。后因案件另一方當(dāng)事方對成某是否行開顱術(shù)存在爭議，對鑒定意見提出異議，法院委托重新鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2019 年6 月19 日，體格檢查見被鑒定人成某額部左側(cè)手術(shù)瘢痕長9.0 cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，眼球活動可。閱術(shù)前影像學(xué)資料示：左側(cè)眶部及額前部軟組織腫脹，額骨左側(cè)凹陷性粉碎性骨折（以額竇前壁為著，額竇后壁連續(xù)性可）、額竇變形，左眼眶頂壁骨折，未見額竇后壁骨折、顱內(nèi)積氣等開放性損傷征象（圖1）。閱術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料示：左側(cè)面顱骨鈦板修復(fù)術(shù)后改變，未見鈦板釘腳突破額竇后壁及額骨板障。

圖1 2018 年2 月5 日術(shù)前顱骨CT 圖像Fig.1 CT images of the skull before surgery on February 5，2018

1.3 鑒定意見

被鑒定人成某頭面部等處交通傷，致左側(cè)面顱骨凹陷性骨折伴軟組織挫裂傷等，尚未達(dá)到人體損傷致殘疾程度。

2 討論

《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1 8）條“開顱術(shù)后”是單獨羅列的人體損傷十級殘疾條款，鑒定實踐中根據(jù)病史資料、手術(shù)記錄、影像學(xué)資料以及頭部手術(shù)瘢痕一般不難判斷。偶有涉及開顱術(shù)后殘疾等級評定的案例報道[1]也是開顱術(shù)后頭部再次外傷的特殊案情，并非針對開顱術(shù)本身。本例傷者的損傷部位在額竇，恰好位于顱腔與非顱腔的臨界解剖部位，因此產(chǎn)生了損傷是否導(dǎo)致顱腔開放以及傷者接受的手術(shù)治療是否屬于開顱術(shù)這樣的爭議，實踐中較為少見。

2.1 關(guān)于開顱術(shù)

顱腔由頭部皮膚、肌肉和8 塊腦顱骨（額骨1 塊、頂骨2 塊、蝶骨1 塊、枕骨1 塊、篩骨1 塊、顳骨2 塊）借縫隙或軟骨緊密相連構(gòu)成的腔隙，頂部略呈半球形，底部高低不平，呈相對封閉狀態(tài)，與外界環(huán)境不直接相通，以容納和保護(hù)腦、感覺器官以及消化、呼吸器官的起始部。開顱術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)，是相對寬泛的統(tǒng)稱，《國際疾病分類：手術(shù)與操作》（ICD-9-CM-3）沒有對“開顱術(shù)”進(jìn)行精確定義[2]?！丁慈梭w損傷致殘程度分級〉適用指南》[3]中開顱術(shù)的定義指通過機(jī)械設(shè)備打開患者顱骨，從而進(jìn)行一些非常規(guī)治療，手術(shù)造成封閉的顱腔打開，直接與外界相通。顱腦損傷需行開顱術(shù)常用的方式有開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。

閉合性顱腦損傷的顱內(nèi)血腫，重度腦挫傷伴腦水腫，開放性顱腦損傷具有手術(shù)適應(yīng)證的，均可能需及時行開顱術(shù)，因此開顱術(shù)可以間接反映損傷的嚴(yán)重性和手術(shù)的緊迫性。此外，開顱術(shù)具有存在嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險，包括顱內(nèi)感染[4]、癲癇[5]等。顱腦損傷的緊迫和嚴(yán)重程度以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險構(gòu)成了“開顱術(shù)后”十級殘疾的基礎(chǔ)。進(jìn)而，開放顱腔使之與外界環(huán)境直接相通的手術(shù)方式、開放性顱腦損傷行手術(shù)治療都是可以構(gòu)成人體損傷十級殘疾的事實。

除了明顯的常規(guī)開顱術(shù)之外，在手術(shù)分級管理制度下，顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)一般被列入神經(jīng)外科二類手術(shù)，與硬腦膜外血腫鉆孔或開顱術(shù)、腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)、腦膿腫穿刺引流術(shù)、去顱骨骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、側(cè)腦室分流術(shù)同級。顱骨凹陷性骨折或者粉碎性骨折可以造成嚴(yán)重后果，在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 c）條重傷二級條款“顱骨凹陷性或者粉碎性骨折，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征，須手術(shù)治療”中就有體現(xiàn)。進(jìn)行顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)時，需探查顱骨骨折處內(nèi)側(cè)的硬腦膜是否撕裂，此時必然造成顱腔開放暴露于外界空氣之中，如上文所討論的，可視為“開顱術(shù)”的一種延伸。

開放性顱腦損傷由于顱腔已經(jīng)開放，行手術(shù)治療的，也可視為“開顱術(shù)”的一種延伸。

以上開顱術(shù)的延伸形式需在司法鑒定時提供手術(shù)記錄以明確手術(shù)路徑及手術(shù)過程。

2.2 殘疾等級評定依據(jù)

額竇前壁較厚，為額骨外板；額竇底壁菲薄，為眶上壁的前部；額竇后壁同樣十分菲薄，以腦膜與顱內(nèi)大腦額回相隔。本例被鑒定人成某額骨凹陷性骨折存在，但根據(jù)影像學(xué)資料顯示，骨折僅發(fā)生在額竇前壁、額竇底壁，而額竇后壁連續(xù)性可、無明顯骨折斷裂表現(xiàn)，且顱內(nèi)無積氣征象。因此，直接征象上無額竇后壁骨質(zhì)斷裂，間接征象上無額竇后壁內(nèi)側(cè)的顱腔內(nèi)積氣，表明被鑒定人成某額竇后壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，即使額竇開放與外界相通，也保障了顱腔的封閉，不存在開放性顱腦損傷情形，可以排除“開放性顱腦損傷行手術(shù)治療”這一開顱術(shù)的延伸情況。

根據(jù)影像學(xué)資料和病史記載，被鑒定人成某不存在腦受壓癥狀，手術(shù)記錄未見打開顱腔、檢查硬腦膜的特殊記載，可以排除“顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)”這一開顱術(shù)的延伸情況。

被鑒定人成某手術(shù)記錄未見打開顱腔，術(shù)后影像學(xué)資料顯示手術(shù)植入的鈦板釘腳僅扎入額竇前壁和額竇上方較厚的額骨板障，未貫穿額竇后壁及額骨板障，顱腔的完整性沒有遭到破壞。因此，可以排除被鑒定人所行手術(shù)是使顱腔開放的手術(shù)。

被鑒定人成某的損傷及手術(shù)，既沒有開放顱腔，也不符合開顱術(shù)后的延伸，故不應(yīng)援引“開顱術(shù)后”條款評定殘疾等級。

2.3 結(jié)語

本例是一例比較特殊的排除開顱術(shù)后的本意及延伸的殘疾等級評定案例。如果被鑒定人的額竇后壁同時也存在骨折移位，則應(yīng)去除后壁骨折片探查腦膜是否撕裂，或切除額竇后壁使顱腔與額竇相融合[6]，此時符合開顱術(shù)后的延伸，可參照“開顱術(shù)后”評定十級殘疾。對開顱術(shù)后的評殘應(yīng)該考慮條款的實際含義，嚴(yán)格掌握損傷或手術(shù)是否導(dǎo)致顱腔開放暴露于外界空氣而進(jìn)行準(zhǔn)確評定。