葉偉權(quán)，何佳，吳趙斌，蔡留新

1.暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510630；2.佛岡縣公安局，廣東 佛岡 511600

胸部損傷占身體各部位總損傷的10%～15%，在交通事故損傷中可達(dá)44.5%，胸部損傷致死人數(shù)占身體各部位總損傷致死人數(shù)的1/4[1]。作為體循環(huán)主干的主動脈，其損傷具有一定的隱蔽性，卻較肢體損傷更致命，可造成破裂、大出血而迅速死亡，而幸存者可逐漸發(fā)展為假性動脈瘤或動脈夾層，一旦發(fā)生破裂亦可迅速死亡。在臨床上診治此類傷者時容易漏診而發(fā)生主動脈破裂死亡，法醫(yī)在對交通事故死亡案例進(jìn)行鑒定時需要判斷損傷與主動脈病變之間的傷病關(guān)系。

因此，本研究收集交通事故造成胸部主動脈損傷的案例，分析交通事故死亡案例中胸部主動脈損傷的特點，以期為法醫(yī)工作提供數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1 材料

收集暨南大學(xué)司法鑒定中心2017年1月—2021年4 月交警部門委托行尸體檢驗的案例共263 例，整理并篩選出存在胸部主動脈損傷的死亡案例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確定為交通事故案例，且進(jìn)行了全面系統(tǒng)的尸體檢驗；（2）存在胸部主動脈損傷。符合條件的案例共27 例。

1.2 方法

對27 例被鑒定人的一般情況（性別、年齡），交通事故雙方的交通方式，胸腹部及主動脈損傷，胸部主動脈損傷后果等情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計，所有統(tǒng)計使用Microsoft Office Excel 軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

交警部門委托行尸體檢驗且存在胸部主動脈損傷的27 例中，男性20 例，女性7 例；年齡為16～78 歲，以每10 歲進(jìn)行分段，31～70 歲有20 例（占74.1%），其中51～60 歲有7 例。

2.2 交通事故雙方的交通方式

交通方式中（表1），被鑒定人駕駛摩托車12 例（其中單方事故2 例），駕駛電動車6 例（其中單方事故1 例），步行4 例，騎行自行車3 例，駕駛小型客車2 例（其中單方事故1 例）。對方當(dāng)事人的交通方式中，駕駛貨車的有19 例。

表1 27 例交通事故雙方的交通方式Tab.1 Transportation of both parties in 27 traffic accidents （例）

2.3 胸腹部損傷情況

27 例中被鑒定人均伴有肺損傷，肋骨骨折22 例，心臟損傷21 例，心包破裂18 例，胸骨骨折13 例，伴隨腹腔器官損傷17 例。

2.4 主動脈損傷情況

主動脈損傷發(fā)生在升主動脈21 例，主動脈弓6 例（峽部4 例），胸主動脈3 例。其中升主動脈發(fā)生2 處損傷的有4 例，主動脈弓發(fā)生2 處損傷的有1 例，升主動脈合并主動脈弓損傷1 例，升主動脈合并胸主動脈損傷2 例。27 例主動脈損傷處內(nèi)膜裂口均為橫行裂口。

升主動脈內(nèi)膜損傷位于距離主動脈瓣0～＜1.6 cm范圍內(nèi)的共16 例，損傷共19 處，距離主動脈瓣≥2.6 cm的主動脈內(nèi)膜鮮有損傷（表2）。以主動脈瓣膜為參考位置，升主動脈內(nèi)膜損傷累及前半月瓣、右后半月瓣及左后半月瓣上方部位依次為24、21、18 處。

表2 升主動脈損傷部位Tab.2 Injury site of the ascending aorta （處）

2.5 胸部主動脈損傷后果

27 例中發(fā)生主動脈破裂17 例（占63.0%），其中16 例于事故后24 h 內(nèi)死亡、1 例于事故后24 h 后死亡；僅發(fā)生主動脈內(nèi)膜、中膜裂傷的10 例（占37.0%），均因其他損傷于事故后24 h 內(nèi)死亡。主動脈明顯粥樣硬化的有7 例，年齡分布于59～78 歲，男性5 例，女性2 例。主動脈明顯粥樣硬化并發(fā)生破裂的共3 例，其中2 例因胸部損傷嚴(yán)重被認(rèn)定為交通事故與死亡之間存在直接因果關(guān)系，1 例因損傷較輕而被認(rèn)定為交通事故與疾病共同作用導(dǎo)致死亡。

3 討論

3.1 基本情況

本研究27 例交通事故死亡存在胸部主動脈損傷的案例中，男性多于女性，31～70 歲年齡段占74.1%。從被鑒定人的交通方式來看，以駕駛摩托車較為多見，其次為駕駛電動車，這與摩托車、電動車的高速、開放、缺少保護(hù)設(shè)施、穩(wěn)定性差、容易發(fā)生交通事故損傷等特點有關(guān)。

3.2 胸部器官損傷

胸壁從外至內(nèi)由皮膚、肌肉、骨骼（肋骨、胸骨以及脊柱）等構(gòu)成，胸腔內(nèi)有肺和縱隔，縱隔內(nèi)有心包、心臟以及動、靜脈等重要器官。當(dāng)胸部遭受外力作用時，首先可以直接造成胸廓的壓縮變形，如外力較大可造成胸骨、肋骨骨折，胸廓發(fā)生嚴(yán)重變形、塌陷，內(nèi)部器官被擠壓、牽拉而損傷，或者骨折斷端刺破內(nèi)部器官；其次，外力作用時胸部器官發(fā)生振蕩、沖擊等損傷。LAU 等[2]發(fā)現(xiàn)，胸部壓縮和變形速率對胸部軟組織損傷有不同程度的影響。在此基礎(chǔ)上，王方[3]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)碰撞速度為20 km/h 和30 km/h 時，行人與微型車發(fā)生碰撞的胸部損傷風(fēng)險比較小，且每種車型之間的區(qū)別不大，而當(dāng)碰撞速度增加到40 km/h 以上時，損傷風(fēng)險隨碰撞速度的增加明顯升高。交通事故過程中車輛速度往往較快，容易造成多發(fā)性損傷，而胸部損傷在交通事故中可達(dá)44.5%[1]，此次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)胸部主動脈損傷多伴隨肋骨、胸骨骨折以及肺損傷，甚至造成心臟的損傷。

3.3 主動脈損傷

主動脈是體循環(huán)的主干，由左心室發(fā)出，起始段為升主動脈，于右側(cè)第2 胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動脈弓，于第4 胸椎椎體下緣處移行為胸主動脈[4]。胸部遭受外力作用時，心臟發(fā)生縱向或側(cè)向、斜向的變形位移，可導(dǎo)致主動脈弓峽部和主動脈根部或者胸主動脈橫隔膜的入口處發(fā)生撕裂。主動脈為彈性動脈，中膜層有40～70 層彈性膜，各層彈性纖維相連，彈性膜之間有環(huán)狀平滑肌和少量膠原纖維與彈性纖維[5]，正常的主動脈可以承受80.0～333.3 kPa（600～2 500 mmHg）的壓力，當(dāng)減速傷或擠壓傷時主動脈內(nèi)壓力會高達(dá)193.2 kPa[6-7]（1 449 mmHg）。如血流在通過膈肌主動脈裂孔時受阻，可促進(jìn)主動脈內(nèi)壓力升高，引發(fā)水錘效應(yīng)，逆向沖擊波會進(jìn)一步加強(qiáng)對主動脈壁的沖擊[8]。因此，交通事故過程中，主動脈內(nèi)壓力升高和其他器官（如心臟）牽拉的共同作用更容易出現(xiàn)主動脈損傷，甚至發(fā)生破裂。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，85%～95%的主動脈破裂發(fā)生在主動脈峽部，只有3%～10%的主動脈破裂發(fā)生在升主動脈。而本研究結(jié)果顯示主動脈損傷以升主動脈近心端最多見：升主動脈內(nèi)膜損傷位于距離主動脈瓣0～＜1.6 cm范圍的共16 例、損傷共19 處，距離主動脈瓣≥2.6 cm的主動脈內(nèi)膜鮮有損傷。筆者認(rèn)為，此現(xiàn)象可以用孟慶義[10]的“摘南瓜”理論分析，在舒緩的加速運(yùn)動或強(qiáng)烈的加速運(yùn)動時，主動脈根部作為與心臟連接的“蒂”，是力學(xué)上的薄弱環(huán)節(jié)，容易出現(xiàn)損傷。另外，主動脈內(nèi)壓力升高依然是升主動脈近心端內(nèi)膜破裂的重要因素，蔡志華[11]研究發(fā)現(xiàn)，不論正面碰撞還是側(cè)面碰撞，胸部各內(nèi)部器官中心臟的壓力最大，當(dāng)碰撞速度為5.6 m/s（20.16 km/h）時，正面峰值壓力為1.5 MPa，側(cè)面峰值壓力為0.66 MPa，過大的心臟壓力容易造成主動脈壓力增加而產(chǎn)生主動脈破裂。

以主動脈瓣膜為參考位置，升主動脈內(nèi)膜易發(fā)生破裂的位置依次為前半月瓣、右后半月瓣和左后半月瓣。筆者認(rèn)為，這與心臟的解剖學(xué)位置有關(guān)，人體所受到的碰撞沖擊往往不是來自正面[3]，側(cè)面碰撞沖擊容易造成心臟左、右移位；另外，心臟本身偏向左側(cè)，碰撞、擠壓后向左側(cè)胸腔后方位移的概率較高。因此，前半月瓣對應(yīng)的主動脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂的概率較高，右后半月瓣次之，左后半月瓣相對少見。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜破裂口均與主動脈軸垂直，這與主動脈的組織學(xué)特征有關(guān)，主動脈屬于彈性動脈，具有很強(qiáng)的橫向抗拉伸能力，而縱向抗拉伸能力較差，因此發(fā)生主動脈破裂多形成橫行裂口。

3.4 主動脈損傷后果

主動脈破裂在所有車輛交通事故致命傷害中占10%～25%[12-13]。本研究結(jié)果顯示，96.3%的案例死于事故后24 h 內(nèi)，但因主動脈破裂于事故后24 h 內(nèi)死亡的僅59.3%，與文獻(xiàn)記載的90%[14]相差甚遠(yuǎn)。這可能與交通事故當(dāng)事人當(dāng)場死亡，損傷較為明顯，家屬又不同意進(jìn)行解剖檢驗，無法明確有無主動脈損傷，故未納入統(tǒng)計有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，27 例中有63.0%造成主動脈破裂，另外37.0%僅造成主動脈內(nèi)膜、中膜裂傷。交通事故損傷呈多發(fā)性、復(fù)合性，多為外輕內(nèi)重，而主動脈損傷多為閉合性損傷，常因其他損傷、疼痛而被掩蓋，最終因主動脈破裂出血出現(xiàn)心臟壓塞或者急性大出血死亡。而幸存者在醫(yī)院檢查時，主動脈尚未發(fā)生破裂的，往往需要通過增強(qiáng)CT、MRI 等檢查才能發(fā)現(xiàn)，故常被忽視，但隨著時間的推移發(fā)展為動脈夾層或假性動脈瘤，最終因外膜和周圍組織無法承受主動脈內(nèi)壓力而發(fā)生破裂、出血，導(dǎo)致迅速死亡。故法醫(yī)在對交通事故死亡案例進(jìn)行鑒定時應(yīng)仔細(xì)查驗主動脈損傷情況，根據(jù)損傷情況及主動脈病變情況綜合判斷傷病關(guān)系。

3.5 主動脈損傷的傷病關(guān)系

交通事故致主動脈損傷者中不乏中老年人，且多伴有主動脈變性，本研究27 例中主動脈明顯粥樣硬化的就有7 例，年齡分布于59～78 歲，故判斷主動脈損傷與交通事故外力作用的因果關(guān)系成為法醫(yī)學(xué)鑒定的重點。筆者認(rèn)為：（1）對于主動脈有損傷但未破裂出血的死亡案例，在死因鑒定過程中判斷外力作用與主動脈損傷之間的因果關(guān)系不是那么重要；（2）對于主動脈損傷處全層破裂或發(fā)生假性動脈瘤破裂的死亡案例，說明其中膜層基本正常，不能形成夾層，基本可以認(rèn)定外力作用與主動脈損傷之間存在直接因果關(guān)系；（3）對于主動脈損傷與疾病共存的死亡案例，主動脈夾層為常見改變，主動脈夾層的形成必須具備主動脈中層變性和動脈內(nèi)高壓這兩個基本要素[1]，需要根據(jù)損傷以及動脈變性的情況和程度綜合判斷傷病關(guān)系。

對于發(fā)生主動脈夾層和主動脈破裂的死亡案例，符合下列條件的可判定損傷與主動脈夾層之間存在直接因果關(guān)系：（1）明確的胸部外傷史，損傷較為嚴(yán)重，多伴有胸部的骨折或腹腔其他損傷；（2）胸、腹部劇烈疼痛，一般止痛藥物治療難以緩解；（3）CT或MRI檢查見動脈壁撕裂破裂，血液進(jìn)入夾層，動脈腔受壓，破裂口數(shù)量少，受累動脈范圍局限。但CT 或MRI 檢查見動脈撕裂口數(shù)量多，受累動脈范圍廣泛，此類情況下?lián)p傷與主動脈夾層之間無因果關(guān)系[9]。