蘭敏

德保縣人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 廣西 百色 533700

急診科是救治危急重癥的主要場所，隨著臨床不斷提高急診科救治水平，危重癥患者救治期間需要監(jiān)測的項目也越來越多，其中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)已經(jīng)在麻醉監(jiān)護(hù)﹑危重癥患者監(jiān)護(hù)中獲得廣泛應(yīng)用[1]。PETCO2即呼氣末期呼出氣中二氧化碳濃度，因二氧化碳屬微量氣體，因此在呼出氣體中檢測二氧化碳可認(rèn)為是體內(nèi)產(chǎn)生的，較好反映了肺排出二氧化碳的生理過程[2-3]。文章就呼氣末二氧化碳分壓在急診急危重癥中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述報道如下:

1.PETC02的基本原理

機體組織細(xì)胞新陳代謝過程中產(chǎn)生二氧化碳，二氧化碳的新陳代謝率決定了機體在一定時間內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳總量，經(jīng)血液循環(huán)中二氧化碳進(jìn)入到肺部，因二氧化碳具有較強的彌散能力，極易由肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi)，交換氣體后，動脈內(nèi)與肺泡內(nèi)平衡的二氧化碳水平，呼出氣體應(yīng)為肺泡氣，因此正常情況下PETCO2與動脈血二氧化碳分壓﹑肺泡氣體中的二氧化碳分壓基本相等[4-5]。

2.PETC02的監(jiān)測方法

二氧化碳可吸收特定波長的紅外線，目前測定PETCO2的方法包括比色法﹑紅外線法﹑質(zhì)譜儀法；collier發(fā)明了快速紅外線呼出氣二氧化碳分析技術(shù)，具有方便測定﹑迅速反應(yīng)的特點[6]。PETCO2技術(shù)包括旁流式﹑主流式2種取樣方法，其中旁流式指檢測經(jīng)取樣管沖氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體，傳感器不直接與通氣回路，未增加額外的無效腔與管路額外的重量，如果患者未建立高級人工氣道，在鼻咽部置入改裝后的取樣管亦可獲得精確的測定結(jié)果，缺陷包括反應(yīng)速度緩慢，采樣管細(xì)長，存在扭曲風(fēng)險，分泌物易阻塞管道影響測量，在兒童麻醉監(jiān)護(hù)中需要注意補充因取樣兒丟失的氣體[7]。主流式指在患者的呼吸管道上連接傳感器，應(yīng)用優(yōu)勢包括可直接接觸氣流，方便快速識別，氣道內(nèi)水蒸氣與分泌物可較小的影響監(jiān)測效果，無丟失氣體，缺陷指傳感器較重，提高額外的無效腔量，不可在未建立高級人工氣道患者中應(yīng)用[8-9]。

3.PETC02在人工管路中的應(yīng)用

3.1 置入鼻胃管與判定

臨床置入鼻胃管是急診科常見的輔助操作技術(shù)，但操作重難點在于準(zhǔn)確置入管路與確定位置，有研究表明采用PETCO2監(jiān)測法在提高正確置管率﹑特異度好﹑降低異位率﹑漏判﹑誤判情況，提高患者安全性與臨床工作效率[10]。

3.2 急診內(nèi)科﹑外科疾病中應(yīng)用PETCO2

急診慢阻肺﹑肺栓塞﹑膿毒癥﹑敗血癥等多種危急重癥內(nèi)科疾病中均可應(yīng)用PETCO2，專家共識提出監(jiān)測PETCO2可篩查肺栓塞，通過比較PETCO2與PaCO2水平，如PaCO2上升﹑PETCO2降低﹑結(jié)合D-二聚體等指標(biāo)則可能提示肺栓塞，同時臨床建議采用PETC02監(jiān)測判斷小氣道梗阻，警惕慢阻肺﹑重癥哮喘等疾病，小氣道梗阻的特征性變化為PETCO2波形在III時相出現(xiàn)斜向上的鯊魚鰭樣[11]。臨床認(rèn)為測定PETCO2可評估創(chuàng)傷預(yù)后，對改善分診﹑排除嚴(yán)重?fù)p傷有重要價值[12]。

3.3 PETCO2在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

心臟驟?？捎绊懶呐K泵血與收縮能力，嚴(yán)重者可威脅生命安全，心臟驟停搶救過程中必須開展心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇的實施效果可對疾病預(yù)后產(chǎn)生直接影響，因此救治過程中十分有必要動態(tài)監(jiān)測心肺復(fù)蘇的效能[13]。PETCO2是唯一無創(chuàng)而迅速精準(zhǔn)評估措施，已被諸多研究證明該指標(biāo)可反映心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇有效性的重要指標(biāo)。近幾年研究表明PETCO2與心輸出量相關(guān)性較好，2010年美國心臟協(xié)會在心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中提出在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用PETCO2監(jiān)測，可提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量[14]。目前大量研究提出心肺復(fù)蘇搶救過程中監(jiān)測PETCO2與患者存活率﹑復(fù)蘇質(zhì)量﹑復(fù)蘇成功率有直接聯(lián)系，因此監(jiān)測PETCO2可作為評估心肺復(fù)蘇質(zhì)量與疾病預(yù)后的有效指標(biāo)，復(fù)蘇過程中持續(xù)監(jiān)測PETCO2指標(biāo)值變化可直接反映復(fù)蘇中胸外按壓效果，提前預(yù)測心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)效果，可幫助提高搶救成功率，簡而言之PETCO2水平越高則提示心肺復(fù)蘇治療效果越樂觀[15]。

3.4 氣管插管中的應(yīng)用

目前臨床監(jiān)測PETCO2中最肯定的效果即是判斷氣管插管的位置具體在氣管還是食道內(nèi)，氣管插管可保證通暢的呼吸道環(huán)境，用于搶救有用通氣，在搶救危重癥患者中一旦出現(xiàn)氣管插管失誤則可能直接導(dǎo)致患者死亡，因此成功插管﹑確定氣管導(dǎo)管的位置十分重要[16]。諸多意見表明PETCO2可提高氣管插管成功率，確保氣管導(dǎo)管位置正確。

3.5 機械通氣中應(yīng)用PETCO2

急診搶救危急重癥患者中必要的環(huán)節(jié)之一包括機械通氣，針對呼吸功能不全患者建立人工氣道提供呼吸支持，在機械通氣的不同時間段中PETCO2與PaCO2具有良好的相關(guān)性，機械通氣狀態(tài)下監(jiān)測PETCO2指標(biāo)值變化可反映PaCO2變化，連續(xù)監(jiān)測PETCO2可指導(dǎo)及時更換呼吸模式，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，指導(dǎo)脫機時機，早期發(fā)現(xiàn)呼吸機故障，具有參考意義。

3.6 指導(dǎo)脫機時期﹑調(diào)整呼吸機障礙

臨床認(rèn)為患者有自主呼吸的特征是凹陷在CO2波形呼氣平臺時出現(xiàn)，并且機體與呼吸機存在對抗表現(xiàn)，可考慮變化通氣模式，減少輔助呼吸頻率，如有必要可停機暫停治療，如果患者可在自主呼吸條件下維持PETCO2的正常水平，可考慮為患者脫機，臨床通過監(jiān)測PETCO2可早期發(fā)現(xiàn)呼吸機是否障礙，對正在接受機械通氣患者而言，一旦發(fā)生氣管梗阻﹑泄氣﹑導(dǎo)管彎曲等情況時會立刻出現(xiàn)PETCO2數(shù)值﹑形態(tài)變化與報警。PETCO2壓力波形高尖﹑平臺降低則提示氣管﹑導(dǎo)管部分阻塞；PETCO2數(shù)值立即降到0則提示氣管導(dǎo)管接頭脫落；PETCO2數(shù)值上升則提示呼氣瓣失靈。

3.7 指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)

急診針對機械通氣患者監(jiān)測PETCO2指標(biāo)值可早期發(fā)現(xiàn)通氣不良或過度，提示優(yōu)化通氣條件，有研究提出機械通氣治療3h后PETCO2指標(biāo)值如仍然>55mmHg，則提示吸呼比參數(shù)小﹑通氣時潮氣量??；故排除高熱﹑碳酸氫鈉導(dǎo)致CO2增加，臨床需要適當(dāng)增加分鐘通氣量﹑呼吸頻率，預(yù)防潴留CO2破壞內(nèi)環(huán)境平衡導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[17]。臨床監(jiān)測PETCO2有助于更換通氣方式，如調(diào)節(jié)不同呼吸參數(shù)至適合水平，選擇最優(yōu)呼氣末正壓通氣(PEEP)指標(biāo)值，關(guān)注PETCO2與PaCO2水平差值以調(diào)節(jié)PEEP值，臨床通常認(rèn)為PEEP值最佳時PETCO2值最小。

4.小結(jié)

PETC02是多種急診危急重癥疾病中可持續(xù)的無創(chuàng)檢測措施，PETCO2指標(biāo)值可反映機體代謝﹑呼吸﹑循環(huán)功能，優(yōu)勢包括快速反應(yīng)﹑簡單﹑無創(chuàng)﹑持續(xù)等，可迅速有效的幫助醫(yī)師評估異常情況，同時指導(dǎo)評價病情與預(yù)后，在急診危急重癥中監(jiān)測PETCO2可指導(dǎo)疾病救治﹑提高搶救成功率，改善疾病預(yù)后。此外監(jiān)測PETCO2可減少有創(chuàng)操作，提高就診體驗，降低醫(yī)療成本，拉近護(hù)患關(guān)系，提高社會效益，在急診危急重癥患者中的應(yīng)用前景廣闊。隨著臨床更加重視精準(zhǔn)醫(yī)療與醫(yī)療安全，PETCO2監(jiān)測技術(shù)也在臨床獲得廣泛應(yīng)用，但PETCO2監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性可能受到無插管自主呼吸狀態(tài)下患者取樣時的空氣影響，故此PETCO2監(jiān)測在無插管狀態(tài)下應(yīng)用具有較大爭議，加之認(rèn)知不足，目前臨床尚未將PETC02作為常規(guī)監(jiān)測項目，這一系列問題有待于繼續(xù)深入研究。