韋瑛

河池市鳳山縣人民醫(yī)院 廣西 河池 547699

病案是醫(yī)院病歷檔案的簡(jiǎn)稱，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生﹑發(fā)展等全過(guò)程的原始記錄。病案質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成直接影響[1]。隨著現(xiàn)代人們法律意識(shí)的不斷提升，病歷成為解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行法律監(jiān)督的重要文書(shū)。在現(xiàn)代醫(yī)院管理概念中，病案信息逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要部分之一，是教學(xué)﹑醫(yī)療﹑科研工作的重要資料來(lái)源[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，對(duì)科研立項(xiàng)﹑申報(bào)成果及撰寫(xiě)專著和發(fā)表科研論文等科研產(chǎn)出均具有積極意義。怎樣有效的利用檔案信息，有效為科研工作進(jìn)行服務(wù)，從而產(chǎn)生更大的科研效應(yīng)[4]。在目前信息化技術(shù)高速發(fā)展的嵌體下，病案信息的研究受到廣泛趕住，特別是病案信息管理方案。為此，本文就近年來(lái)，臨床針對(duì)優(yōu)化病案信息對(duì)醫(yī)學(xué)科研影響的相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 病案信息的屬性及應(yīng)用

1.1 病案信息的屬性

病案信息具有保密性﹑原始記錄性﹑憑證性﹑共享性及法定性等特點(diǎn)，其中以原始記錄性為基本性質(zhì)，其能體現(xiàn)病案的真實(shí)性；保密性是指病案信息內(nèi)患者的基本信息及治療診斷及醫(yī)囑等資料屬于個(gè)人隱私，院方無(wú)對(duì)外泄露及其進(jìn)行處置的權(quán)利[5-6]；病案的法定性及憑證性是指病案信息的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部發(fā)布的條例進(jìn)行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是具有權(quán)威性的憑證[7]；共享性是指對(duì)病案的利用和傳遞兩個(gè)方面的共享性，病案中記載的資料可重復(fù)利用。

1.2 病案信息的內(nèi)容

①醫(yī)學(xué)角度上而言，病案信息管理工作人員在對(duì)患者治療過(guò)程中累積過(guò)程中涉及的影響﹑文字﹑診斷及病理等一系列信息，其客觀﹑完整的顯示了患者病情的變化及整改治療流程，是醫(yī)學(xué)科學(xué)形成的原始資料。針對(duì)病案信息需及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不可事后填補(bǔ)﹑修改，需絕對(duì)的真實(shí)性[8]。②病案信息管理包含對(duì)病案整體內(nèi)容數(shù)據(jù)﹑編排﹑歸檔及深入加工完善的工作，精簡(jiǎn)具有價(jià)值的內(nèi)容?，F(xiàn)如今病案信息的管理逐漸成為一門學(xué)科，促使管理工作更規(guī)范化﹑科學(xué)化。③病案信息的法律效應(yīng)，病案信息具有法律效應(yīng)，在涉及醫(yī)療保險(xiǎn)賠償問(wèn)題時(shí)，病案信息是患者維權(quán)的有利憑證，根據(jù)相關(guān)條例規(guī)定，結(jié)合病案管理的具體流程，可作為原始憑證真實(shí)的記錄院方及患者的合法權(quán)益。④病案信息研究的內(nèi)容，臨床研究成果包含病案分析或個(gè)案報(bào)道﹑實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究及回顧性研究等形式[9]。

2 病案信息的潛在價(jià)值

現(xiàn)如今，試著信息化技術(shù)的發(fā)展，病案管理工作逐漸信息化，特別是病案信息資源庫(kù)建立，促使病案信息潛在的價(jià)值漸漸受到臨床關(guān)注[10-11]。部分學(xué)者從病案信息的屬性方面入手，分析其潛在的價(jià)值，認(rèn)為病案的醫(yī)學(xué)利用率及醫(yī)院教研工作的活躍度及管理層數(shù)的高低呈正比關(guān)系，特別是在臨床科研中，需對(duì)各種病案信息進(jìn)行分類或相似的檢索，需對(duì)病案信息進(jìn)行深入的研究與開(kāi)發(fā)。病案管理是醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的主要核查依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠的依據(jù)。除此之外，病案的法律利用率逐漸提升，在醫(yī)療糾紛中客觀合法的病案具有法定的證據(jù)效力。病案針對(duì)患者入院后的診斷﹑治療及病變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程詳細(xì)記錄，具有客觀性﹑真實(shí)性，在醫(yī)學(xué)教學(xué)﹑醫(yī)學(xué)研究及臨床中發(fā)揮積極作用。其潛在價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)[12-13]：①法律價(jià)值，病案信息是調(diào)解醫(yī)療糾紛﹑訴訟的重要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療事故鑒定的主要書(shū)面材料；②醫(yī)療價(jià)值，收集一手病案資料，可真實(shí)反映醫(yī)院綜合技術(shù)水平，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的競(jìng)爭(zhēng)力；③科學(xué)價(jià)值，因病案信息包含患者的一般資料﹑醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的處理流程﹑各項(xiàng)檢查及患者知情情況等信息，特別是罕見(jiàn)﹑疑難雜癥疾病診療記錄。④質(zhì)量控制價(jià)值，由于病案信息記錄病情診斷﹑發(fā)展﹑治療及護(hù)理方案的信息，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中具有積極作用。

3 病案信息在醫(yī)學(xué)科研中的影響

經(jīng)較多臨床研究顯示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療﹑科研及管理等方面，對(duì)病案信息資源的開(kāi)放與利用發(fā)揮積極作用。在病案信息檢索過(guò)程中，大部分工作人員僅根據(jù)編號(hào)或疾病的分類進(jìn)行檢索，尚未形成多項(xiàng)指標(biāo)的立體檢索系統(tǒng)，嚴(yán)重影響病案信息的利用[14]?；诖耍瑸樘嵘“笇?duì)臨床科研的支持度，需優(yōu)化病案信息﹑提升病案信息的效率著手，逐漸成為支撐醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研發(fā)展的基礎(chǔ)工作，主要途徑包含以下幾點(diǎn)[15]：①建立統(tǒng)一的電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)；②低病案信息機(jī)構(gòu)類型的特點(diǎn)進(jìn)行深入分析，開(kāi)發(fā)多指標(biāo)﹑多條件的立體檢索系統(tǒng)。根據(jù)《WS/T303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，在病案開(kāi)發(fā)利用中起到積極推動(dòng)作用。病案信息在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，能體現(xiàn)醫(yī)療人員的服務(wù)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉(zhuǎn)變對(duì)病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應(yīng)得到相關(guān)部門的重要性。在提高病案信息本身質(zhì)量的同時(shí)，還應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的理論知識(shí)﹑組織知識(shí)﹑道德知識(shí)及法律知識(shí)，建立適合各院系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，建立完整的控制體系，可采取評(píng)分等制度來(lái)規(guī)范操作，并引進(jìn)更先進(jìn)的技術(shù)，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4 小結(jié)

總而言之，優(yōu)化病案信息對(duì)醫(yī)學(xué)科研的影響隨著病案信息的研究深入逐漸凸顯，因病案信息是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的寶貴資源，對(duì)其進(jìn)行提取加工，充分開(kāi)發(fā)，合理的應(yīng)用病案信息有助于醫(yī)學(xué)科研工作的發(fā)展。病案信息從內(nèi)容累積及信息運(yùn)用的方面對(duì)病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應(yīng)用及發(fā)展方向的信息，無(wú)論從功能及用戶的層面都為運(yùn)用與其有關(guān)系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件。