劉碩，劉曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

伴隨著人口老齡化，老年人的醫(yī)療保健需求不斷增加，如何發(fā)展和維護老年健康所需的功能發(fā)揮，實現(xiàn)健康老齡化，成為全球亟待解決的問題[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將功能發(fā)揮定義為使個體能夠按照自身偏好和觀念來行動和生活的健康相關(guān)因素，由內(nèi)在能力、環(huán)境及二者的相互作用所決定，是一種交互作用的過程，在老年個體中反映為日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)。內(nèi)在能力(intrinsic capacity)作為實現(xiàn)健康老齡化的重要一環(huán)，是指一個個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的總和。WHO在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》中指出，隨著內(nèi)在能力的下降，老年人出現(xiàn)衰弱、失能、照護依賴及死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險明顯增加，給公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健帶來了巨大的挑戰(zhàn)[2]。因此，對社區(qū)高齡衰弱老年人進行內(nèi)在能力的篩查、評估及干預(yù)，有助于延長老年人居家生活自理的時間，提高生活質(zhì)量。目前針對內(nèi)在能力的相關(guān)研究仍處于初步階段，國內(nèi)鮮有報道。因此，本文以“內(nèi)在能力”及“intrinsic capacity”為關(guān)鍵詞，檢索近5年于“Pubmed、Sciencedirect、Googlescholar、萬方、知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文章。對內(nèi)在能力的多維度結(jié)構(gòu)、內(nèi)在能力與衰弱和軀體復(fù)原力的關(guān)系以及內(nèi)在能力的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在幫助社區(qū)高齡衰弱老年人進行內(nèi)在能力篩查評估，制定針對性照護干預(yù)方案。

1 內(nèi)在能力5個維度的構(gòu)建及篩查評估

2015年WHO將健康老齡化定義為發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程[2]。健康老齡化公共衛(wèi)生體系始終關(guān)注在生命歷程中維護功能，在功能衰退前及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降，并進行早期個體化干預(yù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)發(fā)生功能下降和照護依賴的進程。因此，各學(xué)科領(lǐng)域?qū)W者基于大量文獻回顧，最終提出內(nèi)在能力的5個維度結(jié)構(gòu)。(1)運動：老年人軀體功能與健康狀態(tài)關(guān)系密切，肌肉衰減、靈活性下降和平衡障礙都會影響軀體功能，且與不良事件發(fā)生息息相關(guān)[3-5]。(2)活力：代表機體分解代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需的能力[6]。營養(yǎng)不良常?？醋魇腔盍ο陆档年P(guān)鍵指標[7,8]。此外，血清學(xué)標志物(C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮及胰島素樣生長因子等)和器官功能水平(第一秒用力呼氣量及心腎功能)也被認為是活力的重要指標，與老年人功能下降和殘疾密切相關(guān)[9]。(3)認知：認知能力下降是老年人失能、住院、入住護理機構(gòu)及死亡等不良結(jié)局的強有力預(yù)測因素，同時也給照護者及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重負擔[10]。(4)感官：視力和聽力障礙發(fā)生率高，2者往往相互協(xié)同影響軀體功能和認知能力，造成老年人社會隔離和自主性喪失，嚴重影響生活質(zhì)量，并形成惡性循環(huán)[11-13]。(5)心理：抑郁癥作為功能下降的獨立風(fēng)險因素，與其他因素相互協(xié)同，加速老年人功能下降[14-16]。WHO定義以上5個維度反映內(nèi)在能力水平，有助于醫(yī)療保健人員早期識別老年人內(nèi)在能力下降，并實施針對性干預(yù)方案，為公共衛(wèi)生政策制定提供理論基礎(chǔ)[17]。

2017年及2019年，WHO相繼發(fā)布了老年人整合照護(integrated care for older people, ICOPE)《社區(qū)采取干預(yù)措施處理老年人內(nèi)在能力下降問題指南》[18]和《初級保健中以人為本的評估和路徑指南》[19]。推薦社區(qū)高齡衰弱老年人使用ICOPE篩查工具進行內(nèi)在能力的初步篩查。從內(nèi)在能力5個維度出發(fā)，共設(shè)有9個篩查問題，包含起坐試驗、體質(zhì)量下降、食欲減退、定向力障礙、回憶力障礙、情緒低落、興趣減低和視力聽力受損，對篩查問題陽性者進一步應(yīng)用簡易體能狀況量表、微型營養(yǎng)評估表、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、簡版老年抑郁量表和視聽力檢查等進行詳細評估，并給予個體化干預(yù)。

2 內(nèi)在能力與衰弱及復(fù)原力的關(guān)系

內(nèi)在能力在構(gòu)建的過程中，往往與衰弱及軀體復(fù)原力等概念相聯(lián)系，3者均從功能角度出發(fā)，試圖打破年齡與疾病對老年功能評估的局限性。深入理解3者的區(qū)別與聯(lián)系，有助于醫(yī)務(wù)工作者更好地識別老年人風(fēng)險分層，制定針對性干預(yù)方法，改善預(yù)后。

2.1 衰弱

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱的老年人經(jīng)歷外界較小刺激即可出現(xiàn)一系列臨床負性事件，其特征在于生理系統(tǒng)失調(diào)引起儲備降低，導(dǎo)致跌倒、譫妄、認知障礙、壓瘡、失能、住院時間延長及死亡等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險增加[20]。衰弱和內(nèi)在能力作為兩個不同的概念，既存在相似之處，又各有特點，呈現(xiàn)相輔相成的關(guān)系。2者均是基于對衰老個體的綜合評估和整合照護目的而衍生出來的理念，目的是通過篩查、評估及干預(yù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)功能下降。衰弱傾向于對橫斷面、某一截點的評估，多在老年階段發(fā)生，代表了功能缺陷累積狀態(tài)，更多應(yīng)用在老年住院患者或圍術(shù)期患者評估中；內(nèi)在能力反映了個體生理儲備情況，往往在預(yù)期壽命中位年齡開始下降，評估更加細致、客觀，有利于長期動態(tài)監(jiān)測，更適用于社區(qū)高齡老年人[17]。因此，在某一程度上看，內(nèi)在能力是衰弱的“進化”，衰弱是內(nèi)在能力下降軌跡中的一部分[21]。內(nèi)在能力并非局限于既往研究中對衰弱老年人進行單純抗阻力訓(xùn)練和營養(yǎng)支持，其構(gòu)建體現(xiàn)了功能評價的整體觀念，有利于在社區(qū)高齡老年人中識別衰弱高風(fēng)險者，制定精準化干預(yù)方案以支持老年人居家生活自立，有助于公共衛(wèi)生策略的制定[22]。

2.2 軀體復(fù)原力

軀體復(fù)原力，也稱為抗逆力或彈性。WHO將軀體復(fù)原力定義為機體在面對急慢性應(yīng)激時，通過抵抗、恢復(fù)或適應(yīng)來維持或促進功能發(fā)揮的能力，反映了機體在維持穩(wěn)態(tài)的過程中在器官、細胞及分子水平上的適應(yīng)性生理反應(yīng)[23]，更多地體現(xiàn)了老年人在急性醫(yī)療過程中適應(yīng)和恢復(fù)健康的能力。目前軀體復(fù)原力相關(guān)的評估量表較多，如軀體復(fù)原力量表、復(fù)原力量表、簡版復(fù)原力量表、Hardy-Gill復(fù)原力量表、耶魯體力活動問卷等，但相關(guān)臨床研究較少，缺乏共識性研究[23]。部分研究指出，體位相關(guān)血壓變化反映機體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的潛在能力，是一種適應(yīng)性生理反應(yīng)，體現(xiàn)了軀體復(fù)原力水平。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)體位性低血壓增加老年人跌倒風(fēng)險，且與衰弱密切相關(guān)[24，25]。軀體復(fù)原力與內(nèi)在能力均代表機體儲備能力，但又不完全相同。軀體復(fù)原力在涵蓋個體生理儲備的前提下，也囊括了社會支持及經(jīng)濟文化水平等環(huán)境因素。內(nèi)在能力好并不一定代表復(fù)原力強，當老年人內(nèi)在能力與急慢性疾病相互作用時，即表現(xiàn)為軀體復(fù)原力下降。美國老年醫(yī)學(xué)會白皮書中指出，有三分之一的老年人在住院期間出現(xiàn)ADL下降，約一半以上的老人ADL水平難以恢復(fù)至疾病前[26]，這也體現(xiàn)了軀體復(fù)原力的下降。

3 內(nèi)在能力與老年人不良健康結(jié)局的相關(guān)性研究

內(nèi)在能力模型的構(gòu)建在國際上已經(jīng)起步，國外部分研究針對內(nèi)在能力下降和不良健康結(jié)局之間的關(guān)系進行了探討。Beard等[27]采用結(jié)構(gòu)方程模型探討了內(nèi)在能力與ADL及工具性日常生活活動能力(instrumental activities daily of living, IADL)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整人口學(xué)特征及共病等因素后，內(nèi)在能力的多維度結(jié)構(gòu)仍具有良好的預(yù)測價值。Charles等[28]對28家比利時護理院的604名老年人[年齡(82.9±9.1)歲]進行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力不受年齡、性別及慢性疾病等因素影響，與老年人發(fā)生不良健康結(jié)局明確相關(guān)，且某一特定維度的內(nèi)在能力可獨立預(yù)測不良事件的發(fā)生。營養(yǎng)狀態(tài)較好者(活力)發(fā)生失能的風(fēng)險降低14%(OR=0.86, 95%CI0.77～0.96)；平衡能力較好者(運動)及營養(yǎng)狀態(tài)較好者(活力)發(fā)生跌倒風(fēng)險分別降低13%(HR=0.87, 95%CI0.79～0.96)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.98)；死亡風(fēng)險分別降低12%(HR=0.88, 95%CI0.78～0.99)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.99)。另一項法國多中心隊列研究對1 679名≥70歲社區(qū)老年人進行長達3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著時間推移，活力維度受損者衰弱發(fā)生風(fēng)險增加2～6倍，活力狀態(tài)較好者IADL發(fā)揮明顯優(yōu)于受損者[29]。

國內(nèi)張潔等[30]研究納入了196名老年住院患者[年齡(80.1±8.2)歲]，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降與ADL(OR=1.631, 95%CI1.162～2.287)及IADL受損(OR=2.701, 95%CI1.736～4.204)存在獨立相關(guān)性。張丹丹等[31]研究對平均年齡81.8歲的125例老年住院患者進行分析，指出內(nèi)在能力下降的維度越多，跌倒風(fēng)險越大(OR=2.425, 95%CI1.132～4.848)。但以上兩篇報道均為橫斷面回顧性研究，且研究對象均為住院老年患者。近年來，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院與WHO Islene Araujode Carvalho教授合作進行的前瞻性研究“ICOPE多中心研究中國老年人內(nèi)在能力調(diào)查(ICOPE-China)”，包含了北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的40余家單位，探討內(nèi)在能力對社區(qū)高齡老年人的價值，未來也將開展更多前瞻性隊列研究，逐步提高我國內(nèi)在能力研究的國際影響力。

4 展 望

內(nèi)在能力已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，與實現(xiàn)健康老齡化息息相關(guān)。目前內(nèi)在能力模型的構(gòu)建已初具規(guī)模，但仍處于不斷探索階段，仍有一些問題尚待解決。(1)活力維度的定義：目前ICOPE推薦以營養(yǎng)狀態(tài)代表活力維度，但活力維度也包括激素、心肺功能等生理性指標，后期仍需進一步探討以明確活力維度的定義。(2)評分系統(tǒng)：內(nèi)在能力不同維度對不良健康結(jié)局的影響權(quán)重不同，后期需要更多基于人口學(xué)的前瞻性研究以明確各維度影響權(quán)重，制定合理評分系統(tǒng)，以提高對不良結(jié)局的預(yù)測價值。(3)干預(yù)研究：內(nèi)在能力多維度結(jié)構(gòu)的精細化評估，為醫(yī)療保健人員制定針對性干預(yù)措施提供了理論依據(jù)，通過照護干預(yù)，可以延緩內(nèi)在能力下降以維持功能發(fā)揮。但目前暫無關(guān)于干預(yù)效果的研究報道，后期可開展針對內(nèi)在能力干預(yù)效果的臨床研究，建立內(nèi)在能力下降的應(yīng)對策略，以更好地支持老年人居家生活自立。