李翔，許樟榮，陸祖謙，張美，孫麗慧，王愛紅

(中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京100101)

足潰瘍是糖尿病足病最常見的形式，糖尿病患者一生中發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險約為25%，其中約5%的患者可能會被截肢[1]。我國糖尿病足潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，總截肢率為19.03%[2]。因此，發(fā)生糖尿病足潰瘍后應(yīng)盡快就診并及時接受?？铺幚硪越档徒刂?。本研究試圖通過對本中心糖尿病足潰瘍患者就診情況進行分析，以了解目前糖尿病足潰瘍患者就診延遲的現(xiàn)狀，旨在探討糖尿病患者治療延遲的預(yù)測因素，以提高對糖尿病足潰瘍的處理能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年1月至2019年2月在中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心糖尿病中心首次住院治療的糖尿病足潰瘍患者476例并進行回顧分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)足部或踝關(guān)節(jié)至少存在一個潰瘍(定義為皮膚損害導(dǎo)致的開放性傷口，包括壞死或壞疽)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮膚損害表現(xiàn)為水皰或真菌感染；(2)住院的主要原因不是糖尿病足潰瘍；(3)存在精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。如果患者存在多個潰瘍，最嚴(yán)重的潰瘍被設(shè)定為研究目標(biāo)。

1.2 方法

收集入選患者的一般人口學(xué)資料(年齡、性別、糖尿病病程、潰瘍發(fā)現(xiàn)的時間、初次就診及轉(zhuǎn)診時間、吸煙等)、臨床資料(潰瘍的部位、面積、深度及是否合并感染等)、實驗室檢查結(jié)果(血常規(guī)、生化檢查和糖化血紅蛋白)。

采用SINBAD評分[3,4]評估潰瘍的嚴(yán)重程度。SINBAD評分系統(tǒng)根據(jù)潰瘍面積、深度、細(xì)菌感染、動脈病變和神經(jīng)功能喪失以及部位分別賦予0或1分，最高評分6分，≥3分認(rèn)定為嚴(yán)重潰瘍。如果患者存在多個潰瘍，程度最嚴(yán)重的潰瘍被用于SINBAD評分系統(tǒng)。

1.3 就診延遲的判斷

患者延遲定義為發(fā)現(xiàn)潰瘍至首次醫(yī)療機構(gòu)就診的時間，專業(yè)延遲定義為首次醫(yī)療機構(gòu)就診至轉(zhuǎn)診至本中心就診的時間。根據(jù)本研究中糖尿病足潰瘍患者就診時間的分布，分別將患者延遲的最高四分位值32 d和專業(yè)延遲的最高四分位值40 d定義為嚴(yán)重患者延遲和嚴(yán)重專業(yè)延遲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 納入研究患者的基本特征

共476例患者被納入本研究，其中男性306例(64.3%)，女性170例(35.7%)；平均年齡(61.7±11.4)歲；SINBAD評分≥3分的嚴(yán)重潰瘍患者424例(89.1%)。詳見表1。

表1 納入研究患者的基本特征

2.2 2組患者就診延遲情況比較

2.2.1 患者延遲 所有患者的患者延遲中位數(shù)時間為14 (1～354)d，分析表明僅33.2%(158/476)的糖尿病足患者能夠在足潰瘍發(fā)生1周內(nèi)就診，48.7%(232/476)的糖尿病足患者在2周后就診。輕度潰瘍患者其患者延遲中位數(shù)時間顯著短于嚴(yán)重潰瘍患者[8(4～30)和15(7～33.75) d，P=0.015]，但是就診時間分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 根據(jù)SINBAD評分的患者延遲比較

2.2.2 專業(yè)延遲 230例轉(zhuǎn)診至本中心的患者其專業(yè)延遲中位數(shù)時間為16(1～359)d，74.3%(171/230)的患者在治療1周后轉(zhuǎn)診至本中心進一步治療，54.8%(126/230)的患者在治療2周后轉(zhuǎn)診至本中心進一步治療。輕度潰瘍患者的專業(yè)延遲中位數(shù)時間與嚴(yán)重潰瘍患者[14.5(9.25～33.75)和16.5(7～42.75)d]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組專業(yè)延遲分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 根據(jù)SINBAD評分的專業(yè)延遲比較

2.3 嚴(yán)重患者延遲和嚴(yán)重專業(yè)延遲的相關(guān)因素

2.3.1 嚴(yán)重患者延遲的相關(guān)因素 患者延遲>32 d被定義為嚴(yán)重患者延遲。單因素分析顯示年齡、糖化血紅蛋白、糖尿病病程與嚴(yán)重患者延遲相關(guān)(表4)；多因素分析后提示年齡、糖化血紅蛋白是嚴(yán)重患者延遲的獨立預(yù)測因素(表5)。

表4 潰瘍嚴(yán)重患者延遲和嚴(yán)重專業(yè)延遲的單因素分析

表5 潰瘍嚴(yán)重患者延遲和嚴(yán)重專業(yè)延遲的獨立預(yù)測因素

2.3.2 嚴(yán)重專業(yè)延遲的相關(guān)因素 專業(yè)延遲>40 d定義為嚴(yán)重專業(yè)延遲。糖化血紅蛋白水平、白細(xì)胞總數(shù)、血清白蛋白水平與嚴(yán)重專業(yè)延遲相關(guān)(表4)；而糖化血紅蛋白是嚴(yán)重專業(yè)延遲的獨立預(yù)測因素(表5)。

3 討 論

國際糖尿病足工作組發(fā)布的糖尿病足臨床指南指出，對于嚴(yán)重感染缺血的糖尿病足，時間就是肢體，時間就是生命[3]。但是，就診延遲的原因復(fù)雜，既有患者的原因即患者延遲[5-7]，也有醫(yī)療的因素即專業(yè)延遲[8-10]。目前，各指南并未對就診延遲的定義給出一致且明確的推薦。2019年英國及愛爾蘭血管學(xué)會推薦對于需要住院治療的下肢缺血病變或糖尿病足潰瘍(嚴(yán)重病變伴或不伴感染)應(yīng)在2 d之內(nèi)就診，并在5 d之內(nèi)進行血管重建，而對于不需要住院的穩(wěn)定性下肢血管病變或表淺潰瘍應(yīng)在7 d之內(nèi)進行評估，并在就診后14 d之內(nèi)進行血管重建[11]。但2019中國糖尿病足防治指南中并未明確延遲的定義，因此本研究中根據(jù)患者就診時間的分布將最高四分位值作為顯著就診延遲的切點。

本研究中患者延遲的中位數(shù)時間為14 d，短于國內(nèi)2014年Yan等[12]報告的46.5 d，這可能得益于近些年國家、社會對全民健康尤其是對包括糖尿病在內(nèi)的慢性病的重視，使得我國醫(yī)療條件較前明顯改善，同時對糖尿病患者教育的加強也使得患者對糖尿病及其并發(fā)癥危害的認(rèn)識明顯提高、就診意識明顯增強。本研究中首診于其他醫(yī)療機構(gòu)的患者其患者延遲中位數(shù)時間明顯更短(12和19.5 d，P<0.001)，6 d內(nèi)就診的比例更高，且32 d以上就診的比例更低，這可能歸咎于我國醫(yī)療機構(gòu)中尚未普及糖尿病足專科，導(dǎo)致部分患者希望立即得到?？浦委焻s反而耽誤了就診時間。而在英國27%的糖尿病足潰瘍是被區(qū)域性的護士診斷并進而接受?？频脑\治[13]，這大大縮短了患者的就診時間。

本研究中接近50%的患者在其他醫(yī)療機構(gòu)就診后轉(zhuǎn)診至我中心，專業(yè)延遲的中位數(shù)時間16 d與文獻報道的7～25 d[14,15]一致。轉(zhuǎn)診患者來自全國各地各級醫(yī)院。這同樣反映出我國醫(yī)療機構(gòu)中尚未普及糖尿病足?？?，以至于部分患者無法就近獲得專業(yè)的診療。而在英國大多數(shù)患者能在19 km范圍內(nèi)獲得糖尿病?？漆t(yī)師的診治[13]。

本研究顯示糖化血紅蛋白水平是患者延遲的獨立預(yù)測因素，且與患者延遲成負(fù)相關(guān)，這在既往的研究中未見報告。我們推測可能是部分患者即便在出現(xiàn)足潰瘍后也僅僅關(guān)注血糖控制水平，并沒有完全認(rèn)識到即便血糖控制達標(biāo)足潰瘍也會帶來嚴(yán)重后果，因此更多地在糖化血紅蛋白水平更高的時候就診。年齡在本研究中也被發(fā)現(xiàn)與患者延遲成正相關(guān)，Yan等[12]也發(fā)現(xiàn)隨著延遲程度的加重，患者平均年齡出現(xiàn)了增加的趨勢(63.8和65.3和68.0歲，P=0.059)。這可能由于老年患者合并癥更多、認(rèn)知障礙可能性更大、對足潰瘍帶來的危害認(rèn)識不足所致。另外老年患者一旦出現(xiàn)足潰瘍后獨立就診的難度加大，多需要家屬陪伴，這也可能導(dǎo)致患者就診的延遲。糖化血紅蛋白不僅與患者延遲相關(guān)，也與專業(yè)延遲成負(fù)相關(guān)。白細(xì)胞總數(shù)越高、血清白蛋白水平越低，專業(yè)延遲均有減少的趨勢。這也反映出一定程度上醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診時僅根據(jù)患者血糖控制水平、感染和全身營養(yǎng)狀態(tài)，而沒有對足潰瘍本身進行全面的評估。本研究還存在相當(dāng)多的不足：(1)本研究的患者均來自一家中心，因此研究結(jié)果的代表性和普遍性受到一定影響；(2)我們僅僅根據(jù)研究人群就診時間的分布定義了就診延遲的切點，其合理性也可能欠缺；(3)本研究未收集患者文化程度、經(jīng)濟情況、治療依從性等因素，因此對影響因素的探討存在一定的缺陷；(4)本研究是橫斷面的設(shè)計，因此我們無法明確延遲因素與就診延遲之間的因果關(guān)系；(5)本研究未能對患者進行隨訪觀察，因此無法明確就診延遲與預(yù)后如截肢、全因死亡率的關(guān)系。

綜上，目前我國糖尿病足潰瘍患者的診療周期還比較長，從患者就診到能夠接受糖尿病足?？铺幹眠^程中的諸多環(huán)節(jié)還存在延遲，導(dǎo)致延遲的原因是復(fù)雜而多樣的。因此，未來需要改進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使其更加優(yōu)質(zhì)高效；同時優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需要更加均衡布局，分級診療體系建設(shè)也需要進一步完善；當(dāng)然制定合理規(guī)范的糖尿病足診治時間框架、培養(yǎng)更多的糖尿病足專科醫(yī)師以及建立多學(xué)科糖尿病足診療中心，也刻不容緩。