賀紅艷，孫菁，孟慶義

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心健康醫(yī)學(xué)科，北京100853)

近年來，急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的診斷和治療有了快速發(fā)展，但此類患者的死亡率仍較高[1,2]。最新研究表明，盡早積極啟動他汀類藥物治療是控制低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、減少ACS發(fā)病率的重要途徑[3]。不同劑量他汀類藥物對ACS患者臨床預(yù)后的影響已成為研究熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)關(guān)于ACS患者強(qiáng)化他汀治療的長期隨訪研究較少。本研究對ACS患者不同劑量他汀類藥物治療的預(yù)后情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為臨床改善ACS患者預(yù)后、減少并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年4月至2014年4月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心確診的ACS患者568例。有22例患者因聯(lián)系電話改變、居住地變化而脫落失訪，最終納入患者546例。其中男性408例，女性138例，年齡45～85(61.21±7.23)歲。依據(jù)他汀類藥物初始使用劑量分為普通治療組431例(阿托伐他汀20 mg/d或瑞舒伐他汀10 mg/d)和強(qiáng)化治療組115例(阿托伐他汀40 mg/d或瑞舒伐他汀20 mg/d)。ACS診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)急性胸痛癥狀、心電圖提示心肌缺血改變和(或)心肌標(biāo)記物升高[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺部疾病、腫瘤疾病、血液系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的胸痛患者。所有患者均接受冠狀動脈造影檢查，簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、既往史、家族史、臨床表現(xiàn)、心電圖、血生化及凝血檢驗(yàn)結(jié)果等。根據(jù)臨床特點(diǎn)，所有ACS患者均嚴(yán)格按照臨床指南進(jìn)行治療[4,5]，記錄藥物使用情況，包括他汀類藥物使用開始時(shí)間、開始劑量、換藥時(shí)間及服用時(shí)間，其他心血管藥物使用情況。

1.3 隨訪

由隨訪中心工作人員采用問卷調(diào)查的方法對所有ACS患者進(jìn)行隨訪。隨訪終點(diǎn)為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括心絞痛、心肌梗死、心源性休克及心源性死亡。

1.4 相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)肥胖：體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2；(2)高血壓：根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；(3)高脂血癥：總膽固醇≥5.7 mmol/L,甘油三脂≥1.7 mmol/L；(4)糖尿病：根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L(126mg/dl) 或任意血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),伴有典型糖尿病癥狀或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)；(5)吸煙史：吸煙持續(xù)≥1年；(6)早發(fā)心血管病家族史：既往有早發(fā)心血管病家族史記載，一級親屬發(fā)病年齡<50歲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者男性比例、年齡、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者預(yù)后情況比較

隨訪時(shí)間5年，隨訪中位時(shí)間是4.3年。隨訪期間患者死亡13例(2.38%)，其中心臟原因死亡12例(2.20%)，因肺部感染死亡1例(0.18%)。強(qiáng)化治療組與普通治療組患者心絞痛及MACE事件發(fā)生比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者預(yù)后情況比較

2.3 Cox生存回歸分析

將ACS患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、早發(fā)心血管病家族史、高脂血癥病史、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、LDL-C、左室射血分?jǐn)?shù)納入Cox多元回歸分析，結(jié)果提示：年齡(P=0.037)和既往患有糖尿病病史(P=0.006)是ACS患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3 ACS患者M(jìn)ACE的Cox回歸生存分析

3 討 論

他汀類藥物是心血管疾病治療中的常用藥物，具有比較全面的調(diào)脂作用，可有效防止冠心病。同時(shí)，他汀類藥物可改善血管內(nèi)皮功能，抑制動脈粥樣硬化及血栓形成[6]。他汀類藥物能夠改善預(yù)后的可能機(jī)制有：(1)他汀類藥物不僅能顯著降低脂蛋白a、LDL-C 水平，還能夠抑制脂質(zhì)浸潤及泡沫細(xì)胞的形成，從而使動脈粥樣硬化進(jìn)展延緩；(2)他汀類藥物對心肌血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的表達(dá)過程進(jìn)行抑制，可有效清除氧自由基，減輕心臟收縮性應(yīng)激反應(yīng)，促使血液黏稠度下降，延緩心室重構(gòu)；(3)他汀類藥物有助于改善患者心肌功能，同時(shí)促使炎癥反應(yīng)減輕，具有顯著地抗氧化作用，能夠減少血管損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮功能[7-9]。2017年一項(xiàng)薈萃分析表明，與中等劑量他汀類藥物組相比，強(qiáng)化劑量組心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低16%[10]。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化他汀治療組的心絞痛及MACE事件發(fā)生率低于普通治療組(P<0.05)。表明強(qiáng)化他汀治療可有效改善ACS患者的臨床預(yù)后。因此，對于合并多重危險(xiǎn)因素的ACS患者，首選高強(qiáng)度他汀治療可降低遠(yuǎn)期預(yù)后的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究Cox生存回歸分析顯示，糖尿病和年齡是ACS患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。有研究顯示，糖尿病是冠心病的等危癥，合并糖尿病的冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生率增加，高齡患者死亡率增加更為顯著[11]。糖尿病對ACS患者臨床預(yù)后的影響機(jī)制可能為兩個(gè)方面：(1)高血糖會促進(jìn)血小板聚集，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷心臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而影響心臟血流供應(yīng)。此外，高血糖可能抑制機(jī)體的免疫功能，加重缺血性心肌細(xì)胞水腫，使心肌耗氧量不斷增加，胰島素大量分泌從而引起高胰島素血癥，促進(jìn)腎對鈉的吸收，使得心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。(2)糖代謝紊亂導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝異常，引起脂蛋白脂酶活性下降、胰島素對血漿游離脂肪酸的抑制減弱，從而促使LDL-C合成增加。糖代謝紊亂與多種危險(xiǎn)因素疊加增加心血管病變，促進(jìn)MACE發(fā)生[12]。因此，臨床需對ACS合并糖尿病的患者進(jìn)行早期干預(yù)，強(qiáng)化管理和治療，及時(shí)隨訪監(jiān)測病情變化，以降低MACE發(fā)生率，改善臨床預(yù)后[13，14]。

綜上所述，ACS合并糖尿病患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)高，ACS患者接受強(qiáng)化他汀類藥物治療可降低MACE發(fā)生率。本研究尚存在一定的局限性：為單中心研究，隨訪患者首次入院時(shí)均接受規(guī)范化治療，但個(gè)別患者存在出院后藥物治療不連續(xù)情況，未來還需進(jìn)行多中心、大樣本量長期規(guī)范有效隨訪研究加以證實(shí)。此外，對于心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)人群，使用他汀類藥物降脂治療策略需要堅(jiān)持，完善監(jiān)測糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)患者的血糖水平，對減少心血管不良事件發(fā)生有積極作用。