李青龍，李軍

高壓注射傷(high-pressure injection injuries，HPII)是一種嚴(yán)重的職業(yè)性損傷，主要發(fā)生于長期應(yīng)用高壓注射槍的職業(yè)人員(噴漆工、清洗工、造船員、建筑人員等)，大多為男性[1-2]。主要的注射異物為油漆、液壓油、柴油、黃油、石蠟、水泥、水和空氣等[3]，不同的注射異物對組織的損傷程度不同，有機(jī)溶劑的毒性較大，會對軟組織造成直接性損傷，并可導(dǎo)致高達(dá)80%的截肢率，而油脂性物質(zhì)相對于有機(jī)溶劑毒性較小，對組織的損傷輕微，但有產(chǎn)生慢性肉芽腫的傾向，截肢率為20%[4]。損傷部位大多為非優(yōu)勢手，常見損傷部位依次為食指、中指、手掌和拇指[5-6]，除手部外，手臂、足部、膝部、頸部和面部等部位也有損傷發(fā)生。HPII 最初的表現(xiàn)為輕微表皮創(chuàng)傷、不適或者一過性功能喪失，常被誤診為無害損傷。然而如果不能對受損組織進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理和減壓治療，可能會導(dǎo)致其進(jìn)行性腫脹和壓力的驟升，并引起強(qiáng)烈的急性炎癥反應(yīng)和劇烈的疼痛，使組織的血供減少并對周圍組織和神經(jīng)產(chǎn)生破壞從而引發(fā)骨筋膜室綜合征，更有甚者可造成截肢等嚴(yán)重后果[5]。因此早期的診斷和干預(yù)對預(yù)防HPII 的惡化和降低患者的截肢率具有重要的臨床價值[7]。

在影像學(xué)技術(shù)方面，X線成像可以顯示出部分高密度注射異物大致范圍；計算機(jī)斷層攝影(computer tomography，CT)不僅可以提高對注射異物密度的分辨率，同時運(yùn)用后處理軟件可以把注射異物從周圍的組織中區(qū)分出來；MRI 具有無輻射、多序列多參數(shù)成像，較高的軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以區(qū)分注射異物，還可以對注射異物在組織內(nèi)的演變進(jìn)行監(jiān)測；超聲檢查(ultrasonography，US)對檢測表淺注射異物效果顯著，同時可探測注射異物鄰近組織血運(yùn)狀況。影像學(xué)技術(shù)在HPII 的診治、隨訪和病情監(jiān)測方面具有巨大的優(yōu)勢，近年來隨著影像設(shè)備的更新迭代以及更多成像技術(shù)的應(yīng)用，在觀察HPII 形態(tài)改變的同時也能獲得其功能變化的信息，有利于HPII 的早期診斷與后續(xù)的治療。筆者將應(yīng)用于HPII 的各類影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 X線成像

X 線成像具有很高的空間分辨率，通常被運(yùn)用于胸部、四肢、軀干等部位，是HPII 必不可少的一種影像學(xué)檢查手段。HPII由于注射壓力大、速度快以及形式多樣，注射異物體積可能非常微小，以至于有時在體表很難發(fā)現(xiàn)注射傷口，這種狀況極易導(dǎo)致誤診，引發(fā)嚴(yán)重的后果，X 線平片對不透射線注射異物空間分辨率高，可以顯示相應(yīng)體內(nèi)異物痕跡，有助于疾病的診斷，避免漏診的發(fā)生[8-9]。Feldman等[10]報道了一例熔融金屬高壓注射損傷，X線較好顯示了右手的手掌側(cè)和背側(cè)自掌指關(guān)節(jié)水平到腕管水平的大量放射性致密物質(zhì)。另外有關(guān)研究表明，當(dāng)不透射線的注射異物體積較大時，通常伴有空氣的注入，此時在X 線平片上可觀察到氣腫的延伸范圍，從而間接了解損傷的程度和涉及的范圍，通過觀察軟組織的氣腫范圍有助于評估注射異物的擴(kuò)散情況[11]。Zhang 等[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)注射異物為不透射線物質(zhì)并且內(nèi)部含有大量水分時(如吸水膨脹密封膠類材料)，在X線平片上則表現(xiàn)為不太明顯的異物，同時還可觀察到由于注射異物膨脹導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞，清創(chuàng)手術(shù)時觀察到的注射異物體積遠(yuǎn)多于X線平片下所顯示的，這說明X線下組織中注射異物的范圍經(jīng)常被低估，這與Peters 等[13]的研究結(jié)果一致。當(dāng)注射異物為透射線的物質(zhì)(如含鉛量較少的潤滑脂等油脂材料)時，X線成像通常無法顯示體內(nèi)的異物，但是當(dāng)注射異物體積較大并合有大量的炎性壞死與水腫時，低密度注射異物與周圍水腫形成對比，從而顯示出軟組織內(nèi)注射異物的大體形態(tài)，從而起到一定的診斷效果[14]。

2 CT成像

CT 成像速度快，掃描范圍大，能在較短的時間進(jìn)行重建，區(qū)分微小的密度變化[15]，其三維重建功能更是可以把軟組織、骨結(jié)構(gòu)等進(jìn)行立體塑形成像，因此非常適用于輔助診斷HPII。HPII發(fā)生在面部時，由于X線成像對軟組織密度分辨率不高、拍攝體位受限，使得它很難對面部受損進(jìn)行檢查，而CT 可以實現(xiàn)斷層成像，能從多個方向顯示受損部位，有利于面部HPII的檢測。CT 成像下不透射線注射異物通常為高密度影，脂肪含量高的注射異物通常為低密度影，對其他部分透射線注射異物雖無法進(jìn)行精確顯示，但可以對注射異物周圍的軟組織血腫等進(jìn)行評估，同時CT 成像對骨骼的敏感性高，可以評估骨質(zhì)破壞情況，尤其是對骨膜的微小損傷[16-17]。徹底清創(chuàng)對HPII 的預(yù)后以及避免截肢的發(fā)生有著重要的意義，然而由于注射異物多為黏稠的液體，可沿著筋膜、神經(jīng)血管束和腱鞘進(jìn)行擴(kuò)散[18]，給徹底清創(chuàng)帶來了很大的挑戰(zhàn)。CT 掃描的三維重建技術(shù)可以把清創(chuàng)后殘余的注射異物進(jìn)行分離并實現(xiàn)立體可視化，這為HPII 的清創(chuàng)與診治提供了極大的指導(dǎo)作用。Niitsuma 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通過CT 三維重建處理可以把油漆和骨骼單獨(dú)地顯示出來，以實現(xiàn)區(qū)分油漆和骨骼、軟組織的目的，可清晰地構(gòu)建出油漆與骨骼的立體圖像。

3 MRI

3.1 常規(guī)MRI

常規(guī)MRI 具有優(yōu)越的軟組織分辨率，可以很好地評估軟組織的受損程度以及異物的解剖分布情況，從而適合用于評估HPII 所導(dǎo)致的血管、肌腱、韌帶和骨骼等結(jié)構(gòu)的損傷程度[20]。在以往的研究中，HPII 的主要病理改變有局部組織缺血及水腫、炎癥反應(yīng)、血管痙攣及損傷、骨筋膜室綜合征和慢性肉芽腫的形成[21-22]。Noronha 等[23]報道了1 例高壓液壓油注射傷導(dǎo)致右膝滑膜炎的患者，T1WI對比增強(qiáng)脂肪抑制序列上顯示關(guān)節(jié)腔積液及炎性滑膜增厚伴強(qiáng)化，并伴有無強(qiáng)化的結(jié)節(jié)區(qū)域，由于檢查是在滑膜切除后進(jìn)行的，推斷這些低信號的結(jié)節(jié)可能是創(chuàng)傷后脂肪壞死形成的油滴或者來自于注射的液壓油殘留，另外在T1WI序列上顯示了腘窩的腫大淋巴結(jié)。Collins等[20]發(fā)現(xiàn)手掌高壓潤滑脂注射傷患者術(shù)后11 周在T1WI 序列上該注射異物為高信號強(qiáng)度，在T1WI對比增強(qiáng)脂肪抑制序列與T2WI脂肪抑制序列上為均勻抑制的低信號，在以上序列其表現(xiàn)為脂肪信號強(qiáng)度，周圍可見環(huán)形膿性液體信號。這表明MRI 可以顯示清晰地顯示皮下潤滑油的分布，提供更加全面的解剖受累情況及炎性物質(zhì)分布。

3.2 擴(kuò)散加權(quán)成像

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種磁共振功能成像技術(shù)，可觀察水分子的擴(kuò)散特性，比MRI 常規(guī)序列能夠更好地顯示出某些病灶(包括缺血、膿腫等)，可以用于檢測黏性液體。HPII注射異物可導(dǎo)致廣泛的組織損傷和免疫抑制，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)會性致病菌的生長。Barger 等[24]曾報道過一例HPII合并耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌感染的病例，提出復(fù)雜HPII必要時需要及時清創(chuàng)并聯(lián)合應(yīng)用覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素進(jìn)行治療。Zheng 等[25]研究發(fā)現(xiàn)高壓潤滑脂注射傷的患者在受傷5 天后，左手指紅腫并伴隨明顯的炎癥反應(yīng)，經(jīng)X 線平片檢查顯示皮下無骨折、異物；T2WI 上顯示為高信號，由于水腫的存在很難評估是否存在油脂的殘余，進(jìn)一步DWI上顯示出多個斑點(diǎn)狀高信號提示可能有潤滑脂的存在，通過手術(shù)證實為顆粒狀藍(lán)綠色潤滑脂。這一研究說明了DWI可以有助于識別黏度大的注射異物，此外，研究表明注射異物常合并感染，注入體內(nèi)的油脂可被膿液包裹[20]，因此，DWI 尤其適用于清創(chuàng)后有無異物殘留、有無合并感染的判斷。

4 超聲成像

超聲波的波長比較短，具有較好的各向異性，在檢測淺表的異物方面具有優(yōu)越性。高壓注射異物長時間不清創(chuàng)，或者清創(chuàng)不徹底，有形成炎性肉芽腫的傾向，對于炎性肉芽腫的診斷臨床容易出現(xiàn)誤診。Mushtaq 等[26]結(jié)合手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)此類炎性肉芽腫超聲掃描常表現(xiàn)為皮下腫塊，為小葉性病變，且局限于皮下，內(nèi)部可見血管，為炎性肉芽腫與其他疾病的鑒別提供有價值的US影像信息，對淺表注射異物的檢測比CT成像更有效。Salati 等[27]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，US 可以檢測出木片等透射線物質(zhì)，同時術(shù)中US 的運(yùn)用更是有助于對異物的精確定位，降低了手術(shù)損傷的風(fēng)險及減少了游離組織時間。HPII導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征是骨筋膜室內(nèi)肌肉與神經(jīng)的缺血、缺氧導(dǎo)致的癥狀[28]。研究表明，早期、連續(xù)清創(chuàng)以及有效的骨筋膜室綜合征評估對預(yù)防HPII截肢率有重要作用[29]。彩色多普勒超聲可以顯示病變部位的血流信息，準(zhǔn)確地識別病變組織性質(zhì)[30]。US 可檢測HPII 周圍軟組織的血運(yùn)情況，這對預(yù)防HPII導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征有著重要的意義。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著工業(yè)化的發(fā)展，HPII 的發(fā)生率也在提高，其早期癥狀輕微易導(dǎo)致誤診，而后果嚴(yán)重易導(dǎo)致截肢的特點(diǎn)，突顯出影像學(xué)技術(shù)對其檢測的重要性。緊急情況下的X 線成像，可以幫助判斷部分不透射線性注射異物的擴(kuò)散情況；CT后處理技術(shù)對注射異物的觀察、手術(shù)清創(chuàng)起到重要的指導(dǎo)作用；MRI軟組織分辨率高，不僅可以顯示X線成像所不能顯示的透射線性注射異物，并可以顯示其侵襲范圍和軟組織損傷；US成像在檢測淺表注射異物方面效果顯著，并可檢測軟組織血運(yùn)情況，從而有效評估骨筋膜室綜合征。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來對HPII 臨床診療的評價、對疾病進(jìn)展的檢測與預(yù)后的評估將提供更有價值的影像依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。