毛桂晶

平樂縣人民醫(yī)院 廣西 桂林 542400

缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）作為心肌缺血所引起二尖瓣反流，為臨床冠心病常見并發(fā)癥之一，且患者往往預后不良[1]。而IMR為二尖瓣反流產(chǎn)生第二大病因，近些年來疾病整體發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。急性心肌梗死患者中IMR整體發(fā)生率占比高達17%～40%[2]。而IMR產(chǎn)生往往為患者預后不良獨立預測因素，中度及以上IMR患者整體病死率顯著高于輕度IMR患者[3]。二尖瓣功能正常往往與以下結(jié)構(gòu)相關(guān)，如瓣葉﹑瓣環(huán)﹑腱索﹑乳頭肌以及左室壁功能完整性，當任一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能不全均可引起二尖瓣反流[4]。當前超聲心動圖作為臨床常見一類輔助檢查方式，在瓣膜反流定量評估及確診IMR中十分重要，可為臨床提供詳細解剖與功能信息，進一步闡明瓣膜反流形成機制，為臨床治療提供參考。文章就超聲心動圖評價IMR研究進展如下闡述，現(xiàn)報道如下。

1.二尖瓣解剖生理學

二尖瓣瓣環(huán)﹑瓣葉﹑乳頭肌﹑腱索﹑左室壁共同構(gòu)成復雜解剖結(jié)構(gòu)為二尖瓣復合體。而瓣環(huán)三維結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)為馬鞍型結(jié)構(gòu)，即二尖瓣前葉附著緣略高于后葉附著緣，鞍型結(jié)構(gòu)可有效維持作用于二尖瓣上各個力的平衡十分重要。而瓣環(huán)呈現(xiàn)D字形，并非為一個平面結(jié)構(gòu)，伴隨著心動周期改變而形狀隨之改變。瓣環(huán)為瓣葉附著處，前瓣環(huán)附著于主動脈瓣-心室膜上，較為固定，與后瓣環(huán)相比較，支持結(jié)構(gòu)更多[5]。且處于收縮期時，瓣環(huán)呈現(xiàn)出三種類型運動：1.括約肌樣收縮；向左室心尖方向移位；沿前﹑后葉交界線折疊。且瓣葉根部附著于瓣環(huán)上，將其分為前葉﹑后葉，瓣葉基底部與瓣環(huán)之間相連接，而瓣葉粗糙部為兩瓣葉的接觸面。由于瓣葉之間接觸面積較小，但二尖瓣修復過程中為重要參考因素，足夠前﹑后葉接觸面積可防范反流復發(fā)。而前乳頭肌起源于左室前外側(cè)壁，前乳頭肌腱索﹑瓣葉外側(cè)相連，后乳頭肌起源于左室后壁﹑室間隔交界位置，后乳頭肌腱索﹑瓣葉內(nèi)側(cè)相連。當左室收縮會引起乳頭肌收縮，對二尖瓣瓣葉牽拉力可防止二尖瓣脫入左房。心肌缺血時，此時左室收縮功能減低，當處于IMR時并產(chǎn)生血流動力學時，此時左室會擴張維持正常心輸出量，主要是通過Starling機制補償。當左室重塑，會促使乳頭肌向側(cè)方﹑后方﹑心尖方向移位，左室收縮時，二尖瓣凸向左室，二尖瓣此時閉合不全[6]。正常二尖瓣瓣環(huán)表現(xiàn)為馬鞍形，當左室重構(gòu)時，環(huán)狀擴張促使瓣環(huán)扁平，鞍型結(jié)構(gòu)失去。而幕狀區(qū)是收縮中期瓣葉﹑瓣環(huán)平面共同圍成的區(qū)域。而幕狀區(qū)高度為瓣葉閉合點至瓣環(huán)平面最大收縮期距離。當左室擴張時，乳頭肌移位會增加乳頭肌對瓣葉作用力，促使瓣葉閉合點下移，幕狀區(qū)高度﹑面積，瓣葉角度均增大。

2.超聲心動圖對左室重塑與二尖瓣構(gòu)型的評價效果

2.1 實時三維超聲心動圖

二維超聲心動圖適用于左室容積﹑左室節(jié)段性改變及左室壁變薄程度與位置﹑乳頭肌移位等情況評價。實時三維超聲能準確評估不同時相心臟的三維立體形態(tài)，相比較二維超聲，可準確評估心臟容積與功能[7]。采取實時三維超聲心動圖，可有效評估瓣環(huán)的大小與形狀﹑瓣葉的大小與對合程度﹑瓣葉與瓣環(huán)的角度關(guān)系﹑主動脈瓣環(huán)與二尖瓣瓣環(huán)的角度關(guān)系﹑瓣膜動態(tài)圖等情況。

2.2 負荷超聲心動圖

負荷超聲心動圖可有效評估IMR嚴重程度，并為臨床策略擬定提供合理信息。IMR作為功能性二尖瓣反流，多數(shù)患者隨著二尖瓣有效反流口面積﹑二尖瓣峰值反流量增加并出現(xiàn)心力衰竭癥狀[8]。負荷超聲心動圖應用下，可有效篩選具有不良預后輕﹑中度IMR患者，并擬定出合理治療策略，并提高患者生存率。歐洲指南指出[9]，通過開展負荷超聲心動圖可量化功能性二尖瓣反流﹑肺動脈壓及左室功能的變化，當二尖瓣反流患者反流程度與臨床癥狀不一致時用于評估效果顯著。負荷超聲心動圖可用于評價無癥狀二尖瓣反流患者癥狀及亞臨床缺血性心室功能障礙。對合并癥狀表現(xiàn)患者，能客觀評估量化癥狀，及時確定﹑排除缺血病因，通過評估心肌活力并擬定出合理治療方案。

2.3 斑點追蹤技術(shù)

斑點追蹤技術(shù)通過追蹤斑點回聲位置獲得心肌應變與達峰時間，客觀有效評估心肌功能﹑左室整體收縮同步性。徑向應變率與心臟再同步化治療后療效與生存率顯著相關(guān)。通過早期鑒定收縮功能并開展手術(shù)治療，可進一步預防不可逆左室功能障礙發(fā)生。傳統(tǒng)二維超聲心動圖開展，會忽略慢性重度IMR患者心功能不全，慢性重度IMR患者左室后負荷降低，會改善左室收縮功能指數(shù)[10]。當左室縱向應變，能成為亞臨床左室功能障礙檢測指標。存活心肌早期評估利于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療開展，進一步改善預后。通過實施二維斑點追蹤技術(shù)，可有效評估急性心肌梗死伴心功能不全患者存活心肌。

2.4 經(jīng)食管超聲心動圖

經(jīng)食管超聲心動圖下，探頭接近瓣葉可提供高質(zhì)量圖像，尤其為瓣膜與瓣膜下裝置﹑反流方向[11]。經(jīng)食管超聲心動圖下，能量化二尖瓣裝置的三維構(gòu)型。通過開展經(jīng)食管超聲心動圖，可有效評估IMR嚴重程度提供新的參數(shù)，經(jīng)食管超聲心動圖測量反流束最小截面面積優(yōu)于二維測量反流束最窄部位寬度定量IMR嚴重程度，三維近端等速表面積法測量血流匯聚區(qū)的三維表面積，二維近端等速表面積法半球假設帶來誤差顯著偏低。二尖瓣反流對血流動力學改變敏感性偏高，此時麻醉作用下返流量降低會產(chǎn)生返流程度低估。應用血管收縮藥物可恢復血流動力學并準確評估反流程度[12]。

3.超聲心動圖對IMR返流程度的評估

（1）Helmcke半定量法：為國際上應用最為廣泛﹑簡單綜合管理評價方法。利用反流束并在左房的大小﹑延伸范圍評價二尖瓣反流嚴重程度。輕度二尖瓣反流束面積與左房面積比值低于20%，中度二尖瓣反流束面積與左房面積比值維持在20%～40%之間，重度二尖瓣反流束面積與左房面積比值高于40%[13]。但并非為不精確，當反流延伸范圍﹑反流嚴重程度之間關(guān)系并非為直接的，往往會對血流動力學產(chǎn)生一定影響。而左室壁﹑瓣膜結(jié)構(gòu)之間相互作用下，會決定反流面積，在某種程度上會低估返流量。（2）反流束最窄寬度（VCM）：VCM通過反流孔后的反流束最窄部位的寬度，作為一種簡便﹑可重復的二尖瓣反流定量評估方式。當＜3mm時可評估為輕度二尖瓣反流，當≥7mm則為重度二尖瓣反流。基于反流孔為圓形的基礎上是VCM評估二尖瓣反流依據(jù)，但對于IMR而言，反流孔并非為圓形，對偏心性﹑復雜反流方向反流而言，存在一定誤差性[14]。（3）近端等速表面積法（PISA）：PISA以流體力學原理為依據(jù)，評估二尖瓣反流定量方式。二維PISA法通過測量有效反流孔面積為當前較為廣泛評價方式，為當前臨床比較認可方式[15]。PISA法以反流孔附近的流速呈半球形對稱的基礎上所設置假設，實際上PISA法形狀多變，往往與二尖瓣瓣葉形狀決定，而IMR評估中，PISA法面積為橢圓形的，二維PISA法可低估缺血性二尖瓣反流程度。

4.小結(jié)

超聲心動圖可有效定量分析二尖瓣反流患者瓣膜結(jié)構(gòu)功能，并深入分析二尖瓣復雜解剖結(jié)構(gòu)。有助于對反流具體病因進行區(qū)分，并時時了解二尖瓣反流疾病病理機制﹑特點。相比較傳統(tǒng)二維方式，超聲心動圖中二尖瓣反流動量方式應用下，可準確評估返流程度﹑風險分層。超聲心動圖定量功能應用于二尖瓣反流疾病中具有顯著價值，可有效評估患者嚴重程度，為臨床治療方案擬定提供合理依據(jù)。