王寶玉,肖鵬云

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

近年來,隨著肺部CT成為呼吸系統(tǒng)疾病常用的初步檢查手段,以及人們對自身健康的日益重視,肺結節(jié)的檢出率逐漸升高。肺結節(jié)是指影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,以數(shù)量分類分為孤立性或多發(fā)性結節(jié);以密度分類分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié),其中亞實性結節(jié)又分為純磨玻璃密度結節(jié)及混合密度結節(jié)[1]。研究表明,90%的肺部結節(jié)為良性結節(jié),10%的肺部結節(jié)為惡性結節(jié)[2]。以結節(jié)大小而論,直徑4～7mm的結節(jié)轉變成肺惡性腫瘤的概率為1%;直徑8～20 mm的肺部結節(jié)轉變成肺惡性腫瘤的概率為15%;直徑大于20 mm的肺部結節(jié),約75%是肺癌。以密度而論,惡性程度最高的為混合密度結節(jié),可達63%;純磨玻璃密度結節(jié)的惡性程度約為18%;實性結節(jié)的惡性程度為7%?，F(xiàn)代醫(yī)學針對肺部結節(jié)主要是定期復查肺部CT以評估結節(jié)動態(tài)變化,并無特殊治療,但肺部結節(jié)存在的惡變風險讓很多患者感到焦慮,因此很多患者尋求中醫(yī)藥治療,以達抑制結節(jié)生長、惡變的目的[3]。

周平安,北京中醫(yī)藥大學教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,臨證50余年,擅長治療呼吸系統(tǒng)、感染性疾病及疑難病證。在臨床實踐中,周平安教授強調在完整繼承、熟練應用中醫(yī)辨證論治思想和方法的基礎上,充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的知識和方法,主張中西兼通是中醫(yī)藥發(fā)展的重要途徑。周平安教授在治療肺部結節(jié)的過程中強調辨病與辨證相結合,認為肺部結節(jié)辨病屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇,針對其發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)——虛、瘀、痰、毒,以扶正祛邪為治則,以補肺益氣、活血化瘀、化痰通絡、解毒散結為治療大法,臨床效果顯著?，F(xiàn)將周平安教授治療肺部結節(jié)的經(jīng)驗介紹如下。

1 理論探析

1.1 辨病因病機 周平安教授認為,氣、血、津液是構成人體并維持人體生命活動的動力和源泉,是臟腑功能活動的物質基礎,亦是臟腑功能的產(chǎn)物。在生理方面,臟腑調和則氣、血、津液相互依存,相互化生;在病理方面,臟腑病變可影響氣、血、津液的化生與輸布,而氣、血、津液的病變又必然影響臟腑。因此,肺部結節(jié)產(chǎn)生的根本在于正氣虧虛,致痰聚、血瘀、毒結痹阻肺絡。

(1)正虛為本 《靈樞·百病始生》云:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。”指出在疾病的形成過程中正氣虧虛是根本原因。肺為華蓋,上通氣道,司呼吸,為體內外氣體交換之樞紐,又開竅于鼻,外合皮毛,故六淫外邪侵襲,最易犯肺;或患者素體稟賦不耐,氣血虧虛,致營衛(wèi)不和、肺衛(wèi)不固而感邪,故周平安教授認為正氣虧虛尤以肺氣虧虛為主。從五行關系而論,肺脾為子母關系,肺氣虧虛,子盜母氣,致脾氣虧虛;肺腎為母子關系,母病及子則腎氣虧虛;脾胃為后天之本,主運化水液,腎為氣之根,藏精而主水化氣,故肺、脾、腎三臟虧虛易引起體內病理產(chǎn)物的聚積。

(2)痰、瘀、毒為標 周平安教授認為,正虛則逐漸產(chǎn)生病理產(chǎn)物。肺為水之上源,朝百脈,主治節(jié),主宣發(fā)肅降,通調水道,脾主運化水液,故外邪侵襲日久易耗傷肺脾之氣,影響氣機的調暢、津液的輸布和血液的運行,終致津聚為痰,血留為瘀,痰壅氣道,瘀留肺絡,日久痰瘀互結,凝滯于肺絡形成肺部結節(jié)?！恫C匯論》論述“夫肺氣清虛,不容一物”,故痰瘀內結于肺絡又影響氣機的宣發(fā)肅降及津血的正常運行。很多患者對肺部結節(jié)了解較少,首次發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)時情志緊張、焦慮,致肝氣郁結,肝失疏泄,加重瘀血、痰濁在肺絡的積聚,痰瘀久伏肺絡,可使結節(jié)變大或結節(jié)新發(fā),加之現(xiàn)代人生活環(huán)境存在大氣污染、飲食不節(jié)等不利因素,內外合邪,正不抗邪則毒邪內生,形成惡性循環(huán)。

1.2 析治法方藥——扶正祛邪 周平安教授在治療肺部結節(jié)的過程中,針對發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)為正虛、痰聚、血瘀、毒結,認為肺部結節(jié)無純虛或純實之證,多見正虛與邪實并見的證候。為避免單祛其邪傷正之弊或純用補法助邪留寇,周平安教授強調扶正與祛邪必須兼顧,以補肺益氣、活血化瘀、化痰通絡、解毒散結收功。

周平安教授臨床常用益氣活血解毒之“芪銀三兩三”,配合補益肺氣、化痰通絡、軟堅散結之品,結合患者體質及臨床癥狀,益氣不助邪,散結不傷正,臨床可明顯緩解患者咳嗽、胸悶、胸痛、氣短等癥狀?！败毋y三兩三”為治療外科瘡瘍三兩三變化而成,以生黃芪1兩、金銀花1兩、當歸1兩、生甘草3錢為主[4]。方中生黃芪味甘,性微溫,補肺脾之氣,可托毒散結,生用力專,適宜虛者兼有邪毒內蘊。周平安教授認為,黃芪若用蜜炙,更易壅滯,有助脹滿之虞,祛邪不利,而生黃芪兼具托毒排膿、消腫愈瘍、利水祛濕之功,如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》“內托生肌散”后云:“黃芪必用生者,因生者則補中有宣通之力,若炙之則一于溫補,固于瘡家不宜也?！敝芷桨步淌谂R證使用黃芪的用量多為20 g,藥量太大易升陽化燥,反不利于病情。金銀花性寒,味甘,可疏風清熱,涼血解毒,王孟英在《重慶堂隨筆》中談到其可“清絡中風火濕熱,解瘟疫穢惡濁邪”,金銀花用量多為20 g,與生黃芪等量配伍,共奏益氣和營、清熱解毒、涼血活血之功。當歸性溫,味辛、甘、微苦,可養(yǎng)血活血,散瘀消腫,與金銀花合用,取四妙勇安湯之意。甘草味甘,性平,可祛痰止咳,清熱解毒,調和諸藥,與金銀花相伍,增強清熱解毒之力。四藥合用,補而不滯,清不傷正,共奏益氣、清熱解毒、活血通絡之功。周平安教授在治病時強調扶正的重要性,又因肺部結節(jié)虛實夾雜,以氣虛為本,因此善用靈芝與紅景天。靈芝味甘,性平偏溫,可補益肺氣,溫肺化痰,止咳平喘,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“白芝,味辛平。主咳逆上氣,益肺氣,通利口鼻,強志意,勇悍,安魄。久食,輕身不老,延年神仙。一名玉芝?！奔t景天味甘、苦,性平偏寒,可益氣活血,通脈平喘。現(xiàn)代藥理研究表明,靈芝與紅景天均具有加快血液循環(huán)、提高機體對低氧環(huán)境的適應性、升高血氧飽和度、增強組織攜氧能力的作用,可增強抗缺氧、抗疲勞的能力[5]。在化痰散結方面,周平安教授喜用海藻與甘草配伍,見于明·陳實功所著《外科正宗》之海藻玉壺湯“治癭瘤初起,或腫或硬,或赤或不赤”。海藻性寒,味咸,可消痰軟堅,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主癭瘤氣,頸下核,破散結氣,癰腫癥瘕堅氣?！焙Ｔ迮c甘草同用雖屬十八反的配伍禁忌,但臨床醫(yī)家在治療中應用海藻、甘草相伍并未產(chǎn)生明顯的毒副作用,反而增強了軟堅散結之功[6],故周平安教授認為臨床使用海藻、甘草時遵守藥典規(guī)定劑量即可。玄參、浙貝母、牡蠣為消瘰丸的組成藥物,出自清·程鐘齡《醫(yī)學心悟》,方中玄參清熱滋陰、涼血散結,牡蠣軟堅散結,浙貝母清熱化痰散結,三藥合用,共奏清潤化痰、軟堅散結之功,主治痰火凝結之瘰疬痰核,使陰復熱除,痰化結散。

臨證加減:身熱、咯黃痰者,加川貝母、瓜蔞、金蕎麥、黃芩、生石膏;咯白色泡沫痰、形寒飲冷者,加干姜、細辛、五味子;陰虛有熱者,加醋鱉甲、地骨皮、桑葉;鼻咽干癢者,加辛夷、蒼耳子、蟬蛻;干咳或咳而少痰、口干喜飲者,加生地黃、麥冬、南沙參等;唇甲發(fā)紺、舌質暗淡者,加當歸、川芎、赤芍、丹參、三七粉;胸悶、憋氣者,加薤白、桂枝、太子參。

2 驗案舉隅

患者,男,64歲。2015年12月1日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)7個月。現(xiàn)病史:2015年5月體檢查胸部高分辨CT(HRCT)提示:右上肺新發(fā)小結節(jié)(小于3 mm),雙肺下葉散在少許小結節(jié),雙肺少許炎癥,未予重視及系統(tǒng)診療。2015年12月1日于解放軍301醫(yī)院復查胸部CT顯示右上肺結節(jié)直徑為5 mm,考慮為不典型腺瘤性增生,未服用激素等藥物治療?？滔掳Y:咳嗽,咯吐少量黃痰,氣短,活動后喘息甚,眠差,右耳鳴,右耳聽力減退,舌暗紅,苔白,脈弦細。既往史:慢性阻塞性肺疾病病史20年。結合患者的癥狀、舌脈,辨病辨證為癥瘕之氣虛痰凝毒結證,治宜益氣解毒,化痰通絡。處方:黃芪20 g,金銀花20 g,當歸20 g,蒲公英20 g,金蕎麥15 g,黃芩片10 g,浙貝母10 g,土貝母10 g,瓜蔞皮15 g,牡蠣30 g(先煎),夏枯草15 g,海藻15 g,昆布10 g,靈芝15 g,炒芥子10 g,合歡皮30 g,酸棗仁20 g,百合15 g,天麻20 g,石決明30 g(先煎),皂角刺10 g,白花蛇舌草30 g,甘草片6 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。

2015年12月28二診:患者咳嗽、氣短、喘息較前減輕,仍入睡困難,胃中嘈雜、灼熱,大便不暢,量少,下肢不溫,舌暗紅,苔花剝,脈弦。處方:上方去黃芩片、瓜蔞皮、夏枯草、石決明,加桂枝10 g,茯苓10 g,川芎15 g,煅瓦楞子30 g(先煎),砂仁6 g(后下)。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。

2016年2月2日三診:諸癥均減輕,復查肺部HRCT未見肺結節(jié)影。現(xiàn)易汗出,大便不暢,膝、髖關節(jié)疼痛,舌暗紅,苔白,脈弦細。繼以益氣活血、軟堅散結之品續(xù)功。處方:黃芪20 g,金銀花20 g,當歸20 g,蒲公英20 g,金蕎麥15 g,黃芩片10 g,浙貝母10 g,瓜蔞15 g,麩炒枳殼10 g,炒萊菔子10 g,牡蠣30 g(先煎),夏枯草10 g,炒芥子10 g,海藻15 g,昆布15 g,靈芝15 g,桂枝10 g,合歡皮30 g,川芎10 g,肉蓯蓉片30 g,甘草片6 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。

按語:患者為老年男性,既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年,此次因“發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)7個月”就診,就診時的主要臨床表現(xiàn)為咳、喘、痰,兼見眠差、耳鳴、聽力減退癥狀,結合舌脈,辨病辨證為癥瘕之氣虛痰凝毒結證,治法為益氣解毒,化痰通絡?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?日久肺氣必虧,衛(wèi)外不固,肺虛及脾,子盜母氣,肺虛及腎,母病及子,肺、脾、腎三臟虧虛,終致肺失氣之主而肺氣上逆發(fā)為咳嗽,腎失氣之根而攝納失常發(fā)為喘息,脾失運化而釀生痰濁之邪,故臨床主要表現(xiàn)為咳、喘、痰。初診時,周平安教授結合患者癥狀以“實”為主,故在治療用藥上以祛邪為主,以“芪銀三兩三”為扶正祛邪之基礎方,加金蕎麥、黃芩、瓜蔞皮、土貝母清熱化痰,浙貝母、芥子化痰散結,牡蠣、昆布、海藻、皂角刺軟堅散結,加靈芝配伍黃芪增強益氣補肺之功,佐以合歡皮、酸棗仁、百合養(yǎng)心寧神,天麻、石決明重鎮(zhèn)降逆、平肝息風,白花蛇舌草活血解毒。二診時,患者主癥均有所緩解,結合舌脈,周平安教授考慮為寒瘀合邪,故去黃芩、瓜蔞皮、夏枯草、石決明等苦寒之品,加桂枝、茯苓、川芎以溫經(jīng)活血、化痰散結,同時佐煅瓦楞子、砂仁制酸和胃。三診時,患者復查胸部HRCT未見肺結節(jié)影,但大便排出不暢,結合舌脈,考慮陽虛氣滯便秘,故在上方基礎上加瓜蔞、炒枳殼、炒萊菔子、肉蓯蓉溫陽理氣通便。

3 小結

周平安教授在治療肺部結節(jié)時強調辨病與辨證相結合,中藥四氣五味與現(xiàn)代藥理相結合,強調肺部結節(jié)發(fā)病的根本在于正虛,導致體內痰聚、血瘀、毒邪痹阻肺絡,以補肺益氣、活血化瘀、化痰通絡、解毒散結為治療法則,臨床效果顯著。