魏 睿,由麗娜

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400050)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種持續(xù)性氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病,因吸煙等有害氣體、有害顆粒物導(dǎo)致肺部出現(xiàn)異常炎癥,出現(xiàn)不可逆的肺功能損害[1]。我國COPD的患病率較高,給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。該病屬于中醫(yī)“肺脹”范疇,由于其病情遷延、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重的特點(diǎn),具有中醫(yī)伏邪致病的特征,故筆者從伏邪探討COPD的病因病機(jī)。

1 伏邪的含義及歷史源流

伏邪是指感受邪氣后,當(dāng)時(shí)不發(fā)作但潛藏于體內(nèi),移時(shí)而發(fā)的致病邪氣[4],其思想最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,曰:“冬傷于寒,春必溫病。”在《素問·生氣通天倫》中對(duì)邪氣移時(shí)發(fā)病進(jìn)行了詳細(xì)的闡述:“是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄。夏傷于暑,秋為痎瘧。秋傷于濕,上逆而咳,發(fā)為痿厥。冬傷于寒,春必溫病?！币陨铣蔀榉鼩饫碚摰幕A(chǔ)。

漢·張仲景將之命名為“伏氣”,《傷寒論·平脈法》曰:“伏氣之病,以意候之,今月之內(nèi),欲有伏氣。假令舊有伏氣,當(dāng)須脈之?！逼浒l(fā)病則因感受寒、濕邪氣,移時(shí)而發(fā),如《傷寒雜病論·溫病脈證并治第六》曰:“溫病有三……此皆發(fā)于伏氣,夏則病暑,而不病溫。冬傷于寒,其氣伏于少陰,至春乃發(fā)為溫病,名曰春溫。夏傷于濕,其氣伏于太陰,至秋燥乃大行,發(fā)為溫病,名曰秋溫。氣不當(dāng)至而至,初冬乃大寒,燥以內(nèi)收,其氣伏于厥陰,冬至后,天應(yīng)寒而反溫,發(fā)為溫病,名曰冬溫。”

晉唐時(shí)期對(duì)于伏邪的含義趨于完善,提出“伏寒化溫”。《注解傷寒論·傷寒例》中曰:“中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭?至夏變?yōu)槭畈??！薄皬牧⒋汗?jié)后,其中無暴大寒,又不冰雪,而有人壯熱為病者,此屬春時(shí)陽氣,發(fā)于冬時(shí)伏寒,變?yōu)闇夭　！薄锻馀_(tái)秘要》曰:“其冬月溫暖之時(shí),人感乖候之氣,未遂發(fā)病。至春或被積寒所折,毒瓦斯不得泄,至天氣暄熱,溫毒始發(fā),則肌肉斑爛也。”

明代瘟疫的流行促進(jìn)了伏邪理論的發(fā)展,形成了“疫癘”伏邪學(xué)說。吳又可在《溫疫論》中首次命名了“伏邪”,也稱“疫邪”“癘氣”,具有“先伏而后行”的特點(diǎn),能“伏于膜原,如鳥棲巢,如獸藏穴”,其發(fā)病多因?yàn)轱嬍?、情志傷正?營衛(wèi)受阻,邪氣湊發(fā)而致,如“感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā),或遇饑飽勞碌,憂思?xì)馀?正氣被傷,邪氣始得張溢,營衛(wèi)營運(yùn)之機(jī)乃為之阻,吾身之陽氣,因而屈曲,故為病熱”。

清代對(duì)于伏邪的研究趨于成熟,提出“六淫伏邪”的觀點(diǎn),指出六淫邪氣均能伏藏于體內(nèi),移時(shí)發(fā)病。如劉吉人《伏邪新書》認(rèn)為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱均可伏藏而發(fā)病,其占比“十居六七,其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四”。柳寶詒《溫?zé)岱暝础酚涊d:“蓋四時(shí)之氣,皆有伏久而發(fā)者。”

從清代開始,醫(yī)家對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展,認(rèn)識(shí)到不僅外感六淫可伏藏于體內(nèi),情志失調(diào)、飲食不慎、痰濁、瘀血、內(nèi)毒、失治誤治等內(nèi)在的致病因素均可表現(xiàn)出“伏邪”的特點(diǎn),并由后世不斷完善,形成“內(nèi)傷伏邪”學(xué)說。如劉吉人《伏邪新書》曰:“有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪。”清·王燕昌《王氏醫(yī)存》說:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！?/p>

周仲瑛[5]將具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變特點(diǎn)的疾病,如流行性出血熱、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、惡性腫瘤等,均認(rèn)為是伏邪致病,并將其分為外受伏毒和內(nèi)生伏毒兩類。任繼學(xué)[6]將伏邪分為外感伏邪和雜病伏邪兩種,強(qiáng)調(diào)諸多內(nèi)科疑難雜病經(jīng)過治療后雖病情得到控制,但邪氣未除,潛伏于體內(nèi),可引發(fā)他病;或某些疾病不能徹底根治,致使邪氣潛藏,后反復(fù)發(fā)作;或某些遺傳疾病,患者成年后才發(fā)病等,均屬于伏邪致病的范疇。李可認(rèn)為表邪入里,正虛無力祛邪外出,外邪深入五臟,伏于血分,造成“半生半死”的情況,可稱為“伏邪”,患者多具有寒邪久伏、反復(fù)感冒的病史,其病機(jī)具有表里并病、表證隱匿久羈、里證深伏的特點(diǎn)[7]。張喜奎[8]從治未病角度指出伏邪發(fā)病前需要干預(yù)和治療。王書杰等[9]將伏邪理論引入腫瘤疾病的診治中,認(rèn)為乙肝病毒屬于“濕熱伏邪”范疇,其傳變過程產(chǎn)生的“痰”“瘀”是肝癌發(fā)生的始動(dòng)因素,并貫穿疾病的全過程。魏盛等[10]將伏邪理論引入情志疾病,認(rèn)為潛伏于體內(nèi),遇誘因激發(fā)的情志疾病屬于“七情伏邪”。江順奎[11]提出,運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段可以盡早發(fā)現(xiàn)望、聞、問、切不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的疾病證據(jù),符合“邪氣之所伏”的特點(diǎn),如乙型肝炎病毒攜帶、隱匿性腎炎、血脂異常等。鄧悅等[12]從伏邪論治血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等代謝性疾病,認(rèn)為其早期無癥狀時(shí)期屬于“未病”階段,但病邪已伏藏于內(nèi),長期存在才會(huì)導(dǎo)致疾病性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。許家松[13]擴(kuò)展了伏邪的范圍,認(rèn)為伏氣的內(nèi)涵已經(jīng)廣義化,在現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境中,除傳統(tǒng)的外感六淫、疫癘之氣外,各種放射線、工業(yè)污染等,寄生蟲、腫塊等,都可認(rèn)為是伏氣致病。

2 COPD具有伏邪的特點(diǎn)

慢性氣道炎癥反復(fù)加重,導(dǎo)致支氣管纖毛受損,黏液排出不暢,痰飲停聚肺中,誘發(fā)咳嗽、咳痰,進(jìn)而損傷肺絡(luò),肺泡順應(yīng)性下降,肺泡變性,支氣管-肺泡正常結(jié)構(gòu)被破壞,呼吸道抗邪能力減退,最終進(jìn)展為肺脹病變,出現(xiàn)吸氣淺短、呼氣困難、氣體交換受阻等癥狀,肺儲(chǔ)氣功能失司。痰飲、水濕等邪氣滯留于氣道、肺部窠臼,病根深伏難以祛除,導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。因此,COPD具有邪氣留連、留而不去的特性。

2.1 正氣虧虛、邪氣伏藏是COPD發(fā)病的根源COPD患者反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息,耗傷肺金之氣,連及脾土,久則傷腎,肺、脾、腎氣虛,導(dǎo)致溫煦、氣化、運(yùn)化等功能失調(diào),痰飲、水濕停聚于肺,伏藏于腎,伺機(jī)而發(fā)。肺為貯痰之器,脾為生痰之源,腎為生痰之根。肺、脾、腎三臟虛損,水液運(yùn)化功能失調(diào),導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。痰飲、水濕均由水谷精微物質(zhì)所化,而健康人在肺、脾、腎正常的氣化功能下,水谷精微能輸布全身充養(yǎng)營衛(wèi)。COPD患者因肺、脾、腎功能失調(diào),體內(nèi)水谷精微不能輸布,形成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物,后轉(zhuǎn)化成“宿痰”伏藏體內(nèi),而體內(nèi)痰濕壅盛的程度與COPD患者炎癥程度密切相關(guān)[14]。

肺氣虛損,痰液內(nèi)生,痰阻氣逆,肺失宣降,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀,均是呼吸道細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥的表現(xiàn)。研究顯示,肺部定植菌在健康者和COPD患者體內(nèi)有所不同[15]。健康人群的肺部存在“核心菌群”,其主要組成包括假單胞菌、鏈球菌、普氏桿菌、梭菌、嗜血桿菌和卟啉單胞菌[16]。健康人體能通過肺部的纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽、免疫反應(yīng)等方式消滅侵入的微生物,維持肺部定植菌的動(dòng)態(tài)平衡,而梭菌患者肺部細(xì)菌的種類和含量則明顯不同[17],并且異常的定植菌能引起更嚴(yán)重的氣道炎癥[18],使患者的肺功能下降更加明顯,而肺部微生物平衡紊亂、氣道重塑、纖毛功能下降、氣道防御功能減退又會(huì)促進(jìn)定植菌生長,加重COPD病情,形成惡性循環(huán)[19],即出現(xiàn)中醫(yī)所說的“邪之所湊,其氣必虛”“正氣愈損,邪氣愈伏”。

脾為后天之本,脾氣虧虛,水谷精微運(yùn)化失司,停聚則釀生痰飲、水濕,故COPD患者病程日久多見消耗狀態(tài),除呼吸道癥狀外,還常見消瘦、氣短、易感冒、惡風(fēng)、惡寒、納呆食少、脘腹脹滿、大便干結(jié)、噯氣等消化道癥狀,中醫(yī)證素涉及脾虛、脾胃不和較多[20]。而長期的消化道癥狀會(huì)影響患者進(jìn)食和營養(yǎng)攝入,又進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良的狀態(tài),甚至合并消化道疾病。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),COPD患者消化性潰瘍發(fā)病率明顯高于非COPD患者[21]。艾瑞東[22]運(yùn)用健脾溫中方治療COPD患者,不僅能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),還能改善氧合指數(shù),下調(diào)炎性指標(biāo),減輕氣道炎癥。

腎為先天之本,陰陽之根,精血之源,是“氣之根”。若有先天缺陷,導(dǎo)致先天之本受損,損傷腎中精血元?dú)?五臟失于滋養(yǎng),元?dú)獠荒芟鲁寥肽I,導(dǎo)致反復(fù)喘息、氣促。腎屬少陰,主骨生髓,故“虛邪入,客于骨中而不發(fā)于外”,所以邪氣可伏藏于腎、骨髓。研究表明,COPD的發(fā)生具有遺傳性,表現(xiàn)為基因突變與COPD呈現(xiàn)相關(guān)性,其中SERPINA1基因的rs8004738位點(diǎn)突變與COPD相關(guān)[23]。另外,COPD患者IL-6R水平和IL-6-572C/G突變率升高,刺激B淋巴細(xì)胞分化及T淋巴細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)二者釋放多種炎性介質(zhì),加重肺部炎性反應(yīng)[24]。故基因突變后,先天腎中精元?dú)庋в诜獠?“身之本”受損,“一隅之虧,邪乘宿損”,邪氣乘虛而入,以致“邪機(jī)深伏,病根深藏”。

2.2 邪氣漸進(jìn),正氣愈虛,氣道炎癥反復(fù)發(fā)作 伏藏于體內(nèi)的邪氣具有由少到多、由弱到強(qiáng)的特點(diǎn),如章虛谷言“如煙之漸熏,水之漸積”。邪氣伏藏,耗傷正氣,氣血運(yùn)行失常,不能滋養(yǎng)臟腑,臟腑功能失司,導(dǎo)致內(nèi)生氣郁、痰阻、瘀血等各種病理產(chǎn)物,相互搏結(jié),反過來又損耗正氣,形成惡性循環(huán)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之。”即指正虛既是邪伏的原因,又是伏邪發(fā)病的后果。吳鞠通言:“蓋能藏精者一切病患皆可卻?！毙皻鉂u進(jìn),正氣愈虛,兩者互為因果,COPD患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的氣道炎癥,或急性加重,或不加重,并逐漸損傷正常的氣道功能。

發(fā)病之初過用寒涼,傷耗正氣,導(dǎo)致陰邪內(nèi)生。西醫(yī)治療COPD以抗生素、激素為主,且反復(fù)使用,易產(chǎn)生耐藥菌?？股匦院疀?過多使用抗生素會(huì)導(dǎo)致寒涼敗胃,損傷中陽,出現(xiàn)傷陽、敗胃、留飲、停痰、瘀血等不良現(xiàn)象[25]。糖皮質(zhì)激素具有類似中醫(yī)陽氣溫養(yǎng)、推動(dòng)、氣化、固攝、防御的作用,故將其定性為“陽性”藥物[26]。短期使用的糖皮質(zhì)激素屬于外源性補(bǔ)充的糖皮質(zhì)激素,發(fā)揮抗炎和免疫抑制的作用,但超生理劑量的激素可能會(huì)擾亂下丘腦-垂體-腎上腺軸功能平衡。從中醫(yī)角度看,外源性的糖皮質(zhì)激素具有“純陽”屬性,表現(xiàn)出“壯火”的特點(diǎn)[27],長期大劑量使用可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸。中醫(yī)認(rèn)為“壯火食氣”,元?dú)馓潛p,腎精耗傷,腎陰虧耗,“外陽”“外火”耗陰傷津,導(dǎo)致陰虛,長期用藥會(huì)出現(xiàn)陰陽兩虛、元?dú)鈸p耗的情況,故大劑量使用抗生素、激素可導(dǎo)致“涼遏冰伏”。雖然抗生素、激素短期內(nèi)可退熱、抗炎,但長期使用可導(dǎo)致寒涼耗傷陽氣,可加重痰飲、水濕停聚,章虛谷《醫(yī)門棒喝》強(qiáng)調(diào):“清氣熱不可寒滯,反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉。”重用寒涼不光“涼遏冰伏”,還會(huì)出現(xiàn)陰邪內(nèi)伏,對(duì)于COPD患者,則是痰、飲、水、濕邪積聚于體內(nèi)。

失治誤治,邪氣先伏而后發(fā)。COPD患者在疾病早期多因反復(fù)咳嗽癥狀就診。研究顯示,在慢性咳嗽患者曾用的治療藥物中,有91.58%的患者曾用抗生素,但療效卻不盡人意,僅0.72%的患者咳嗽完全緩解,但隨后反復(fù),38.89%短暫緩解,18.46%無緩解[28]。劉吉人在《伏邪新書·伏邪病名解》中說:“已發(fā)者而治不得法,病情隱伏。”王松如在《溫病正宗》中言:“初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后乃復(fù)作者?！薄耙寻l(fā)治愈,而未能盡除病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā)?！笔е握`治或治療不當(dāng),導(dǎo)致正氣受損,邪氣內(nèi)伏,移時(shí)伺機(jī)而發(fā)。

2.3 新感引動(dòng)、伏邪內(nèi)發(fā)是COPD急性加重的誘因

《靈樞·百病始生》說:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人?！碑?dāng)正氣虛損后,邪氣會(huì)潛伏在“皮膚之內(nèi)”“血脈之中”“分肉之間”“五臟六腑”。當(dāng)COPD患者遇到天氣變化或暴露于煙霧、粉塵等環(huán)境后出現(xiàn)急性加重,符合伏邪內(nèi)藏、新感引動(dòng)而發(fā)的特點(diǎn)。結(jié)合COPD患者的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)致其急性加重的“新感”可概括為環(huán)境因素、氣候因素。

煙霧、粉塵可誘發(fā)COPD患者出現(xiàn)急性加重情況。研究顯示,大氣污染物暴露可加重COPD患者全身性氧化應(yīng)激反應(yīng),隨著污染物濃度的升高,丙二醛和8-羥基脫氧鳥苷也隨之升高,提示脂質(zhì)過氧化水平和DNA氧化損傷程度更重[29];隨著空氣中PM10濃度的升高,老年COPD患者入院的風(fēng)險(xiǎn)也越高[30]?？諝庵械奈廴疚锶缤瑓怯挚伞稖匾哒摗分忻枋龅摹疤斓亻g別有一種異氣”,具有四時(shí)皆有、眾人均等的特點(diǎn),“感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā),或遇饑飽勞碌,憂思?xì)馀?正氣被傷,邪氣始得張溢”。

氣候變化也是導(dǎo)致COPD患者加重的重要誘因。伏邪藏于體內(nèi),可因四季交替、人體正氣隨之升降,如“春三月,此謂發(fā)陳”,體內(nèi)正氣亦隨之外發(fā),邪氣也隨之外發(fā)。如雷少逸在《時(shí)病論》中提出,春季受涼引動(dòng)伏邪者稱“春溫”,春季受風(fēng)引動(dòng)伏邪者稱“風(fēng)溫”,若無邪氣擾動(dòng),伏邪至春自發(fā)者稱為“溫病”,說明邪氣可隨自然氣機(jī)的升降而出入,并且隨氣候變化而“張溢”的伏邪,使COPD患者的呼吸道菌群對(duì)常用抗生素具有較高的耐藥性,且嚴(yán)重耗傷人體正氣,使患者免疫力下降,體內(nèi)CD＋3、CD＋4、CD＋4/CD＋8、免疫球蛋白(Ig)G、Ig A、Ig M水平降低[31]。寒為陰邪,易傷陽氣,具有凝滯氣血、津液的特點(diǎn)。在寒冷的氣候中,人體需要通過陽氣的溫煦、衛(wèi)外作用以抵御寒冷,陽氣消耗多,則易出現(xiàn)陽虛;若長時(shí)間處于寒冷的環(huán)境中,寒邪會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸侵入人體,導(dǎo)致陽氣虛損,防御功能下降,所以寒冷地區(qū)的人群普遍具有陽虛的體質(zhì)特點(diǎn)[32],易受氣候變化的影響,從而加重COPD。

3 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為,正氣虛損、邪氣內(nèi)伏是COPD病情進(jìn)展和加重的病理基礎(chǔ),COPD具有先伏而后行、流連于體內(nèi)、留而不去的特點(diǎn),符合伏邪的致病特點(diǎn)。結(jié)合伏邪理論,中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)為正氣虧虛,邪氣伏藏于體內(nèi),邪氣漸積,又加重氣血耗傷,形成正虛邪伏的狀態(tài),再受新感引動(dòng),外發(fā)為病。從伏邪理論出發(fā),中醫(yī)藥辨治COPD應(yīng)重視未病先防、扶正祛邪的原則,為今后進(jìn)一步開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用提供理論支持。