張國志 湯恒心 李文翔 朱德龍

顱腦外傷是一種在神經(jīng)外科常見的顱部外傷性疾病,主要是由于外界暴力直接或間接作用導致的頭部創(chuàng)傷,多發(fā)生于交通事故、高空墜落事故等意外事故中［1］,而重癥顱腦外傷患者的病情更加兇險,患者往往伴有頭暈、頭痛、意識障礙等情況,具有高致殘風險和高致死風險［2］。降低顱內(nèi)壓是重癥顱腦外傷的主要治療目標,臨床上多選擇標準大骨瓣減壓術,該術式可通過打開顱腔,盡可能將顱內(nèi)血腫清除,達到降低顱內(nèi)壓的目的［3,4］,但部分患者經(jīng)標準大骨瓣減壓術治療后,術后易發(fā)生腦膨出、腦疝等并發(fā)癥,影響患者的預后。近年來,階梯式減壓方法在重癥顱腦外傷患者的顱內(nèi)血腫清除手術中取得了良好的應用進展［5］,為探討階梯式減壓應用于重癥顱腦外傷患者標準大骨瓣減壓術中的臨床效果,本研究中選取了2017 年1 月～2022 年3 月在醫(yī)院神經(jīng)外科行標準大骨瓣減壓術的60 例重癥顱腦外傷患者與行標準大骨瓣減壓術+階梯式減壓的60 例重癥顱腦外傷患者作為研究對象,并開展回顧性對比研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2022 年3 月醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120 例重癥顱腦外傷患者,根據(jù)術中是否開展階梯式減壓分為對照組和研究組,每組60 例。對照組中男31 例,女29 例；年齡20～64 歲,平均年齡(41.78±6.59)歲；傷后至入院時間2～16 h,平均傷后至入院時間(9.02±1.83)h。研究組中男33 例,女27 例；年齡20～62 歲,平均年齡(41.03±8.72)歲；傷后至入院時間2～17 h,平均傷后至入院時間(9.25±1.79)h。兩組患者性別、年齡、傷后至入院時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①經(jīng)顱部CT 檢查、磁共振成像(MRI)檢查,確診為重癥顱腦外傷；②具備標準大骨瓣開顱減壓手術指征,接受標準大骨瓣開顱減壓手術；③在傷后24 h 內(nèi)入院就診；④年齡已滿18 歲；⑤手術前患者及家屬對手術方案知情,簽署手術知情同意書；⑥臨床資料保存完好,無缺失。排除標準：①在精神、認知方面存在障礙；②拒絕接受手術；③合并多發(fā)性臟器損傷或休克；④合并腦腫瘤。

1.2 方法 兩組均實施標準大骨瓣減壓術,研究組在術中開展階梯式減壓,對照組術中未開展階梯式減壓。具體手術步驟如下。

1.2.1 研究組 患者術中麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉,以仰臥位接受手術,注意將頭部偏向健側。于顴弓上耳屏前作切口至頂結節(jié)后方位置,自中線旁3 cm 處作弧形切口,延伸至前額發(fā)際線,自骨膜下分離形成皮肌瓣,先于硬膜下血腫明顯處顱骨鉆孔,將硬膜呈“十”字形剪開,清除部分顱內(nèi)血腫塊,降底顱內(nèi)壓,再將骨瓣去除,于硬膜下血腫明顯處作腦膜切口,將硬膜下血腫塊及腦內(nèi)血腫清除,再于外側裂周圍硬膜處作弧形切口,放置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀探頭,如顱內(nèi)壓＜20 mm Hg,將硬腦膜呈放射狀切開,清除顱內(nèi)血腫；如顱內(nèi)壓≥20 mm Hg,將蝶骨嵴咬除,將骨窗擴大。清除血腫后采用游離骨膜、顳肌筋膜瓣對硬膜切口進行縫合,并關閉頭皮切口。

1.2.2 對照組 患者術中麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉,以仰臥位接受手術,注意將頭部偏向健側。于顴弓上耳屏前作切口,將切口延伸至頂結節(jié)后方位置,自中線旁3 cm 處作弧形切口,延伸至前額發(fā)際線,將骨瓣去除,骨瓣窗口12 cm×10 cm,采用咬骨鉗將額骨顴突、蝶骨塉后方骨質(zhì)及顳骨磷部骨質(zhì)咬除,將骨窗擴大,懸吊硬膜止血,再將硬腦膜切開,顯露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩、中顱窩,對顱內(nèi)血腫及壞死組織進行清理,減張縫合硬腦膜。術畢留置引流管,關閉切口。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥(遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦膨出、腦疝)發(fā)生率、預后良好率及手術前后顱內(nèi)壓、NIHSS 評分、GCS 評分、腦氧代謝指標(PjvO2、SjvO2、CjvO2)、KPS 評分、ADL 評分。

1.3.1 預后良好率 應用格拉斯哥預后指數(shù)量表(GOS)評分進行預后評估,將預后分為5 級,1 級即死亡,2 級即植物生存,3 級即重度殘疾,4 級即輕度殘疾,5 級即預后良好。

1.3.2 NIHSS 評分 采用NIHSS 評分評估患者術前及術后第1、2、3 天的神經(jīng)功能缺損情況,分值范圍為0～42 分,評分越高,神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.3.3 GCS 評分 采用GCS 評分評估患者術前及術后第1、2、3 天的昏迷程度,總分為15 分,評分越低,昏迷程度越嚴重。

1.3.4 腦氧代謝指標 對比兩組患者患者術前及術后第1、2、3 天的腦氧代謝指標,包括PjvO2、SjvO2、CjvO2。

1.3.5 KPS 評分 采用 KPS 評分評估患者術前及術后1 周的身體狀態(tài),總分100 分,評分越高,身體狀態(tài)越好。

1.3.6 ADL 評分 采用 ADL 評分評估患者術前及術后1 周的日常生活能力,最低0 分,最高100 分,評分越高,日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比 研究組手術時間長于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術中出血量對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比()

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%,低于對照組的11.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.3 兩組手術前后顱內(nèi)壓、NIHSS 評分、GCS 評分對比 術前,兩組顱內(nèi)壓、NIHSS 評分、GCS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后第1、2、3 天,兩組的顱內(nèi)壓、NIHSS 評分均低于本組術前,GCS 評分高于本組術前,且研究組顱內(nèi)壓、NIHSS 評分均低于對照組,GCS 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后顱內(nèi)壓、NIHSS 評分、GCS 評分對比()

表3 兩組手術前后顱內(nèi)壓、NIHSS 評分、GCS 評分對比()

注：與本組術前對比,aP＜0.05；與對照組對比,bP＜0.05

2.4 兩組手術前后腦氧代謝指標對比 術前,兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后第1、2、3 天,兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2均明顯高于本組術前,且研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后腦氧代謝指標對比()

表4 兩組手術前后腦氧代謝指標對比()

注：與本組術前對比,aP＜0.05；與對照組對比,bP＜0.05

2.5 兩組手術前后KPS 評分、ADL 評分對比 術前,兩組KPS 評分、ADL 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1 周,兩組KPS 評分、ADL 評分均高于本組術前,且研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后KPS 評分、ADL 評分對比(,分)

表5 兩組手術前后KPS 評分、ADL 評分對比(,分)

注：與本組術前對比,aP＜0.05；與對照組對比,bP＜0.05

2.6 兩組預后良好率對比 研究組預后良好率為95.00%,高于對照組的80.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組預后良好率對比［n(%)］

3 討論

重癥顱腦外傷是指腦部受到外界高能量作用而引發(fā)的嚴重顱部創(chuàng)傷,是神經(jīng)外科常見的危急重癥之一,在傷后,患者顱內(nèi)壓急劇增高,顱內(nèi)有血腫塊形成,血腫塊對腦神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,致使腦神經(jīng)功能受損,隨著病情加重,患者神經(jīng)功能損傷加重,其生命安全受到嚴重威脅。為挽救重癥顱腦外傷患者的生命,對于重癥顱腦外傷,需開展積極的治療［6,7］。

目前,在臨床上,手術是重癥顱腦外傷患者在治療時首選的方案,通過手術操作,可將顱內(nèi)血腫塊清除,解除血腫塊對患者腦神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫作用,達到降低顱內(nèi)壓的目的,從而控制患者病情,避免因顱內(nèi)壓增高而致腦膨出。標準大骨瓣減壓術屬于重癥顱腦外傷患者治療時常用的一種開顱血腫清除術,該術式主要通過打開骨瓣、擴大骨窗來擴大手術視野,使手術醫(yī)師在手術操作時能夠更加精準地清除顱內(nèi)血腫塊,達到降低顱內(nèi)壓的目的［8-10］。

然而,標準大骨瓣減壓術存在局限性,如該手術中患者顱內(nèi)降壓速度過快,導致中樞神經(jīng)受累,中樞神經(jīng)系統(tǒng)無法與腦血管同步,易引發(fā)腦膨出、腦疝等并發(fā)癥,不利于患者預后［11-13］。針對這一問題,臨床上提出對標準大骨瓣減壓術中患者的減壓速度進行調(diào)整,形成了階梯式減壓模式,階梯式減壓又被稱為“控制性減壓”,主要是在手術中通過對顱內(nèi)壓進行分階段、階梯式地處理,可避免累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)速度與腦血管同步,從而實現(xiàn)穩(wěn)定、持續(xù)地顱內(nèi)降壓處理,避免引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,且通過逐步剪開硬腦膜,可分次進行降顱內(nèi)壓,避免因顱內(nèi)壓一次性降低過快而引發(fā)腦疝、腦膨出［14-16］。本研究中研究組在標準大骨瓣減壓術中應用了階梯式降壓處理方法,與未采取階梯式降壓處理方法的對照組開展對比后發(fā)現(xiàn)：①研究組手術時間(98.17±12.91)min 長于對照組的(84.53±10.68)min,住院時間(16.35±1.92)d短于對照組的(19.52±2.34)d,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術中出血量對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%,低于對照組的11.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明階梯式降壓處理可切實降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險,避免延遲其術后康復,而對于階梯式降壓處理會延長手術時間這一點,還可對手術方案進一步完善,以盡可能縮短手術用時。②術后第1、2、3 天,兩組的顱內(nèi)壓、NIHSS 評分均低于本組術前,GCS 評分高于本組術前,且研究組顱內(nèi)壓、NIHSS 評分均低于對照組,GCS 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第1、2、3 天,兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2均明顯高于本組術前,且研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組預后良好率為95.00%,高于對照組的80.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明在應用階梯式減壓方法后,重癥顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓控制效果更好,其神經(jīng)功能、意識狀態(tài)、腦血流動力學及腦氧代謝的恢復效果更好,究其原因為階梯式減壓手術中患者骨窗擴大,可對血腫進行更加有效地清除,從而實現(xiàn)緩慢而充分地減壓,還可解除腦神經(jīng)所受壓迫,促使循環(huán)系統(tǒng)恢復,有利于改善預后［17-19］。③術后1 周,兩組KPS 評分、ADL 評分均高于本組術前,且研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。究其原因為階梯式減壓技術提高了重癥顱腦外傷患者病情控制效果,可減輕病情對于患者日常生活的影響,使其生活自理能力恢復。

綜上所述,在重癥顱腦外傷患者的標準大骨瓣減壓術中,應用階梯式減壓技術盡管會在一定程度上延長手術時間,但可減少術后并發(fā)癥,加快術后康復進展,還可更好地降低顱內(nèi)壓,減輕神經(jīng)功能損傷和昏迷程度,改善腦氧代謝,有利于改善患者預后,增強其日常生活能力。