孔紫靖

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院婦科，廣東中山 528415

多囊卵巢綜合征（polycystic overarian syndrome，PCOS）是育齡婦女常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率高達(dá)6%～15%，其主要的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)不調(diào)、高雄激素血癥以及卵巢多囊樣改變等，其中多伴有內(nèi)分泌異常，甚至影響排卵導(dǎo)致不孕癥[1]。陰道微生態(tài)系統(tǒng)作為人體微生態(tài)系統(tǒng)中重要的組成部分，具有健康功能的陰道微生態(tài)系統(tǒng)擔(dān)任著女性生殖健康重要門(mén)戶(hù)這個(gè)重要角色[2]。有研究表明[3]，PCOS存在性激素紊亂，主要表現(xiàn)為睪酮、黃體生成素升高，催乳素降低。同時(shí)有大量研究表明[4-5]，人體內(nèi)激素變化可導(dǎo)致陰道微生態(tài)環(huán)境改變，激素水平是陰道微生態(tài)失調(diào)的影響因素之一。然而，PCOS患者的激素水平情況與其陰道微生態(tài)健康情況是否存在關(guān)系以及存在何種關(guān)系，目前尚未有定論，為更好地對(duì)PCOS的治療，本研究對(duì)患者陰道微生態(tài)狀況與其性激素水平變化情況關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年8月中山市小欖人民醫(yī)院收治的101例PCOS患者作為研究組，選取同期接受婦科檢查的100名健康女性作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲；②PCOS患者符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]PCOS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診（存在月經(jīng)失調(diào)，即月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)，每年月經(jīng)周期少于9個(gè)；存在高雄激素血癥；超聲檢查顯示卵巢多發(fā)性囊性改變。滿(mǎn)足以上兩個(gè)或以上則多考慮為PCOS）；③分泌物提取前3個(gè)月內(nèi)無(wú)孕激素、雌激素或者糖皮質(zhì)激素等藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 d內(nèi)存在性生活、陰道上藥史或者檢測(cè)當(dāng)天陰道出血者；②3月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素或性激素治療者；③存在高泌乳素、腎上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病患者。研究組中，年齡18～37歲，平均（29.61±7.14）歲；病程4個(gè)月～13年，平均（3.37±2.64）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.12±3.37）kg/m2。對(duì)照組中，年齡18～39歲，平均（29.49±8.54）歲；BMI（24.35±3.64）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者均簽署知情同意書(shū)；本研究符合《赫爾辛基宣言》[7]，經(jīng)中山市小欖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件編號(hào)ZSXL-LL2022-002）。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集PCOS患者陰道分泌物于非經(jīng)期進(jìn)行采集，對(duì)照組陰道分泌物采集于月經(jīng)期后3～7 d，使用長(zhǎng)棉簽于受試者陰道側(cè)壁1/3處陰道分泌物進(jìn)行采集。研究組在月經(jīng)來(lái)潮1～4 d采集空腹靜脈血，2 ml，用于激素水平檢測(cè)。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測(cè)干棉簽取陰道分泌物，用精密pH試紙進(jìn)行pH檢測(cè)。無(wú)菌棉簽拭取適量陰道分泌物浸入生理鹽水中，使用無(wú)菌吸管吸取分泌物與生理鹽水混合液置于載玻片上，用超高倍顯微鏡（OLYMPUS BX53）觀察陰道清潔度、菌群等情況。陰道菌群密度、菌群多樣性以及優(yōu)勢(shì)菌情采用革蘭染色法觀察。

1.2.3 性激素水平檢測(cè)采用放射免疫法測(cè)定受試者血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL）和睪酮（testosterone，T）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 菌群檢出情況及清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)鏡檢檢出念珠菌、毛滴蟲(chóng)、線索細(xì)胞、革蘭陽(yáng)性和陰性球菌等，均以“陽(yáng)性”報(bào)告；清潔度根據(jù)白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、雜菌、乳酸桿菌的數(shù)量結(jié)合特殊病原體將其分為Ⅰ～Ⅳ度，清潔度Ⅰ～Ⅱ度為正常，Ⅲ～Ⅳ度為異常[8]。

1.3.1.2 菌群密度、菌群多樣性、白細(xì)胞、乳酸桿菌以及pH值情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①菌群密度，可將其分為4級(jí)，每油鏡視野下菌群平均個(gè)數(shù)在1～9個(gè)為Ⅰ級(jí)；每油鏡視野下菌群平均個(gè)數(shù)在10～99個(gè)為Ⅱ級(jí)；每油鏡視野下菌群平均個(gè)數(shù)在100個(gè)以上則為Ⅲ級(jí)；油鏡視野下菌群集成團(tuán)或者已密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞，則為Ⅳ級(jí)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常，Ⅰ、Ⅳ級(jí)為異常。②菌群多樣性，根據(jù)每油鏡下視野可辨別的細(xì)菌種類(lèi)，分為4級(jí)，每油鏡1～3種為Ⅰ級(jí)，每油鏡4～6種為Ⅱ級(jí)，每油鏡7～9種為Ⅲ級(jí)，每油鏡細(xì)菌10種以上為Ⅳ級(jí)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為正常，Ⅰ、Ⅳ級(jí)為異常。③白細(xì)胞，高倍鏡每個(gè)視野中檢出白鞋吧5～15個(gè)為“+”，15～30個(gè)為“++”，多于30個(gè)為“+++”，若滿(mǎn)視野則為“++++”。④乳酸桿菌比例，為鏡下所見(jiàn)乳酸桿菌比例。⑤pH值，正常范圍為3.8～4.5[8]。

1.3.1.3 陰道微生態(tài)失衡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在無(wú)任何陰道病原體的前體下，同時(shí)滿(mǎn)足以下6項(xiàng)條件為陰道微生態(tài)平衡[8]。6項(xiàng)條件包括：①pH值在3.8～4.5；②菌群多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③菌群密度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④乳酸桿菌比例≥70%；⑤過(guò)氧化氫顯示陽(yáng)性；⑥白細(xì)胞≤++。若有一項(xiàng)不符則為陰道微生態(tài)失衡。

1.3.2 陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

陰道微生物涂片，采用革蘭染色，通過(guò)油鏡觀察陰道加德納菌、乳酸桿菌、動(dòng)彎桿菌以及普雷沃菌四種優(yōu)勢(shì)菌的形態(tài)，并進(jìn)行計(jì)數(shù)，采用半定量評(píng)估法進(jìn)行評(píng)分，取四種細(xì)菌形態(tài)的分值之和，其中0～3分為正常[9]，見(jiàn)表1。

表1 Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道微生態(tài)狀況的比較

兩組的乳酸菌比例、pH值、陰道微生態(tài)是否失衡、Nugent評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中研究組的乳酸菌比例≥70%、pH 3.8～4.5檢出率、Nugent評(píng)分低于對(duì)照組，陰道微生態(tài)失衡率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組陰道微生態(tài)狀況的比較[n（%）]

2.2 不同陰道微生態(tài)狀態(tài)性激素水平的比較

陰道微生態(tài)正常和失調(diào)的PCOS患者血清FSH、LH、PRL、T水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；陰道微生態(tài)失調(diào)的患者血清P、E2水平高于陰道微生態(tài)正?；颊撸町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.3 PCOS患者陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分與性激素的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示101例PCOS患者Nugent評(píng)分為（6.44±2.18）分，與患者血清FSH、LH、PRL以及T水平無(wú)相關(guān)性（r=-0.084、0.073、-0.112、0.168，P＞0.05），與患者血清P水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.325，P＜0.05），與血清E2水平呈正相關(guān)（r=0.291，P＜0.05）。

3 討論

PCOS是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其具有內(nèi)分泌、代謝異常的特征，主要表現(xiàn)為多毛、肥胖、閉經(jīng)以及不孕等癥狀，PCOS的致病機(jī)制尚不明確，但常存在下丘腦-垂體功能異常和高雄激素血癥[10-13]。本研究中，PCOS患者血清LH、E2、PRL以及T均呈現(xiàn)相對(duì)較高狀態(tài)，同時(shí)FSH、P水平呈現(xiàn)相對(duì)較低狀態(tài)。PCOS患者一般存在內(nèi)分泌失衡，而性激素與PCOS發(fā)生密切相關(guān)，性激素水平在PCOS患者中處于顯著異常的狀態(tài)。FSH與LH均是屬于糖蛋白激素，是垂體前葉促性腺細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，可作用于卵巢，使卵泡發(fā)育加速，其中受促性激素釋放激素以及卵巢中孕激素、雌激素反饋調(diào)控[14]。PCOS患者因下丘腦-垂體功能異常，導(dǎo)致促性激素釋放激素釋放頻率增加，LH的釋放頻率和幅度也隨之明顯增加，排卵障礙使卵巢內(nèi)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成，造成雌激素持續(xù)性分泌，反饋性刺激LH分泌，從而抑制FSH分泌形成；同時(shí)，因無(wú)排卵，導(dǎo)致血清P水平降低。

陰道是女性人體與外界相通的腔道，陰道微生態(tài)系統(tǒng)主要由真菌、細(xì)菌、病毒以及原蟲(chóng)組成，陰道微生態(tài)在正常的狀態(tài)下，宿主-菌群-環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡，相互預(yù)存和制約[15]。近年來(lái)，陰道微生態(tài)的評(píng)價(jià)已廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病如陰道炎、婦科腫瘤、生殖醫(yī)學(xué)疾病等的診療指導(dǎo)中。同時(shí)有研究表明，對(duì)PCOS患者陰道微生態(tài)狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，可作為PCOS治療后的一個(gè)重要指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，PCOS患者陰道微生態(tài)失衡比例顯著高于健康育齡婦女，與研究[18]結(jié)果一致，提示PCOS與陰道微生態(tài)失衡發(fā)生存在一定的關(guān)系。其中羅明蘭等[19]認(rèn)為PCOS患者陰道微生態(tài)與性激素兩者變化具有相關(guān)性。本研究中陰道微生態(tài)失衡患者血清P水平低于陰道微生態(tài)正?；颊?，而E2水平反之，陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分與血清P、E2存在相關(guān)性（P＜0.05），提示PCOS患者陰道微生態(tài)失衡可能與患者體內(nèi)P、E2水平有關(guān)。E2水平的升高，陰道上皮的糖原水平也隨之身高，導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞吸附念珠菌能力增加，而陰道內(nèi)念珠菌大量生長(zhǎng)繁殖，打破乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，造成陰道微生態(tài)失衡[18]。同時(shí)有研究表明，陰道上皮增生E2水平升高時(shí)其中重要的因素，分泌內(nèi)糖原，導(dǎo)致陰道PH值改變，造成假絲酵母菌的感染率增加[20]，而P可降低假絲酵母菌生物膜生成能力[21]，因此在P水平降低的情況下，陰道微生態(tài)失衡的概率增加。

表3 不同陰道微生態(tài)狀態(tài)性激素水平的比較（±s）

表3 不同陰道微生態(tài)狀態(tài)性激素水平的比較（±s）

注FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素；P：孕酮；E2：雌二醇；PRL：催乳素；T：睪酮

組別FSH（pg/ml）LH（pg）P（nmol/L）E2（pg/ml）PRL（μg/L，M（P25，P75）T（ng/ml）正常（n=13）失衡（n=88）t/Z值P值6.54±1.68 6.21±1.58 0.697 0.487 14.76±4.92 14.26±9.27 0.190 0.850 0.17±0.07 0.29±0.12 3.509＜0.001 54.37±10.41 62.14±13.43 1.996 0.049 12.04（7.96，15.24）18.07（8.75，30.04）1.923 0.054 0.43±0.10 0.48±0.16 1.093 0.277

綜上所述，PCOS患者存在陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)和性激素異常狀況，患者陰道微生態(tài)變化與其性激素水平變化相關(guān)，PCOS患者性激素的變化可能參與患者陰道微生態(tài)失衡的形成。