滿玉強

山東省棗莊市立醫(yī)院骨科，山東棗莊 277000

創(chuàng)傷后感染性骨缺損在現(xiàn)代較常見，一般是嚴重創(chuàng)傷所致，骨缺損后會造成骨關節(jié)活動障礙，限制患者活動，且炎癥發(fā)作過程中，會加重骨缺損程度。針對骨缺損等病變，需重視清創(chuàng)治療，經(jīng)局部清潔后能防止細菌的滋生，可抑制炎癥病變，而缺損的病變組織則需進行植骨治療，其中開放植骨使用普遍[1]。開放植骨能修復缺損的骨關節(jié)，提高骨關節(jié)完整度，可減輕骨缺損程度。然而開放植骨操作受限，若存在軟組織覆蓋不徹底的情況，或存在感染情況，常會造成植骨效果欠佳的情況，且會錯過骨缺損的治療時期，嚴重時會造成骨缺損患者的癱瘓[2-3]。近年來負壓封閉引流得到重視，該方案能保護創(chuàng)面組織，減少創(chuàng)面暴露，也能達到良好的軟組織重建效果，防止局部炎癥加重。經(jīng)聯(lián)合方案能維持較好的植骨效果，且能減少創(chuàng)面損傷，較好引流機制下，能加速骨缺損的恢復[4]。為此，本研究選取92例創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者作為研究對象，評估開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年9月棗莊市立醫(yī)院收治的92例創(chuàng)傷后感染性骨缺損患者作為研究對象，按照抽簽法分為植骨組和引流組，每組46例。植骨組：病程2～14個月，平均（8.95±1.47）個月；女19例，男27例；年齡20～65歲，平均（42.49±3.17）歲。引流組：病程3～15個月，平均（9.07±1.29）個月；女18例，男28例；年齡21～66歲，平均（43.05±3.22）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合創(chuàng)傷后感染性骨缺損診斷標準[5]；②骨質缺損程度<4 cm；③符合開放植骨適應證；④可配合引流操作。排除標準：①免疫性病變者；②非創(chuàng)傷感染造成的骨缺損病變；③哺乳妊娠者；④骨不連者；⑤糖尿病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意（倫理批號：zzslyyll2020018），入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。?

1.2 方法

植骨組：開放植骨治療，確定病變位置后行清創(chuàng)操作，清除骨缺損位置的壞死組織，觀察肉芽情況，新鮮肉芽形成后，制作骨條。在髂骨松質部位完成修剪清潔操作，獲得骨組織后制成骨條，長度需控制在5 mm以下，制作完成后在骨缺損位置進行填充處理，植入后觀察附近皮膚狀態(tài)，正常區(qū)域的皮膚要高于骨修復區(qū)域。植入后行抗感染治療即可。

引流組：即在開放植骨基礎上，實施負壓封閉引流治療，保持和植骨組相同的清創(chuàng)操作，指導患者仰臥，局部清潔完成后，行分泌物檢驗，清理病變的骨質組織，觀察骨髓腔狀態(tài)并行打通治療，后松開止血帶，針對病變位置進行消毒清潔，準備固定支架，行骨缺損固定處理，測量并記錄創(chuàng)面體積，經(jīng)生物膜制作體積和創(chuàng)面體積相當?shù)姆忾]式負壓引流裝置，經(jīng)輔助行引流治療，并檢測引流觀察中是否存在漏氣情況，定時更換病變位置的泡沫敷料，保持不斷的負壓引流，術后行相關檢查，觀察骨缺損恢復情況即可。

兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

炎癥指標：在骨缺損治療前后抽取靜脈血，在3000 r/min的參數(shù)下離心骨缺損患者的血液標本，離心半徑為10 cm，10 min后經(jīng)上清液檢測C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP），并完成患者白細胞（white blood cell，WBC）的檢測[6]。

骨關節(jié)功能的評估需參考美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）關節(jié)評分[7]，涉及的內容有活動度、功能等5項，共計100分，分值越高，骨關節(jié)功能越好。疼痛評估參考視覺模擬評分法[8]（visual analogue scale，VAS），在與骨缺損患者溝通期間，評估其骨關節(jié)疼痛感，共計10分，分值越高，則骨關節(jié)位置疼痛感越嚴重。

恢復情況的統(tǒng)計涉及創(chuàng)面愈合時間、肉芽組織覆蓋時間等，還需記錄骨缺損恢復時間以及住院時間。

治療效果[9]：①骨缺損情況消失，可觀察到病變位置修復良好，局部無不適感，即治愈。②存在輕微骨缺損情況，可觀察到病變位置未得到完全修復，局部有輕微疼痛感，即顯效。③存在中度骨缺損情況，可觀察到病變位置修復效果欠佳，局部疼痛感輕微，即好轉。④與上述不同，即骨缺損治療無效。總有效率=（治愈+顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標的比較

治療前，兩組患者的CRP以及WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者CRP及WBC均低于治療前，且引流組CRP以及WBC低于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后炎癥指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后炎癥指標的比較（±s）

注與本組治療前比較，aP<0.05；CRP：C-反應蛋白；WBC：白細胞

組別例數(shù)CRP（mg/L）治療前治療后WBC（×109/L）治療前治療后引流組植骨組t值P值46 46 18.05±2.93 18.47±2.61 0.726 0.470 6.65±1.40a 9.81±2.07a 8.576<0.001 15.78±2.43 15.99±2.27 0.428 0.669 7.04±1.75a 12.75±2.28a 13.474<0.001

2.2 兩組患者治療前后骨關節(jié)功能和疼痛情況的比較

治療前，兩組患者的HSS以及VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者HSS評分高于治療前，VAS評分低于治療前，且引流組HSS評分高于植骨組，VAS評分低于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后骨關節(jié)功能和疼痛情況的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后骨關節(jié)功能和疼痛情況的比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP<0.05；HSS：膝關節(jié)功能評分法；VAS：視覺模擬評分法

組別例數(shù)HSS評分治療前治療后VAS評分治療前治療后引流組植骨組t值P值46 46 59.12±4.92 59.68±4.77 0.554 0.581 85.30±5.27a 78.64±5.95a 5.683<0.001 6.85±1.33 6.72±1.09 0.513 0.609 2.51±0.38a 4.04±1.17a 8.435<0.001

2.3 兩組患者恢復情況的比較

引流組骨缺損患者的恢復時間及住院時間短于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者恢復情況的比較（±s）

表3 兩組患者恢復情況的比較（±s）

組別例數(shù)創(chuàng)面愈合時間（周）肉芽組織覆蓋時間（d）骨缺損恢復時間（月）住院時間（周）引流組植骨組t值P值46 46 6.95±1.22 11.41±2.78 9.964<0.001 15.04±1.85 20.94±3.07 11.164<0.001 6.95±0.84 8.12±1.33 5.045<0.001 6.69±1.47 10.85±3.03 8.378<0.001

2.4 兩組患者治療效果的比較

引流組的治療總有效率高于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

創(chuàng)傷后感染性骨缺損有高發(fā)性，該病常在高處墜落、交通事故后出現(xiàn)，暴力撞擊下會造成骨缺損病變，致病菌經(jīng)創(chuàng)口入侵到機體內會造成感染性病變，危害性大。治療被耽誤后，常增加局部炎癥病變，存在局部血腫的情況，還存在較多膿性分泌物。在骨缺損病變進展中，骨質會受到嚴重損傷，可能會出現(xiàn)骨髓炎等病變，有較高殘疾率[10-11]。針對此類骨缺損病變，臨床需重視感染控制治療，還需進行軟組織覆蓋，此狀態(tài)下可為缺損骨關節(jié)創(chuàng)造良好的恢復環(huán)境[12]。

本研究結果顯示，兩組患者治療后CRP以及WBC均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開放植骨很難達到充分的引流效果，且植骨后容易形成封閉病灶，此時膿液會再度聚集，常造成二次感染的情況，無法達到較好的骨關節(jié)治療效果。且開放植骨后需保持規(guī)律性的換藥操作，此期間可能出現(xiàn)植骨條丟失等問題，降低骨缺損治療效果[13-14]。負壓封閉引流輔助下，可減少病變組織和空氣的接觸，較低的換藥頻率能防止病菌入侵，縮短抗感染治療時間，加速引流液的滲出，清除各種炎癥因子，預防二次感染。

本研究結果顯示，引流組各骨缺損患者的恢復時間及住院時間短于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。即聯(lián)合方案能加速骨缺損的恢復。開放植骨使用頻繁，在植骨前針對病變位置進行清創(chuàng)治療，可消除該位置的壞死組織，加速骨質的修復，能增強骨關節(jié)活動度。負壓封閉引流方案得到推廣，經(jīng)此方式能達到持續(xù)引流的效果，可消除病變位置的膿性分泌物，降低水腫發(fā)生風險，在竇道生成過程中發(fā)揮阻礙作用，能加速毛細血管的生成，縮短骨缺損恢復時間[15-16]。

本研究結果顯示，兩組患者治療后HSS評分高于治療前，VAS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。即該方案可加速骨關節(jié)的恢復。負壓封閉引流方案下經(jīng)無菌敷料覆蓋，能創(chuàng)造相對封閉的環(huán)境，可固定骨條，減少骨條移位的情況，也能為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好環(huán)境，加速肉芽組織的生成，提高骨關節(jié)功能。以開放植骨為基礎，為各患者增加負壓封閉引流治療，可維持良好的局部灌注情況，縮短肉芽組織的生長時間，達到較好的松質骨覆蓋效果，以提高骨缺損的治愈率[17-19]。

本研究結果顯示，引流組骨缺損患者的治療總有效率高于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。竇浚峰等[20]的研究中，聯(lián)合組骨缺損患者的治療總有效率高于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。即聯(lián)合方案能提高骨缺損治療有效率，可在創(chuàng)傷后感染性骨缺損治療中推廣。單純的開放植骨雖能達到修復骨缺損的效果，但存在較多不足，容易出現(xiàn)二次感染等事件，還會延長骨缺損的恢復時間。輔以負壓封閉引流則能增強局部清潔效果，持續(xù)性引流下能防止水腫，相對封閉的環(huán)境能防止病菌入侵，可減少并發(fā)癥，改善骨關節(jié)功能，且能縮短肉芽生長時間，預后好。

綜上所述，開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流方案值得推廣，治療效果好，可加速骨關節(jié)功能的恢復，減輕炎癥病變，加速骨關節(jié)的恢復。