李冬晴 陶玉玲

江西省婦幼保健院婦女保健科，江西南昌 330006

產(chǎn)后盆腔臟器脫垂包括子宮脫垂和陰道壁膨出，妊娠和分娩導致的產(chǎn)后早期盆腔臟器脫垂發(fā)生率各報道略有差異，從20%～70%不等[1-2]。一方面伴隨盆腔臟器脫垂而發(fā)生的漏尿、下腹下墜感等影響產(chǎn)婦的生活質量，另一方面隨著生活水平的提高及人們保健意識的增強，越來越多的產(chǎn)婦在脫垂早期便會尋求醫(yī)學治療。在脫垂早期（Ⅰ、Ⅱ度脫垂）常采取一些保守的治療方式，如行為干預、盆底康復訓練、電刺激和生物反饋治療等，國內外大量的臨床研究已經(jīng)證實，盆底康復運動結合電刺激及生物反饋對盆腔臟器脫垂的治療效果顯著[3-6]，但是在現(xiàn)實生活中單純的骨盆底肌肉訓練的治療又是有局限的，一方面患者的主動性及依從性較差，另一方面需要的治療時間較長，要達到好的治療效果需要長時間的肌肉訓練，以及多個療程的治療?；颊咝枰啻瓮滇t(yī)院，花費較多的時間成本，同時也會增加經(jīng)濟成本。因此臨床工作者們開始尋求中西醫(yī)結合的方法，通過內調外治，雙管齊下提高治療效果、縮短治療時間。本研究旨在探討溫元灸聯(lián)合電刺激及生物反饋、Kegel運動治療腎氣虧虛型產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月江西省婦幼保健院婦女保健科收治的80例腎氣虧虛型產(chǎn)后盆腔臟器脫垂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院倫理委員會批準（倫理審查批號：EC-KT-202213），且患者均知情同意本研究。納入標準：（1）產(chǎn)后42 d至2個月，且有盆腔臟器脫垂的產(chǎn)婦。（2）符合陰挺腎氣虧虛型辨證標準。首先應符合陰挺的診斷：子宮下脫，甚至脫出陰戶之外，或陰道壁膨出[7]。其次需符合腎氣虧虛的診斷：①小腹下墜、腰酸腿軟、少氣懶言；②小便頻數(shù)，夜間尤甚，帶下量多，頭暈耳鳴；③舌淡苔薄、脈沉弱，符合其中兩項即可診斷腎氣虧虛[7]。（3）能夠完成治療及愿意配合隨訪者。排除標準：①現(xiàn)患陰道炎或急性盆腔炎；②合并有重癥肝腎疾病、心血管疾病或有精神障礙不能配合治療者；③生殖系統(tǒng)惡性病變者；⑷裝有心臟起搏器者。脫落標準：①未完成治療者；②失訪者；③發(fā)生并發(fā)癥者。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組運用法國杉山盆底康復治療儀（型號：PHENIX USB 4）進行電刺激及生物反饋治療1個療程，并且指導其每天在家進行Kegel運動。①電刺激及生物反饋治療方法：在患者的右側髕骨及同側下腹部貼上電極片，在其陰道內置入康復治療儀探頭，接通電源后選擇患者可耐受的電流，每次治療時間為30 min，前10 min為電刺激以激活患者的盆底肌本體感覺，后20 min治療儀通過不同的生物反饋圖形，指導產(chǎn)婦跟隨做Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維的鍛煉。每周2次，10次為1個療程。②Kegel運動：即收縮陰道和肛門的運動，避免使用腹部力量，收縮3～5 s，然后放松3～5 s，每次做15～20 min，每天做2～3次；或者每天做200～300次收縮運動。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合行溫元灸治療1個療程（10次），溫元灸：采用盒灸法將點燃的艾條均勻分布放置于灸盒的鐵絲網(wǎng)上，然后將灸盒放置于中下腹部正中位置，使之作用于氣海、關元穴，蓋上灸盒蓋，一次治療時間25～30 min，每周2～3次。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組患者的盆底肌力盆底肌肌力運用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)進行分級[8]：評估時用口令指導患者收縮陰道，以收縮持續(xù)時間和連續(xù)完成次數(shù)進行分級。0級：手指感覺不到肌肉收縮動作；1級：手指能感覺到肌肉輕微收縮（蠕動），但不能持續(xù)；2級：手指能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續(xù)2 s，能完成2次；3級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續(xù)時間可達到3 s，能完成3次；4級：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時間可達4 s，能完成4次；5級：肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗手指壓力達5 s或以上，能完成5次。

1.3.2 比較兩組患者的盆腔臟器脫垂程度盆腔臟器脫垂分度運用簡化盆腔器官脫垂定量分度系統(tǒng)（simplified pelvic organ prolapse quantification system，SPOP-Q）[9]進行分度。0度：無脫垂，Ba、Bp均在-3 cm處，C或D點量化值＜[陰道總長度（total vaginal length，TVL）-2]cm；Ⅰ度：脫垂的最遠端在處女膜之上1 cm；Ⅱ度：脫垂最遠端達到處女膜上或下1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠端在處女膜之下大于1 cm，但少于陰道全長；Ⅳ度：下生殖道完全外翻。

1.3.3 比較兩組患者腎氣虛中醫(yī)證候改善情況腎氣虛中醫(yī)證候改善評估主要從是否有氣短、乏力、腰酸膝軟、小腹下墜、帶下量多、小便頻數(shù)等6大癥狀以及其嚴重程度進行量化評分[10]，根據(jù)總得分評價腎氣虛中醫(yī)證候改善情況，中醫(yī)證候積分減少≥95%判定為治愈，減少70%～＜95%判定為顯效，減少30%～＜70%判定為有效，減少＜30%判定為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.4 總療效評定

用總有效率進行評估，包括盆底肌力、盆腔臟器脫垂、中醫(yī)證候評分三個維度。治愈：盆底肌力達到4級、5級，盆腔臟器無脫垂，腎氣虛癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：盆底肌力提高≥3級，盆腔臟器脫垂程度下降1級，中醫(yī)證候積分減少70%～＜95%；有效：盆底肌力提高＜3級，盆腔臟器脫垂程度略有下降，但不足1級，中醫(yī)證候積分減少30%～＜70%；無效：盆底肌力無提高，盆腔臟器脫垂程度無變化，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力的比較

治療前，兩組患者的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 兩組患者治療前后I類肌纖維肌力的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后盆腔臟器脫垂程度的比較

治療前，兩組患者的陰道前壁、陰道后壁、子宮脫垂程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的陰道前壁、陰道后壁、子宮脫垂程度均輕于對照組，且觀察組輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4～5）。

表3 兩組患者治療前后Ⅱ類肌纖維肌力的比較[n（%）]

表4 兩組患者治療前后陰道前后壁脫垂程度比較[n（%）]

表5 兩組患者治療前后子宮脫垂程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候改善情況的比較

觀察組中醫(yī)證候改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者中醫(yī)證候改善情況[n（%）]

2.4 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者總有效率的比較[n（%）]

3 討論

目前臨床上有運用艾灸關元、氣海穴聯(lián)合盆底肌肉訓練治療壓力性尿失禁、產(chǎn)后性功能障礙等的一些零星報道。如伍立群等[12]運用艾灸關元穴聯(lián)合電刺激及生物反饋治療產(chǎn)后性功能障礙患者40例，結果顯示運用艾灸關元穴聯(lián)合盆底生物反饋電刺激治療組在陰道肌力、性功能評分等方面都優(yōu)于單獨運用盆底生物反饋電刺激治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。蔣莉等[13]運用艾灸關元穴聯(lián)合盆底肌功能訓練治療女性壓力性尿失禁患者60例，結果顯示艾灸關元穴聯(lián)合盆底肌訓練組的尿失禁問卷簡表評分的降低、盆底肌肌力的提高均優(yōu)于單獨行盆底肌訓練組和單獨行艾灸關元穴組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對于聯(lián)合溫元灸治療產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的報道本文尚屬首例，產(chǎn)后盆腔臟器脫垂在中醫(yī)上屬于“陰挺”“陰脫”“陰突”等范疇，又稱“產(chǎn)腸不收”，主因疲乏過度、房勞頻繁及分娩過多導致腎氣損傷、氣虛氣陷；或生產(chǎn)時過快、過慢和用力不當導致胞宮損傷、胞絡失系，故而沖任不固、臟器下脫[14]。溫元灸通過艾條燃燒產(chǎn)生熱量和近紅外線作用于相應的穴位，達到祛濕逐寒、益氣升陽、行氣活血的作用，溫元灸的灸點主要為氣海、關元穴。關元穴位于臍下3寸腹部正中線上，是人體強壯要穴，屬任脈，主“胞宮”，具有培元固本、溫腎益精之功效。氣海穴位于臍下1.5寸腹部正中線上，屬任脈之經(jīng)穴，主一身之氣機，有通調氣機、補虛固本之效；關元與氣海兩穴合灸，有培腎固本、補益元氣之功效[15]，從而達到“虛者補之、陷者舉之”，使脫垂之癥得以改善。另一方面，溫元灸通過益氣升陽恢復子宮及盆底肌肉收縮力，電刺激通過低頻的生物電作用激活肌肉的本體感受器，提高盆底肌肉及陰部神經(jīng)的敏感性，促進盆底肌的被動收縮，再配合生物反饋通過聲光信號反饋提示盆底肌肉的活動狀態(tài)幫助患者進行盆底肌的主動收縮，內調外治、標本兼治提高盆底肌收縮力，改善盆腔臟器脫垂[16-17]。本研究結果也提示聯(lián)合溫元灸治療組的肌肉收縮力、盆腔臟器脫垂改善情況、中醫(yī)證候改善情況均優(yōu)于單獨用電刺激及生物反饋治療、Kegel運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應。表明在電刺激及生物反饋治療、Kegel運動的基礎上聯(lián)合溫元灸能更有效地改善患者的中醫(yī)癥狀及臨床癥候評分，提高盆腔臟器脫垂的治療效果，且無明顯不良反應發(fā)生，治療安全性高。

綜上所述，對于腎氣虧虛型產(chǎn)后盆腔臟器脫垂患者，溫元灸治療在改善患者腎氣虧虛癥狀及體質的同時，在聯(lián)合電刺激及生物反饋治療、Kegel運動的條件下，對盆腔臟器脫垂的改善也有效果，對于盆腔臟器脫垂的改善聯(lián)合治療優(yōu)于單獨用電刺激及生物反饋治療、Kegel運動。因此，在條件允許的情況下，可以考慮聯(lián)合運用溫云灸治療產(chǎn)后腎氣虧虛型盆腔臟器脫垂患者。當然，本研究的樣本量還不是很大，可能有一定局限性，還期待更多類似的研究出現(xiàn)。