張 晨，高艷艷，鄭寒月

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475001

重癥膿毒癥為感染致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，可致異常凝血反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，令多個(gè)組織器官發(fā)生損傷，發(fā)病驟急，易致多器官功能障礙、膿毒性休克。臨床常采取抗感染、機(jī)械通氣、連續(xù)性血液凈化等治療方式，但老年患者機(jī)體功能較差，治療過程中易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響預(yù)后，采取必要的護(hù)理干預(yù)措施有利于患者康復(fù)［1-3］?；诩毙陨砼c慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式為新型科學(xué)護(hù)理模式，可按不同患者APACHE Ⅱ評(píng)分采取針對(duì)性預(yù)見護(hù)理干預(yù)，臨床關(guān)注廣泛。 本研究旨在探討基于APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式對(duì)老年重癥膿毒癥患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的84例老年重癥膿毒癥患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各42 例。對(duì)照組男23 例，女19 例；年齡61～84 歲，平均年齡（68.21±6.21）歲；原發(fā)病為急性重癥胰腺炎15 例，尿路感染13 例，急性化膿性膽囊炎14 例。實(shí)驗(yàn)組男21 例，女21 例；年齡61～83歲，平均年齡（67.18±6.15）歲；原發(fā)病為急性重癥胰腺炎13 例，尿路感染14 例，急性化膿性膽囊炎15 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全身情況、組織灌注參數(shù)、炎癥指標(biāo)等檢查確診為重癥膿毒癥。②年齡＞60歲。③存在心率加快、發(fā)熱、呼吸急促等癥狀。④存在明確感染病灶。⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)疾病。②合并惡性腫瘤。③不同意參加本研究。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。確保呼吸順暢，追蹤各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，全面監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫、脈搏等生命體征，出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，提出解決措施，做好管道護(hù)理，避免出現(xiàn)感染；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；維持病房內(nèi)環(huán)境溫度、濕度適宜，保持整潔舒適。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式。（1）APACHE Ⅱ動(dòng)態(tài)評(píng)估。每天結(jié)合患者年齡、健康狀態(tài)、生命體征等基礎(chǔ)資料進(jìn)行APACHE Ⅱ動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)估，為預(yù)見性護(hù)理提供信息支持。（2）預(yù)見性護(hù)理方案。①及時(shí)預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)。為避免輸液引起肺水腫，故按照患者有創(chuàng)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓、心肌酶化驗(yàn)值控制輸液速度，避免心肺負(fù)擔(dān)過重；該病癥易引發(fā)中毒性休克，應(yīng)按患者實(shí)際情況補(bǔ)充血容量，搭配必要血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。②俯臥位通氣。體位變換前30 min，禁止鼻飼、吸痰，理順導(dǎo)線、管道，于面頰、耳廓、前額、下頜部、膝蓋等處粘貼減壓敷貼，避免壓瘡；對(duì)患者進(jìn)行翻身時(shí)，避免中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管脫出；患者周圍安排3個(gè)醫(yī)護(hù)者，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)肩部、腰部、腿部，翻轉(zhuǎn)順序?yàn)?，患者身體向一側(cè)平移，再翻轉(zhuǎn)，先對(duì)臀部、肩部翻轉(zhuǎn)，墊高頭部，于胸部、雙肩、骨盆、膝下放置軟枕，翻轉(zhuǎn)中確保患者呼吸順暢，通氣時(shí)間＞12 h。③心理護(hù)理。因病情危重，患者于機(jī)械通氣后往往出現(xiàn)不適感，故對(duì)意識(shí)清晰者提供耐心勸導(dǎo)，講解護(hù)理治療操作流程與目的，介紹成功案例，必要時(shí)可現(xiàn)身說法，增強(qiáng)其治療信心。對(duì)神志不清者行適當(dāng)約束，給予地西泮、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物減輕痛苦。④保持循環(huán)穩(wěn)定、體液平衡。仔細(xì)觀察患者四肢循環(huán)情況，記錄尿液量、置換液量、濾出液量等，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)師處理，維持血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、體液平衡。⑤血管通路護(hù)理干預(yù)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血管通路狀況，以生理鹽水清洗濾器，避免阻塞，注意管道有無脫落、打結(jié)、堵塞等，確保血管通路暢通。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床治療情況。比較兩組患者抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間、住院時(shí)間。（2）APACHE Ⅱ評(píng)分。兩組患者干預(yù)前后采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，總分為0～71 分，分?jǐn)?shù)越高，疾病越嚴(yán)重。（3）臨床行為依從性評(píng)分。采用我院自制臨床行為依從性服務(wù)量表評(píng)估患者依從性，其中用藥依從性總分為25分，飲食依從性總分為35 分，液體攝入依從性總分為25 分，各個(gè)項(xiàng)目依從性越好，分值越高。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者壓瘡、導(dǎo)管脫出、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，分為5 個(gè)級(jí)別，95 分為非常滿意、76～94 分為滿意、57～75 分為一般滿意、38～56 分為不滿意、19～37分為非常不滿意。非常滿意、滿意計(jì)入護(hù)理滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況

實(shí)驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療情況（±s）

表1 兩組患者臨床治療情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值抗生素使用時(shí)間（h）203.12±13.20 256.32±16.84 16.113＜0.001機(jī)械通氣使用時(shí)間（h）115.36±10.54 128.65±11.57 5.503＜0.001住院時(shí)間（d）10.25±0.89 15.24±1.12 22.606＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值干預(yù)前22.61±2.35 23.45±2.41 1.617 0.110干預(yù)后12.68±1.13 15.03±1.16 9.405＜0.001

2.3 兩組患者臨床行為依從性評(píng)分情況

實(shí)驗(yàn)組用藥依從性、飲食依從性、液體攝入依從性評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床行為依從性評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者臨床行為依從性評(píng)分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值用藥依從性19.06±2.54 16.63±2.13 4.751＜0.001飲食依從性31.69±2.74 29.67±2.63 3.447 0.001液體攝入依從性22.09±2.16 20.18±2.32 3.905＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度情況

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

重癥膿毒癥是臨床常見急重癥之一，多發(fā)于老年群體，誘因?yàn)椴≡肭?，初期為血壓升高后下降，脈搏加快、高熱，出現(xiàn)意識(shí)模糊，乃至昏迷，若未及時(shí)治療，嚴(yán)重者會(huì)危及生命［4-8］。常規(guī)護(hù)理多為基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)內(nèi)容不具有預(yù)見性，無法有效防范風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生不良問題［9-12］?；贏PACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式按照APACHE Ⅱ評(píng)分實(shí)時(shí)評(píng)估患者病情發(fā)展、機(jī)體失衡等狀態(tài)，實(shí)施干預(yù)措施，具有針對(duì)性［13］。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，分析其原因在于，基于APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式可通過及時(shí)預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，改善通氣血流比值和呼吸狀況、氧合狀況，有利于疾病好轉(zhuǎn)，縮短抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間、住院時(shí)間［14］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組低，提示采用基于APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式可促進(jìn)患者康復(fù)，減輕病情嚴(yán)重程度。分析其原因在于，該護(hù)理模式通過對(duì)意識(shí)清晰者施以護(hù)理操作，增強(qiáng)其治療信心，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；神志不清者給予鎮(zhèn)靜藥，令治療順利開展；維持血液循環(huán)穩(wěn)定、體液平衡可保證血液通暢，臨床指標(biāo)正常；血管通路護(hù)理干預(yù)可保證管道通暢，避免濾器阻塞、管道脫落、堵塞、打折等，提高治療效果，促患者康復(fù)，改善APACHE Ⅱ評(píng)分［15］。本研究數(shù)據(jù)表明，實(shí)驗(yàn)組用藥依從性、飲食依從性、液體攝入依從性評(píng)分較對(duì)照組高，分析其原因在于，通過預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，對(duì)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，減少患者不良事件發(fā)生，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員、醫(yī)師的信任度，提高患者配合醫(yī)師治療的依從性。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，提示基于APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，能對(duì)患者疾病認(rèn)知、心理等方面進(jìn)行干預(yù)，具有系統(tǒng)性、全面性、科學(xué)性，能提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提升患者護(hù)理滿意度［16］。

綜上所述，基于APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于老年重癥膿毒癥患者中，可縮短抗生素使用和機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥，減輕病情嚴(yán)重程度，加快患者恢復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，提高患者依從性與護(hù)理滿意度。