盧婉敏，黃東輝，譚月霞，李美芳

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

賦權(quán)是指個體、團(tuán)體或社群掌管其境況，行使其權(quán)力并達(dá)成自身目的的能力，以及個別和集體地，能夠借此幫助自己和他人將生命的品質(zhì)提高到最大限度的過程［1］。腺樣體肥大是因某種原因腺樣體組織持續(xù)增生并引起睡眠打鼾、張口呼吸、咳嗽等相關(guān)癥狀者（adenoid hypertrophy，AH）［2］。最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，兒童AH 的患病率高達(dá)49.7%［3］。AH 會導(dǎo)致兒童生長發(fā)育異常、睡眠紊亂等。腺樣體肥大可阻塞后鼻孔、壓迫咽鼓管，合并慢性鼻炎、鼻竇炎、分泌性中耳炎，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。臨床上內(nèi)科治療效果不佳，最終進(jìn)行腺樣體切除。由于患兒缺乏自我管理能力，而照顧者由于相關(guān)知識缺乏，對患兒疾病的不確定性也不能給予患兒很好的照顧，導(dǎo)致影響患兒的生活質(zhì)量［4］。本研究擬采用家庭賦權(quán)教育的方式對腺樣體肥大患兒及照顧者進(jìn)行指導(dǎo)，并追蹤其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年9 月佛山市某三甲醫(yī)院治療的200 例腺樣體肥大患兒作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各100 例。其中男性患兒111 例，女性患兒89 例，平均年齡(7.76±2.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患兒年齡在2～13 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為精神障礙的患兒。（2）患有嚴(yán)重身心疾病或有軀體殘疾。兩組患兒性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。向患兒及照顧者介紹主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士、科室環(huán)境、疾病知識并提供相關(guān)的健康教育指導(dǎo)，術(shù)前禁食禁飲等，進(jìn)行心理輔導(dǎo)緩解患兒和家屬的焦慮情緒，術(shù)后進(jìn)行麻醉、飲食、口腔護(hù)理，按照營養(yǎng)師的指導(dǎo)意見提供足夠的營養(yǎng)。

實(shí)驗(yàn)組在對照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭賦權(quán)教育指導(dǎo)干預(yù)。成立腺樣體肥大患兒家庭賦權(quán)團(tuán)隊(duì)，由1名主任醫(yī)師，1 名主治醫(yī)師，1 名主管麻醉師，1 名主管護(hù)師，1 名心理治療師組成。心理咨詢師搜索國內(nèi)外指南和相關(guān)文獻(xiàn)形成方案初稿，提交家庭賦權(quán)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行修改完善，進(jìn)而提出相關(guān)修改意見，形成終稿后在團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)。（1）從患兒入院的第一天開始使用視頻、卡片、公眾號等對患兒及其照顧者進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育。請照顧者提出需求和問題，強(qiáng)調(diào)家庭力量和能力可以緩解術(shù)后痛苦；由團(tuán)隊(duì)中的心理治療師邀請照顧者和患兒表達(dá)對手術(shù)產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)，肯定患兒和照顧者的正面情緒；給照顧者列舉一些此疾病的正面例子，提供最前沿的醫(yī)學(xué)資訊；觀察患兒和照顧者的焦慮癥狀，尋找焦慮的原因，指導(dǎo)其放松的技巧。（2）根據(jù)患兒和照顧者的實(shí)際情況，并結(jié)合團(tuán)隊(duì)制定的家庭賦權(quán)計(jì)劃，邀請患兒和照顧者一起制定并修改有針對性個性化的賦權(quán)方案，采用微信、疾病手冊、短片等方式介紹疾病、飲食、運(yùn)動、治療和術(shù)后并發(fā)癥等。（3）術(shù)前護(hù)理。進(jìn)行常規(guī)的禁食、禁飲，重點(diǎn)在家庭賦權(quán)健康教育，由麻醉師帶領(lǐng)患兒和照顧者到手術(shù)室參觀等候區(qū)和手術(shù)室入口，由麻醉師講解麻醉入路和過程，讓患兒和照顧者做好充分的心理準(zhǔn)備。針對患兒情況由主管醫(yī)師講解手術(shù)前后需注意事項(xiàng)，調(diào)動照顧者在患兒康復(fù)中的作用，主管護(hù)士介紹治療效果較好的案例，增強(qiáng)患兒和照顧者的信心。（4）術(shù)后護(hù)理。麻醉師術(shù)后在麻醉復(fù)蘇間密切觀察患兒情況，回到病房后由主管護(hù)士講解術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)，由麻醉師指導(dǎo)照顧者術(shù)后緩解疼痛的具體方法，如冷敷、鎮(zhèn)痛藥物、轉(zhuǎn)移注意力等，引導(dǎo)照顧者和患兒做出緩解術(shù)后疼痛的自主做法，對正確的方法予以肯定以增強(qiáng)自信心。（5）出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患兒照顧者出院后飲食、運(yùn)動、藥物治療等注意事項(xiàng)，建立出院患兒工作微信群，提醒家屬定時進(jìn)行復(fù)查，并在微信群經(jīng)常發(fā)布腺樣體肥大醫(yī)療資訊，讓患兒照顧者說出照顧的成功經(jīng)驗(yàn)，以降低復(fù)發(fā)率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時間、呼吸恢復(fù)時間、拔管時間。（2）疼痛評分。應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（VAS）對比兩組患兒術(shù)后第1 d、3 d、5 d 的疼痛情況，0 分為無痛，3 分以下為有輕微的疼痛，能忍受，4～6 分為影響睡眠，7～10 分為有強(qiáng)烈疼痛難以忍受并影響食欲和睡眠。（3）生活質(zhì)量評分。使用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18）對患兒干預(yù)前后進(jìn)行評價，該表有軀體癥狀、白天影響、睡眠障礙、情緒不佳及對照顧者影響5個維度，沒有為1分，幾乎沒有為2分，很少為3 分，有時有為4 分，常有為5 分，多伴有為6 分，（4）并發(fā)癥。主要包括出血、惡心、喉痙攣等。（5）家庭管理評分。使用家庭管理量表（FaMM）評估患兒的家庭管理水平。該量表包括患兒日常生活、照顧者疾病管理能力、照顧者對疾病擔(dān)心、照顧者疾病管理困難狀況、照顧者疾病精力消耗及相互支持6個維度，共53個條目。采用Likert5級評分，從完全不同意、基本不同意、既不同意也不反對、基本同意、完全同意，分別計(jì)1～5 分，總分53～265分，得分越高則家庭管理水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患兒手術(shù)時間和呼吸恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患兒的拔管時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

組別實(shí)驗(yàn)組（n=100）對照組（n=100）t值P值手術(shù)時間（min）39.56±9.65 40.23±10.25 1.381 0.185呼吸恢復(fù)時間（min）5.85±1.66 6.02±1.53 1.195 0.381拔管時間（min）7.45±1.67 9.98±1.88 2.948 0.003住院時間（d）2.22±0.58 3.73±0.63 2.656 0.005

2.2 兩組患兒術(shù)后VAS評分情況

兩組患兒術(shù)后第1 d、第3 d VAS評分比較，實(shí)驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒術(shù)后第5 d VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后VAS評分情況(±s) 分

表2 兩組患兒術(shù)后VAS評分情況(±s) 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=100）對照組（n=100）t值P值術(shù)后第1 d 2.64±0.91 4.82±1.06 2.962 0.002術(shù)后第3 d 2.31±0.85 3.93±1.12 2.891 0.004術(shù)后第5 d 1.97±0.65 2.11±0.43 1.737 0.093

2.3 兩組患兒術(shù)后生活質(zhì)量評分情況

手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒睡眠障礙、情緒不佳、白天功能、對照顧者影響評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），身體癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評分情況(±s) 分

表3 兩組患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評分情況(±s) 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=100）對照組（n=100）t值P值睡眠障礙5.98±0.96 7.65±1.92 2.088 0.036身體癥狀2.98±0.85 2.85±0.67 0.958 0.384情緒不佳1.65±0.34 2.93±0.86 2.601 0.014白天功能3.68±0.74 4.52±1.15 2.374 0.012對照顧者影響4.65±0.94 6.69±1.39 3.260＜0.001

2.4 兩組患兒干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患兒術(shù)后出血、惡心、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患兒家庭管理評分情況

追蹤隨訪3 個月后，實(shí)驗(yàn)組患兒日常生活狀況、父母疾病管理能力以及家庭管理量表總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；父母對疾病擔(dān)心狀況、父母疾病管理困難狀況、父母疾病精力消耗狀況、父母相互支持狀況評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患兒家庭管理評分情況(±s) 分

表5 兩組患兒家庭管理評分情況(±s) 分

項(xiàng)目患兒日常生活狀況父母疾病管理能力父母對疾病擔(dān)心狀況父母疾病管理困難狀況父母疾病精力消耗狀況父母相互支持狀況家庭管理量表總分對照組（n=100）15.39±1.65 31.92±2.10 29.85±2.52 36.66±3.09 13.32±1.54 24.85±1.61 151.98±3.89實(shí)驗(yàn)組（n=100）18.16±1.98 35.33±1.86 30.26±2.31 37.05±2.86 12.15±1.29 25.31±2.34 161.26±3.55 t值3.088 3.524 1.014 1.353 1.864 1.783 2.832 P值0.002＜0.001 0.125 0.197 0.061 0.086 0.005

3 討論

近年來兒童腺樣體肥大的患病率不斷上升，保守治療無效后，對患兒進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，由于腺樣體肥大患者多數(shù)是兒童，對自己行為約束能力差，對疼痛耐受性差，且手術(shù)部位在咽部，術(shù)后吞咽會加劇疼痛，直接影響睡眠和飲食，進(jìn)而影響情緒，也極大地增加了照顧者的護(hù)理難度，因此常規(guī)護(hù)理措施無法滿足患兒和照顧者需求。

家庭賦權(quán)教育指導(dǎo)干預(yù)可縮短住院時間，提高醫(yī)療質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患兒的拔管時間、住院時間低于對照組，可能與賦權(quán)教育使得患兒和照顧者配合醫(yī)生護(hù)士的診療和護(hù)理，在住院后更快地完善術(shù)前檢查有關(guān)。這個結(jié)果與Nurhaeni等［5］將家庭賦權(quán)方案應(yīng)用于兒童肺炎患者結(jié)果一致。但是兩組患兒在手術(shù)時間和呼吸恢復(fù)時間上無顯著差異，這可能與此手術(shù)是外科常見手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生對手術(shù)流程熟悉有關(guān)。

家庭賦權(quán)教育指導(dǎo)干預(yù)可改善負(fù)性情緒、提高患兒的生活質(zhì)量。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒在睡眠障礙、情緒不佳、白天功能、對照顧者影響等維度均優(yōu)于對照組，家庭賦權(quán)教育指導(dǎo)干預(yù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，以家庭為中心的授權(quán)教育可以滿足患者的培訓(xùn)和資料需求，且成本低廉，因此可以提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。Teymouri等［6］研究顯示，以家庭為中心的賦權(quán)模型可提高哮喘兒童生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。

家庭賦權(quán)教育可以提高家庭管理水平。腺樣體肥大患者多數(shù)是兒童，對疾病的認(rèn)知能力以及對自己行為約束能力需要照顧者給予正確的指導(dǎo)。而家庭賦權(quán)方案恰恰滿足了家庭的教育需求［7］，故可以提高該病的家庭管理水平。何燕紅等［4］研究發(fā)現(xiàn)，賦權(quán)教育可以通過提高家庭教育水平，從而提高學(xué)齡期哮喘兒童的管理。但是在父母對疾病擔(dān)心狀況、疾病管理困難狀況、父母相互支持狀況方面，兩組患兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)后3 個月患兒身體已經(jīng)康復(fù)，父母已經(jīng)解除了對疾病的擔(dān)憂，不存在疾病管理的困擾有關(guān)。

綜上所述，家庭賦權(quán)教育指導(dǎo)干預(yù)可縮短腺樣體患兒住院時間，提升治療效果，改善患兒負(fù)性情緒，提高患兒的生活質(zhì)量，提高患兒家庭管理水平。