司文靜

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦功能損害的患兒時(shí)常會(huì)陷入昏迷狀態(tài)，是患兒病情危重的信號(hào)，此時(shí)如若繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓或腦血流紊亂等可進(jìn)一步危害患兒腦功能的相關(guān)并發(fā)癥，則患兒發(fā)生腦死亡的概率會(huì)大大增加，對(duì)患兒的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響［1］。顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測(cè)是將監(jiān)測(cè)探頭置放于患者顱骨上的超聲窗處，通過(guò)超聲多普勒效應(yīng)以觀察患者顱內(nèi)大血管血流動(dòng)力學(xué)變化的一種超聲技術(shù)，目前，該技術(shù)在臨床上以其安全無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)便捷且監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）對(duì)患兒腦功能損害及預(yù)后的評(píng)估，并可作為判斷患兒腦死亡的重要參考依據(jù)［2］。有研究表明，TCD 預(yù)測(cè)腦灌注壓異常的敏感性可達(dá)80%，且篩查顱內(nèi)壓異常增高的敏感性可達(dá)94%，是連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化最理想的方式之一［3］。本研究對(duì)樣本醫(yī)院PICU 住院治療的68 例患兒進(jìn)行TCD 監(jiān)測(cè)，旨在探討TCD 監(jiān)測(cè)在腦功能損害危重患兒中的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年10 月—2019 年10 月于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU 住院治療并行TCD 監(jiān)測(cè)的68 例患兒作為研究對(duì)象，其中腦損組37 例，無(wú)腦損組31 例。另外，根據(jù)患兒入院時(shí)GCS評(píng)分再將腦損組患兒分為重度腦損組（評(píng)分≤6分，n=17 例）及輕中度腦損組（評(píng)分6～13 分，n=20 例）。半年后隨訪并根據(jù)患兒是否存在腦功能障礙再將腦損組患兒分為預(yù)后好組24 例及預(yù)后差組13 例。不同腦損程度患兒在性別、年齡等基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05），入院時(shí)GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料情況

1.2 TCD監(jiān)測(cè)及護(hù)理方法

所有患兒均予以TCD 監(jiān)測(cè)及基礎(chǔ)護(hù)理，予以腦損組患兒每日TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及GCS評(píng)估護(hù)理直至患兒TCD參數(shù)恢復(fù)正常及意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。TCD 監(jiān)測(cè)使用德國(guó)DWL 床旁TCD 監(jiān)測(cè)儀，以患兒雙側(cè)大腦中動(dòng)脈為靶血管，將功率為2.0 MHz 的探頭置放于患兒兩側(cè)顴弓上方的眼眶外緣與耳之間的顳窗（此處MCA 信號(hào)最佳），對(duì)患兒的MCA 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Vm、Vs、Vd、PI、RI 值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。密切關(guān)注患兒血壓、呼吸、心率、脈搏等各項(xiàng)生命體征的變化，并根據(jù)患兒的病情的需要予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染、抗病毒及降顱壓等對(duì)癥治療及護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MCA腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄三組患兒的MCA 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Vm、Vs、Vd、PI、RI值，兒童正常值參考《實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)》，MCA 的TCD 異常標(biāo)準(zhǔn)為：①任一側(cè)Vs 值小于80 cm/s 或大于180 cm/s。②兩側(cè)Vs 值不對(duì)稱（即差值大于30 cm/s）［4］。并記錄腦損組患兒TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用的時(shí)間。（2）GCS評(píng)分：根據(jù)格拉斯哥昏迷量表［5］對(duì)三組患兒的意識(shí)狀態(tài)及腦損程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＞13分提示意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，評(píng)分6～13 分提示輕中度腦損傷存在，評(píng)分≤6 分提示重度腦損傷存在。并記錄腦損組患兒意識(shí)障礙持續(xù)的時(shí)間。（3）預(yù)后評(píng)定：發(fā)病半年后對(duì)所有腦損組患兒進(jìn)行隨訪，根據(jù)是否存在腦功能障礙進(jìn)行預(yù)后評(píng)定，若患兒無(wú)明顯精神及運(yùn)動(dòng)發(fā)育緩滯等情況則評(píng)定為預(yù)后好，若患兒在發(fā)病期死亡或發(fā)病半年后出現(xiàn)精神及運(yùn)動(dòng)發(fā)育緩滯、智力下降、癱瘓等后遺癥則評(píng)定為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組TCD各參數(shù)情況

根據(jù)入院時(shí)腦損組的GCS 評(píng)分，其中有17 例評(píng)分≤6分的患兒被納入重度腦損組，20 例評(píng)分為6～13 分的患兒被納入輕中度腦損組。根據(jù)半年后的隨訪結(jié)果，其中有24例無(wú)明顯腦功能障礙的患兒被納入預(yù)后好組，13例有不同程度腦功能障礙的患兒被納入預(yù)后差組（包括3 例死亡患兒）。腦損組的Vs、PI、RI均較對(duì)照組患兒高而Vd較對(duì)照組患兒低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Vm 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。重度腦損組的PI 較輕中度腦損組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Vm、Vs、Vd、RI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。預(yù)后好組與預(yù)后差組的TCD 各參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表2 腦損組、無(wú)腦損組TCD各參數(shù)情況（±s）

表2 腦損組、無(wú)腦損組TCD各參數(shù)情況（±s）

組別腦損組（n=37）無(wú)腦損組（n=31）t值P值Vm（cm/s）86.74±21.63 80.47±13.74 1.395 0.168 Vs（cm/s）150.68±36.10 121.23±19.48 4.070＜0.001 Vd（cm/s）53.66±16.02 62.23±9.64 2.607 0.011 PI 1.15±0.26 0.72±0.17 7.897＜0.001 RI 0.65±0.07 0.50±0.08 8.246＜0.001

表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數(shù)情況（±s）

表3 重度、輕中度腦損組TCD各參數(shù)情況（±s）

組別重度腦損組（n=17）輕中度腦損組（n=20）t值P值Vm（cm/s）89.33±25.01 90.01±18.12 0.096 0.924 Vs（cm/s）141.75±35.61 139.67±26.34 0.204 0.840 Vd（cm/s）63.09±25.17 65.52±16.34 0.353 0.726 PI 0.95±0.24 0.82±0.13 2.091 0.044 RI 0.57±0.08 0.54±0.08 1.137 0.263

表4 預(yù)后好組、預(yù)后差組TCD各參數(shù)情況（±s）

表4 預(yù)后好組、預(yù)后差組TCD各參數(shù)情況（±s）

組別預(yù)后好組（n=24）預(yù)后差組（n=13）t值P值Vm（cm/s）87.84±18.67 89.88±23.96 0.287 0.776 Vs（cm/s）135.86±28.24 140.68±34.17 0.460 0.648 Vd（cm/s）63.80±15.83 63.82±19.54 0.003 0.997 PI 0.83±0.14 0.87±0.17 0.769 0..447 RI 0.53±0.10 0.55±0.08 0.620 0.539

2.2 腦損組意識(shí)障礙持續(xù)及TCD 各參數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間情況

重度腦損組與預(yù)后差組T1 與T2 均較輕中度腦損組與預(yù)后好組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 腦損組意識(shí)障礙持續(xù)及TCD各參數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間情況（±s） d

表5 腦損組意識(shí)障礙持續(xù)及TCD各參數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間情況（±s） d

T1 表示意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間；T2 表示TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間。

組別重度腦損組（n=17）輕中度腦損組（n=20）t值P值預(yù)后好組（n=24）預(yù)后差組（n=13）t值P值T1 T2 12.47±1.65 4.25±2.04 13.312＜0.001 4.02±1.98 12.38±1.74 12.769＜0.001 17.87±9.46 5.86±2.94 5.391＜0.001 5.16±1.77 17.28±9.13 6.358＜0.001

2.3 T1與入院GCS評(píng)分及T2相關(guān)性分析

腦損組TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間與入院GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.649，P=0.013），腦損組TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.879，P=0.021），見(jiàn)表6。

表6 T1與入院GCS評(píng)分及T2相關(guān)性分析

3 討論

目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)于腦功能損害程度的判斷主要根據(jù)有創(chuàng)的腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查及患者的臨床癥狀與體征等相關(guān)情況進(jìn)行。有創(chuàng)的腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)侵入性技術(shù)，需通過(guò)手術(shù)將監(jiān)測(cè)探頭置放于患者的腦室內(nèi)或硬膜外，有易并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)禁忌證較多，不利于臨床推廣應(yīng)用。影像學(xué)檢查雖能較為可靠的反映患者的腦損害程度，但費(fèi)用高昂，不利于患者連續(xù)檢測(cè)，而根據(jù)患者臨床癥狀的判斷又常受限于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及水平，具較大主觀及盲目性［6］。

本研究以占80%左右腦血供的MCA 為靶血管，將無(wú)創(chuàng)的TCD 監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用到顱腦損傷后呈現(xiàn)不同腦功能損害程度的患兒中來(lái)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腦損組患兒的PI、RI明顯較無(wú)腦損組患兒高而Vd 較對(duì)照組患兒低，超聲圖像呈收縮期峰變尖而舒張末期血流速度減緩的高阻頻譜改變，Vm無(wú)明顯差異，Vs不降反增。這與有關(guān)研究腦功能損害患者的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常（顱內(nèi)壓上升可導(dǎo)致腦灌注壓下降，主要表現(xiàn)為腦血流阻力指數(shù)PI、RI升高而腦血流速度指數(shù)Vm、Vs、Vd 下降）的研究結(jié)果基本類似［7］。分析本研究Vs 不降反增的原因，可能為入院時(shí)部分患兒尚處于顱內(nèi)升高初期，腦血管仍具自我調(diào)節(jié)功能，腦灌注壓相對(duì)穩(wěn)定，此期為維持充足的腦血流供應(yīng)，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張可導(dǎo)致腦血流一過(guò)性增加，從而出現(xiàn)Vs 加快的表現(xiàn)。本研究有3 例重度腦損組患兒因持續(xù)昏迷經(jīng)治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)而死亡，此3 例患兒GCS 評(píng)分均為4 分，且其Vd 均顯著低于而PI值顯著高于其他昏迷患兒。這提示當(dāng)患兒昏迷程度越嚴(yán)重時(shí)，其顱內(nèi)壓越高，腦灌注壓愈低，預(yù)后愈差。表3結(jié)果顯示，重度腦損組患兒的PI 較輕中度腦損組患兒高，亦從一定角度反映了患兒的PI值與其腦損傷程度及昏迷程度密切相關(guān)，該項(xiàng)結(jié)果亦與上述研究的報(bào)道類似［7］。本研究顯示，腦損組患兒TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間與入院GCS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)而與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，提示當(dāng)患兒GCS 評(píng)分越低、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)則患兒TCD各參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間就越長(zhǎng)，且根據(jù)腦損組分組后的結(jié)果來(lái)看，重度腦損組與預(yù)后差組患兒TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間均較輕中度腦損組與預(yù)后好組長(zhǎng)，說(shuō)明TCD 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷腦損危重患兒病情與短期預(yù)后具重要價(jià)值。亦有相關(guān)研究在此發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上指出，當(dāng)TCD 頻譜呈釘子波、舒張期反向血流及血流信號(hào)消失等改變時(shí)，則可作為診斷患者腦死亡的重要參考依據(jù)［8］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)有患兒出現(xiàn)上述頻譜改變，故而無(wú)法進(jìn)一步探究TCD監(jiān)測(cè)對(duì)判斷患兒腦死亡的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，連續(xù)動(dòng)態(tài)TCP 監(jiān)測(cè)可反應(yīng)腦功能損傷患兒腦血流動(dòng)力學(xué)的異常變化，且腦損程度越重則PI 值越高、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及TCD 參數(shù)恢復(fù)正常所用時(shí)間越長(zhǎng)，TCD 監(jiān)測(cè)對(duì)腦功能損害危重患兒的腦功能及預(yù)后的評(píng)估有重要指導(dǎo)價(jià)值。