楊瑞霞，王麗娜，王珊珊

鄭州市第七人民醫(yī)院心外一骨二科，河南 鄭州 450003

冠心病屬于常見缺血性心臟病，我國每年新增患者超過300 萬，其中60 歲以上人群中冠心病患病率為27.8‰，死亡率約為110/10 萬［1-2］。冠心病誘發(fā)因素復(fù)雜，早期缺乏明顯癥狀或劇烈運(yùn)動后伴有不同程度心絞痛，而后期多伴有胸痛、胸部壓迫及呼吸短促等典型癥狀［3］。冠狀動脈旁路移植術(shù)是心外科治療冠心病的主要方法，術(shù)后1～2個月患者即可恢復(fù)正常生活，且術(shù)后5 年無心絞痛患者占比超過65%［4］。文獻(xiàn)［5］報道顯示，健康行為是冠心病術(shù)患者后康復(fù)效果的主要影響因素，而超過40%的冠心病術(shù)患者后健康行為表現(xiàn)一般或較差。本研究在心外科冠心病患者中應(yīng)用EECP 療法聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，探究其對患者術(shù)后健康行為及康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月—2020 年4 月鄭州市第七人民醫(yī)院心外科收治的238 例冠心病手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠脈造影檢查等確診；首次行冠狀動脈旁路移植術(shù)；術(shù)程順利，術(shù)后體征指標(biāo)穩(wěn)定；術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：實質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全；存在溝通、認(rèn)知障礙；既往有精神病史；伴有其他惡性疾病。通過隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各119 例。對照組男80 例，女39例；平均年齡（54.38±3.25）歲；受教育年限：＜12 年69例，≥12 年50 例；家庭人均月收入：＜4 000 元45 例，≥4 000元74例；與照護(hù)者關(guān)系：配偶69例，子女或父母35例，其他15 例；NYHA 心功能分級：Ⅱ級40 例，Ⅲ級65例，Ⅳ級14 例。觀察組男82 例，女37 例；平均年齡（54.48±3.17）歲；受教育年限：＜12 年72 例，≥12 年47例；家庭人均月收入：＜4 000 元49 例，≥4 000 元70 例；與照護(hù)者關(guān)系：配偶70例，子女或父母33例，其他16例；NYHA 心功能分級：Ⅱ級42 例，Ⅲ級63 例，Ⅳ級14 例。兩組患者性別、年齡、受教育年限、家庭人均月收入、與照護(hù)者關(guān)系、NYHA 心功能分級比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理：（1）常規(guī)健康教育。護(hù)理人員借助冠心病健康手冊開展常規(guī)健康教育，引導(dǎo)患者閱讀健康手冊，了解疾病知識（癥狀、發(fā)病等）、治療知識（治療方法、治療效果等）、康復(fù)知識（康復(fù)護(hù)理、康復(fù)期自我管理、康復(fù)照護(hù)等），定期抽查以督促患者閱讀，了解其問題并給予解答。（2）術(shù)后體征病情監(jiān)測。術(shù)后，護(hù)理人員密切監(jiān)測患者生命體征指標(biāo)，包括心率、血壓、血氧飽和度等，觀察手術(shù)切口血腫情況，監(jiān)測、記錄尿液顏色、尿量情況，測量記錄患者四肢末梢溫度、色澤，密切觀察患者是否有心率失常等異常情況，如有異常則及時上報處理。（3）早期軀體活動。有臥床主被動運(yùn)動（四肢按摩、關(guān)節(jié)屈伸活動、臥位抬腿等）、早期下床活動（床邊站立、協(xié)助行走、獨(dú)立步行等）等，護(hù)理人員需嚴(yán)格控制患者每日活動量，密切監(jiān)測運(yùn)動期間心率值，確保運(yùn)動心率在閾值范圍內(nèi)，如運(yùn)動心率接近或超過閾值，則立即暫停運(yùn)動并處理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加EECP 療法聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，具體如下：（1）EECP 療法。術(shù)后第2～4 d，即可采用P-ECP/TI（一體式）型氣囊式體外反搏裝置開展EECP（體外反搏）療法；協(xié)助患者平躺于治療平臺，固定心電圖電極后，護(hù)理人員將反搏衣分別纏繞于患者四肢小腿、大腿、臀部，并根據(jù)感受反饋調(diào)節(jié)纏繞松緊度，而后開啟示波器開關(guān)，心室舒張早期（T 波尖端）按由遠(yuǎn)到近順序?qū)嵤┏錃?，而后心室收縮期前舒張晚期（P 波期）同時排氣，操作過程中密切關(guān)注患者心電圖變化，據(jù)此調(diào)控充、放氣時間，儀器反搏壓力為0.025～0.45 Mpa，每次40～60 min，1 次/d，連續(xù)干預(yù)1～2 周。（2）術(shù)后康復(fù)護(hù)理。①結(jié)局促進(jìn)式教育。經(jīng)回顧性分析法整理臨床冠心病冠狀動脈旁路移植術(shù)病例，根據(jù)術(shù)后4周心功能、6 min步行試驗（6 MWT）數(shù)值是否達(dá)到正常水平劃分康復(fù)護(hù)理結(jié)局，包括“不良結(jié)局” 和“良好結(jié)局”，明確其占比，分別為22%和78%；統(tǒng)計“不良結(jié)局” “良好結(jié)局”患者對應(yīng)“健康行為評分”，經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析得到“結(jié)局”與“健康行為”呈正相關(guān)性，即健康行為表現(xiàn)越好，則結(jié)局越好。以“健康行為”為橫坐標(biāo)，“心功能分級”為縱坐標(biāo)繪制折線圖，護(hù)理人員根據(jù)折線圖開展健康教育，明確健康行為表現(xiàn)得到改善后的心功能變化，如“健康行為評分92～171 分”患者術(shù)后2 周“心功能分級Ⅱ～Ⅲ級”，“健康行為評分≥172 分”患者術(shù)后2 周“心功能分級Ⅰ～Ⅱ級”，引導(dǎo)患者分析得到“健康行為評分越高，則心功能級別越低，心功能康復(fù)效果越好”的結(jié)論，使其認(rèn)識到健康行為在術(shù)后心功能恢復(fù)中的促進(jìn)作用。②Thera-Band訓(xùn)練。術(shù)后第3～5 d起，指導(dǎo)患者開展Thera-Band（賽樂彈力帶）訓(xùn)練；彈力帶包括茶、黃、紅、綠、藍(lán)、黑、銀及金色8 種顏色，拉伸率為100%時，上述型號彈力帶對應(yīng)阻力為1.1 kg、1.4 kg、1.7 kg、2.1 kg、2.6 kg、3.3 kg、4.6 kg、6.4 kg，除茶色外拉伸率為200%時對應(yīng)阻力為2.2 kg、2.7 kg、3.6 kg、5.0 kg、6.7 kg、9.5 kg、15.2 kg；確定拉伸率為200%，測試患者盡最大努力僅能完成1次的負(fù)荷重量（1 RM），據(jù)此選擇合適顏色阻力的彈力帶；引導(dǎo)患者使用Thera 彈力帶開展訓(xùn)練，訓(xùn)練動作有“上背部力量訓(xùn)練”“單腿支撐后拉” “彈力環(huán)下拉”“彈力帶側(cè)平舉”“彈力帶站姿髖伸展”等，上肢按30%～40% 1 RM遞增，下肢按50%～70% 1 RM 遞增，避免Valsalva 動作，并監(jiān)測患者訓(xùn)練血壓或心率，如血壓超過180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或出現(xiàn)不適，則停止治療；每周5次，每次12～16組，每次30 min，連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 評價指標(biāo)

研究人員采用健康行為量表（HPLP）評價患者健康行為，基于心功能指標(biāo)、運(yùn)動耐力評價患者康復(fù)效果，健康行為量表評價、運(yùn)動耐力測定前，向患者說明目的，介紹評價或測定方法，明確配合要求，而后開展評價或測定，量表與指標(biāo)具體內(nèi)容如下：（1）健康行為。干預(yù)2 周后，使用HPLP 進(jìn)行評價，量表共有6 個維度，分別為健康責(zé)任感、心理健康、壓力管理、人際關(guān)系、軀體活動、營養(yǎng)狀況，共有計分條目52個，均采取4級評分法，分值1～4 分，根據(jù)量表評價總分確定行為表現(xiàn)，總分≤91 分，則健康行為表現(xiàn)較差；92～131分，則健康行為表現(xiàn)一般；132～171分，則健康行為表現(xiàn)良好；172～208分，則健康行為表現(xiàn)優(yōu)秀，統(tǒng)計良好和優(yōu)秀患者例數(shù)，計算良好率。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.805，信效度表現(xiàn)良好［6-7］。（2）康復(fù)效果。干預(yù)2 周后，對患者康復(fù)效果進(jìn)行評價，包括心功能、運(yùn)動耐力兩方面；其中心功能評價指標(biāo)包括B 型腦鈉肽（BNP，pg/mL）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD，mm）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%）；運(yùn)動耐力評價采用6 MWT，統(tǒng)計患者6 min內(nèi)步行距離（m）[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后健康行為情況

觀察組健康行為良好和優(yōu)秀患者大于對照組，觀察組健康行為良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后健康行為情況

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況

觀察組患者心功能指標(biāo)LVEF 顯著大于對照組，LVEDD、BNP 均小于對照組，觀察組運(yùn)動耐力指標(biāo)6 MWT 明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果情況（±s）

組別研究組（n=119）對照組（n=119）χ2值P值BNP（pg/mL）345.60±43.69 285.46±51.48 9.716＜0.001 LVED（mm）61.32±4.08 58.24±5.43 4.946＜0.001 LVEF（%）40.43±4.11 44.53±3.35 8.435＜0.001 6 MWT（m）335.64±22.43 423.46±18.59 32.885＜0.001

3 討論

冠心病冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后5 年、10 年生存率分別為93%、80%，臨床療效出色［10］，其他文獻(xiàn)［11-12］報道顯示，術(shù)后康復(fù)護(hù)理是冠心病冠狀動脈旁路移植術(shù)療效的主要影響因素，而臨床冠心病冠狀動脈旁路移植術(shù)后護(hù)理側(cè)重于運(yùn)動訓(xùn)練與日常護(hù)理，能促進(jìn)心功能恢復(fù)，但效果仍有待優(yōu)化。

3.1 結(jié)局促進(jìn)教育可改善健康行為表現(xiàn)

研究面向患者開展結(jié)局促進(jìn)式護(hù)理，經(jīng)回顧性分析法整理護(hù)理結(jié)局，并梳理術(shù)后不同心功能分級患者的健康行為評分，通過折線圖直觀呈現(xiàn)，明確其變化趨勢及兩者間相關(guān)性，以促進(jìn)患者改善健康行為表現(xiàn)。徐敏等［13］研究顯示，通過對維持性血液透析患者護(hù)理結(jié)局進(jìn)行“畫像”，為患者呈現(xiàn)可能出現(xiàn)的護(hù)理結(jié)局，明確其與自我管理行為的相關(guān)性，結(jié)果顯示，患者自我管理行為水平明顯上升，提示護(hù)理結(jié)局是臨床護(hù)理教育的“最佳素材”，據(jù)此開展健康教育能促進(jìn)患者反思，有助于糾正其自我管理行為或健康行為，提高護(hù)理依從性。

3.2 EECP療法聯(lián)合Thera-Band訓(xùn)練能改善康復(fù)效果

研究針對冠心病冠狀動脈旁路移植術(shù)患者實施EECP治療，通過氣囊作用，以機(jī)械方式促進(jìn)主動脈內(nèi)舒張期血壓增高，臀部、四肢血流向主動脈擠壓，導(dǎo)致舒張壓增強(qiáng)、冠脈灌注量明顯增大，有助于協(xié)同心臟做功，改善機(jī)體血液循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮、左心室射血能力；心臟收縮期氣囊快速排氣，主動脈內(nèi)血壓明顯下降，可有效緩解心臟射血阻力，促進(jìn)血液流動，進(jìn)而達(dá)到緩解心臟缺血癥狀、促進(jìn)心功能恢復(fù)的目的。王惠華等［14］在心功能不全患者中應(yīng)用EECP 療法，1 次/d，每次1 h，5 次/周，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者心電圖改善有效率高達(dá)95.12%，BNP、LVEF 指標(biāo)得到顯著改善，不良心血管事件發(fā)生率顯著降低；研究指出EECP 能強(qiáng)化機(jī)體心臟血液供給，有助于緩解冠狀動脈粥樣硬化程度，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善個體行動能力。研究面向患者開展Thera-Band 訓(xùn)練，借助賽樂彈力帶開展阻抗訓(xùn)練，能增強(qiáng)機(jī)體肌肉力量，糾正逆轉(zhuǎn)骨骼肌的異常代謝，緩解運(yùn)動狀態(tài)下機(jī)體過度通氣，可消除呼吸氣促、機(jī)體乏力癥狀，促進(jìn)術(shù)后心功能恢復(fù)［15］。

綜上所述， EECP 療法聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在心外科冠心病患者中的應(yīng)用，可以促進(jìn)患者形成健康行為，改善康復(fù)效果。