馮其柱，王思雨，張 超

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，合肥 230001;2 安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，安徽 淮南 232007

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)安全性較高，但對于急性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊管結(jié)石、膽道變異等原因?qū)е履懩壹澳懩抑車M織解剖結(jié)構(gòu)不清或變異的困難膽囊來說，LC手術(shù)難度增大，膽道損傷發(fā)生率也升高。近年來，有研究[1]報道LC術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光顯露膽道指引手術(shù)，有利于術(shù)中膽道的顯露，減少膽道損傷[1]。但目前普通膽囊和困難膽囊應(yīng)用ICG效果對比的研究報道較少，為此本研究回顧性分析ICG熒光顯影應(yīng)用于普通膽囊和困難膽囊LC的臨床效果，為臨床更好地應(yīng)用ICG熒光顯影指引手術(shù)提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年10月—12月行LC的患者資料，根據(jù)術(shù)中是否使用ICG熒光顯影和是否為困難膽囊分為4組：A組為使用ICG熒光顯影普通膽囊，B組為使用ICG熒光顯影困難膽囊，C組為未使用ICG熒光顯影普通膽囊，D組為未使用ICG熒光顯影困難膽囊。納入標(biāo)準(zhǔn)：A、C組為普通膽囊，患者影像學(xué)[超聲和磁共振胰膽管造影(MRCP)][2-4]提示非困難膽囊、且具有手術(shù)指征。B、D組為困難膽囊[1]，病史、超聲和MRCP提示：(1)急性膽囊炎發(fā)作或慢性膽囊炎急性發(fā)作48 h 內(nèi)；(2)膽囊萎縮；(3)膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓；(4)術(shù)前影像學(xué)檢查膽囊管變異或術(shù)中膽囊三角結(jié)構(gòu)不清。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICG過敏者；(2)合并急性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管結(jié)石；(3)心肺功能異常，存在手術(shù)禁忌；(4)膽道手術(shù)史及腹腔惡性腫瘤病史；(5)年齡<18歲；(6)不愿納入此研究和隨訪資料不全者。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，采用三孔法完成手術(shù)操作，若操作困難可采用四孔膽囊或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。ICG熒光顯影組：手術(shù)室巡回護(hù)士在麻醉前從外周靜脈注入ICG 0.5 mg(25 mg/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司；從注射ICG到手術(shù)探查膽囊三角時間約為30 min)。頭高足低左側(cè)臥位約15°～20°，先探查腹腔內(nèi)情況，熒光模式下可見藍(lán)染膽總管或適當(dāng)分離膽管上方脂肪可顯露膽管。分離膽囊三角，充分顯露膽囊管、膽囊動脈和肝總管，可吸收夾夾閉膽囊動脈和距膽囊管5 mm處夾閉膽囊管，將膽囊從膽囊床上游離，切除膽囊。C和D組手術(shù)除術(shù)中不使用ICG熒光顯影，其余手術(shù)過程一致。

1.3 術(shù)后處理 A、C組和B、D組圍手術(shù)期治療方案一致，術(shù)后6 h試飲水，逐漸過渡至流質(zhì)飲食。患者無發(fā)熱、腹痛，飲食恢復(fù)后辦理出院。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹、住院時間(不含預(yù)住院時間)、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后及隨訪期間，包括膽漏、出血、肺部感染、切口感染等)情況。專人負(fù)責(zé)隨訪，隨訪采用門診復(fù)查或視頻進(jìn)行，隨訪至術(shù)后3個月。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組49例，伴高血壓病7例、糖尿病5例、肝硬化1例。B組 44例，伴高血壓病6例、糖尿病1例、冠心病3例。C組 45例，伴高血壓病5例、糖尿病2例、冠心病1例。D組 37例，伴高血壓病9例、糖尿病1例。A、C組和B、D組患者性別、年齡、合并癥資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料比較

2.2 普通膽囊患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) A、C組患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。A組患者膽囊、膽囊管、膽總管和肝總管白光模式下顯露或適當(dāng)分離膽囊前后三角后顯露，C組患者熒光模式下膽囊、膽囊管、膽總管和肝總管均染色(圖1、2)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間和住院費用相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 A、C組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 A組白光模式肝外膽管顯露清晰

圖2 C組熒光模式肝外膽管染色

2.3 困難膽囊患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B、D組患者手術(shù)順利，B組三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(三孔法)30例、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(四孔法)14例、無中轉(zhuǎn)開腹，D組三孔法15例、四孔法22例、無中轉(zhuǎn)開腹。B組患者初次探查膽管顯影12例，分離膽管前方脂肪組織后膽管顯影32例，44例患者膽管均顯影(圖3、4)。B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血低于D組，D組四孔法占比高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；但兩組住院時間和住院費用相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 B、D組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

圖3 B組白光模式肝外膽管解剖不清

圖4 B組熒光模式肝外膽管顯影

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥 A、C組住院和隨訪期間未發(fā)生膽漏、出血、肺部感染等并發(fā)癥。B組住院期間發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)治療后治愈；D組術(shù)中損傷右肝管1例，經(jīng)縫合裂口、置管引流治愈；術(shù)后發(fā)生肝下積液伴感染1例，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺引流治愈。

3 討論

ICG是一種相對無毒、具有快速肝清除特點的熒光碘化物染料，已廣泛應(yīng)用于肝功能評估、肝臟腫瘤的分辨和胃腸道腫瘤切除后殘余病灶檢測、神經(jīng)外科術(shù)中腦血管成像、移植皮瓣選取和移植后活性的判斷、乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供評估等方面[5-13]。

膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3%～0.7%[14-15]，為了降低術(shù)中膽管的損傷，近年來ICG熒光顯像被應(yīng)用于LC手術(shù)[16-19]。ICG經(jīng)外周給藥入血后能夠快速被肝臟攝取再經(jīng)膽道排泄，實現(xiàn)肝外膽管的可視化[20]。ICG對肝功能無影響、未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[1,21]。目前靜脈注射ICG的劑量和時間仍需優(yōu)化，以達(dá)到最佳清晰膽管成像[22-23]。ICG濃度過高，肝臟熒光強度會干擾術(shù)者對膽道結(jié)構(gòu)的判斷，導(dǎo)致術(shù)者難以通過熒光圖像辨別膽道結(jié)構(gòu)[15]。有研究[16]提出，術(shù)前3 h 經(jīng)靜脈注射2.5 mg ICG，術(shù)中膽管顯影最佳。也有研究[15]提出，術(shù)前7 h 外周靜脈ICG給藥2.5 mg，術(shù)中膽道顯影效果最佳。還有學(xué)者[24]研究提出，術(shù)前30 min外周靜脈注入小劑量ICG，膽道顯影效果明顯。為了便于臨床實際操作，本研究ICG給藥時間設(shè)定為患者剛接到手術(shù)室即由巡回護(hù)士外周靜脈注入ICG 0.5 mg(注入ICG到探查膽囊三角時間約30 min)，普通膽囊組術(shù)中膽囊和膽管顯露效果明顯，而困難膽囊組部分患者由于膽管表明脂肪堆積或炎癥水腫，需要適當(dāng)分離膽管上方組織才可顯露膽管。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于普通膽囊，LC術(shù)中使用ICG后可以有效顯露膽囊和膽管，但與未使用ICG組相比，并未明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥，表明普通膽囊LC術(shù)中使用ICG熒光顯影作用有限，僅起到輔助術(shù)中判斷的作用。對于困難膽囊，LC術(shù)中對膽囊相關(guān)結(jié)構(gòu)位置和結(jié)構(gòu)辨別較困難，容易損傷膽總管或者肝總管，增加膽管損傷的概率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)困難膽囊LC術(shù)中使用ICG熒光膽道顯影，可對手術(shù)過程實施全程導(dǎo)航，有利于手術(shù)操作，減少三孔轉(zhuǎn)四孔手術(shù)比例，可以明顯減少手術(shù)時間和術(shù)中出血。但困難膽囊組使用ICG熒光顯影并未降低術(shù)后并發(fā)癥，這與其他研究[25-26]不同，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，膽囊三角處理完后，剝離膽囊過程中不宜使用熒光顯影，熒光顯影后膽囊與肝臟界限不清，易損傷肝臟。

綜上，普通膽囊由于膽管結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中可不使用ICG熒光顯影；而困難膽囊LC術(shù)中使用ICG熒光顯影顯示和識別膽道解剖結(jié)構(gòu)，有利于減少手術(shù)時間和術(shù)中出血。術(shù)前MRCP檢查有助于判斷膽囊炎癥和膽道解剖變異情況[2-4]，對困難膽囊建議術(shù)中使用ICG熒光膽道顯影。當(dāng)然，為達(dá)到最佳膽管顯影效果，后續(xù)還需對ICG給藥時機進(jìn)一步研究。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年9月7日經(jīng)由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),批號：2021-15-15，所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：馮其柱負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫和修改文章；王思雨參與數(shù)據(jù)收集分析；張超負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章。