陳愛鸞， 陳健, 吳勇， 李成潔， 張植蘭

(1.海南西部中心醫(yī)院 麻醉科, 海南 儋州 571700； 2.海口人民醫(yī)院 超聲科, 海南 ?？?570100)

下肢骨折多依賴于外科手術(shù)治療，對于老年2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)伴下肢骨折患者，因其機(jī)體各項功能降低、手術(shù)耐受性差，加之血糖水平較高，圍術(shù)期更易發(fā)生重要器官失代償，因此對手術(shù)麻醉要求更高[1-2]。改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯為近年較常用的麻醉方法，能有效避免傳統(tǒng)入路所致的患肢疼痛，因麻醉時采用神經(jīng)刺激儀定位，可有效提高定位的精準(zhǔn)度、減少并發(fā)癥、改善阻滯效果，已被廣泛應(yīng)用于下肢的各類手術(shù)[3]，但此種方式仍屬于盲探性操作。超聲技術(shù)是臨床最常用的影像學(xué)技術(shù)之一，相關(guān)研究指出，超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用，能實現(xiàn)實時引導(dǎo)、可視化定位等操作，利于簡化定位步驟，進(jìn)一步提高阻滯效果[4]。因此，本研究將超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入路、坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年T2DM伴下肢骨折患者，探討超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯對老年T2DM伴下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激因子的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年6月收治的94例老年T2DM伴下肢骨折患者，所有患者均知曉本研究內(nèi)容，且簽署協(xié)議書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批[批號(2016)第(102)號] 。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)年齡≥60歲;(3)首次下肢骨折;(4)單側(cè)、新鮮骨折;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級[6];(6)對本研究麻醉藥物無禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)炎、下肢深靜脈血栓等下肢嚴(yán)重疾病者;(2)惡性腫瘤患者;(3)嚴(yán)重心腦血管、血液疾病及肝腎功能異常者。將94例老年T2DM伴下肢骨折患者隨機(jī)分對照組和觀察組。

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)干預(yù) 2組患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)前加強(qiáng)血糖控制，入室后建立靜脈通道注射2～4 mg/kg丙泊酚、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼，隨后給予喉罩吸氧，持續(xù)吸入七氟醚(2%～3%)。

1.2.2對照組 采用神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯，患者下肢自然擺放，避免外旋，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點與股骨外上髁連線中上1/3向后旁開約3 cm處進(jìn)行體表標(biāo)記，采用德國Stimuplex HNS 12神經(jīng)刺激儀及Stimuplex D外周神經(jīng)叢刺激針于標(biāo)記點垂直刺入至患者坐骨神經(jīng)；神經(jīng)刺激儀輔助定位，開始刺激電流設(shè)置為1.0 mA，當(dāng)產(chǎn)生足背伸及足跖屈時則提示穿刺成功，將電流下調(diào)至0.3～0.5 mA，仍有足背伸及足跖屈反應(yīng)、同時回抽無血時，則注射30 mL羅派卡因(濃度0.375%，廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325)。坐骨神經(jīng)阻滯完成后靜脈注射0.6 mg/kg羅庫溴銨(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173238)，微量泵持續(xù)輸注1～2 mg/(kg·h)丙泊酚，切皮即刻靜脈注射舒芬太尼(0.1～0.15 μg/kg)，間隔1 h注0.15 mg/kg羅庫溴銨。

1.2.3觀察組 給予超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯,操作同對照組，但穿刺前采用低頻超聲探頭獲取坐骨神經(jīng)橫斷面影像，超聲實時監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，羅派卡因注射過程中根據(jù)超聲圖像適當(dāng)調(diào)整針頭位置及方向，確保羅派卡因包繞目標(biāo)神經(jīng)叢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血流動力學(xué) 比較2組患者神經(jīng)阻滯前(T0)、神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)時點的血流動力學(xué)指標(biāo)：心率(HR)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SaO2)。

1.3.2阻滯效果和血清應(yīng)激因子水平 比較2組患者阻滯起效、完成及維持鎮(zhèn)痛作用時間；于術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天時，采集2組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，參考文獻(xiàn)[7]方法檢測血清腎上腺素(E)、血糖(GLU)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，血清E、AngⅡ采用放射免疫法(試劑購自上海篤瑪生物公司)，GLU采用葡萄糖氧化酶法(試劑盒購自上海長征生物公司)。

1.3.3疼痛程度和不良反應(yīng) 采用視覺模擬(VAS)評分[8]評估第1、3、7天時2組患者的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高則疼痛感越重。觀察2組患者治療后7 d 時低血壓、惡心、局麻藥物中毒及皮膚異感等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組T2DM下肢骨折患者T2DM病程、性別、骨折類型、體質(zhì)量、ASA分級、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年T2DM下肢骨折患者一般資料比較

2.2 DBP、HR及SaO2

結(jié)果顯示，2組T2DM下肢骨折患者T0時點 DBP、HR及SaO2及不同時間點SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時點的DBP、HR低于對照組，且均隨著阻滯時間的延長而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年T2DM下肢骨折患者不同時點DBP、HR及SaO2比較

2.3 血清E、GLU及AngⅡ水平

結(jié)果顯示，術(shù)前2組T2DM下肢骨折血清E、GLU、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第1、3及7 天這3項指標(biāo)均高于術(shù)前，第3天達(dá)到最高，第7天開始下降；術(shù)后第1、3及7 天同時點比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年T2DM下肢骨折患者不同時點血清E、GLU及AngⅡ水平比較

2.4 VAS評分

結(jié)果顯示，2組T2DM下肢骨折患者VAS評分比較，術(shù)后第3天達(dá)到最高，第7天開始下降，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1、3及7 天同時點比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年T2DM下肢骨折患者術(shù)后不同時點VAS評分

2.5 阻滯效果

結(jié)果顯示，觀察組T2DM下肢骨折患者麻醉的阻滯起效時間、阻滯完成時間較對照組短，維持鎮(zhèn)痛時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年T2DM下肢骨折患者手術(shù)麻醉效果比較

2.6 不良反應(yīng)

結(jié)果顯示，觀察組T2DM下肢骨折患者治療后7 d時不良反應(yīng)總發(fā)生率(4.26%)低于對照組(17.02%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.029，P=0.045)。見表6。

表6 兩組老年T2DM下肢骨折患者治療后7 d時的不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

老年T2DM伴下肢骨折患者重要器官儲備功能減弱、神經(jīng)系統(tǒng)功能較低，對手術(shù)及麻醉耐受力明顯下降，且麻醉產(chǎn)生的傷害性刺激可傳導(dǎo)至交感神經(jīng)，刺激兒茶酚胺分泌，促進(jìn)糖原分解，增加高滲昏迷或酮癥酸中毒等發(fā)生風(fēng)險，部分患者甚至可引起心血管功能降低，引發(fā)循環(huán)衰竭，增加手術(shù)風(fēng)險[9]。因此，麻醉的選擇及管理對保障手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。

目前，改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于老年下肢骨折術(shù)中，可對下肢運動及痛覺進(jìn)行良好阻滯，可發(fā)揮提高阻滯效果、減少全麻藥物用量等作用[10]。但因坐骨神經(jīng)解剖位置較深，傳統(tǒng)定位方法具有一定盲目性，操作過程中存在神經(jīng)損傷、定位不準(zhǔn)確等問題。神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用有效解決了這一難題，使坐骨神經(jīng)阻滯更為準(zhǔn)確、客觀，可有效提高坐骨神經(jīng)阻滯成功率[11]。羅年豐等[12]針對60例下肢手術(shù)患者開展的一項研究顯示，神經(jīng)刺激儀定位下進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯可有效改善阻滯效果。近年來，超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于麻醉中，已成為目前臨床研究的重點之一[13]。通過超聲引導(dǎo)，可清晰觀察到神經(jīng)纖維所在位置、周圍組織等，在神經(jīng)刺激儀輔助下可直視下穿刺定位，從而簡化定位過程，實時指導(dǎo)穿刺過程，利于效果提高[14]。

本結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯能顯著縮短阻滯完成時間、阻滯起效時間，且能延長維持鎮(zhèn)痛時間，與李文浪[15]研究結(jié)果一致，推測因操作者可在超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用下，實時觀察進(jìn)針深度及角度，定位更加精準(zhǔn)、高效，且能觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)及麻醉藥物的擴(kuò)散情況，及時調(diào)整針尖位置和劑量，避免過量，減少神經(jīng)損傷，達(dá)到更好的神經(jīng)阻滯效果[16]。此外，本研究統(tǒng)計2組患者圍手術(shù)期各時間段的DBP、HR發(fā)現(xiàn)，觀察組各指標(biāo)較對照組低，表明超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯能提供更穩(wěn)定的術(shù)中血流動力學(xué)，以控制手術(shù)風(fēng)險，利于醫(yī)者手術(shù)進(jìn)行。

相關(guān)研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的主要來源，應(yīng)激反應(yīng)不僅增加患者痛苦，同時影響機(jī)體各器官功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[17]。E、AngⅡ均為應(yīng)激反應(yīng)重要指標(biāo)，在疼痛刺激下可促使機(jī)體釋放大量的E、AngⅡ等因子[18]。此外，GLU為反映創(chuàng)傷及疼痛的重要指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生骨折及創(chuàng)傷后，有效循環(huán)血容量降低，周圍血管收縮，導(dǎo)致組織發(fā)生缺氧，糖原加速分解，引起GLU水平升高[19]。同時創(chuàng)傷還可刺激兒荼酚胺分泌增加，進(jìn)一步抑制胰島素，也將引起GLU水平升高[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時間段血清E、GLU、AngⅡ水平低于對照組，VAS評分低于對照組，提示超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯能進(jìn)一步下調(diào)術(shù)后應(yīng)激因子水平，減輕患者疼痛感，這與其能有效提高神經(jīng)阻滯效果密切相關(guān)。

本研究觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生發(fā)生率低于對照組，這可能與本研究超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位操作者的臨床經(jīng)驗更加豐富、所選麻醉藥物不同等因素有關(guān)。需要注意的是，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯施行過程中需實時觀察針尖位置，避免損傷血管及神經(jīng)纖維，麻醉藥物注射過程中可動態(tài)調(diào)整針尖位置，達(dá)到麻醉藥物包繞目標(biāo)神經(jīng)的效果，避免因麻醉藥物注射偏差影響阻滯效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位改良側(cè)入法坐骨神經(jīng)阻滯可有效降低老年T2DM伴下肢骨折患者術(shù)中血流動力學(xué)波動，且能顯著改善阻滯效果，進(jìn)一步減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解痛感。