王 園，徐亦虹，徐凌麗，吳覓之，潘紅英，黃 晨

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

麻醉藥品和精神藥品(以下稱麻精藥品)是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品。國務院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》中指出，要加強麻精藥品的管理，保證麻精藥品的合法、安全、合理使用[1]。臨床麻精藥品的管理存在諸多問題，如紙質(zhì)處方書寫重要信息缺失較多，處方管理混亂，用法用量不適宜，藥品基數(shù)不一致等[2-4]。早期麻精藥品的管理大都通過PDCA管理工具進行流程的改進，但是仍不能根本解決麻精藥品管理流程的繁瑣性、信息孤立、難追溯性等問題。閉環(huán)管理模式是指在整個醫(yī)療過程中，醫(yī)囑從下達、轉(zhuǎn)抄、校對，一直到執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)果反饋，實行全程監(jiān)控，使此過程形成一個閉環(huán)鏈路，對此過程進行可追溯管理。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，智能化管理系統(tǒng)[5]、智能藥車管理模式[6]、信息化閉環(huán)管理模式[7]、賬冊信息系統(tǒng)[8]紛紛被應用于門診或者麻醉科麻精藥品的管理。但這些管理模式都未提及各部門藥品交接及執(zhí)行醫(yī)囑等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院利用信息系統(tǒng)和多學科合作，構(gòu)建病區(qū)藥房麻精藥品閉環(huán)管理模式，在試點科室進行應用，取得了一定的成效?，F(xiàn)將管理方法和應用效果報告如下。

1 方法

1.1 成立麻精藥品閉環(huán)管理小組

管理小組由核心成員與普通組員構(gòu)成。核心成員共4人：組長1人，由分管護理信息的護理部副主任擔任，統(tǒng)籌和主導整個項目的開發(fā)，實時拆分工作任務，推進項目的進行；顧問1人，為藥劑科主任，負責提供麻精藥品管理相關(guān)法律法規(guī)及藥品使用指南；信息?？谱o士1人，負責與計算機工程師協(xié)調(diào)，落實和追蹤項目的進度；秘書1人，由試點科室資訊護士擔任，負責病區(qū)藥房麻精藥品閉環(huán)管理的設計，數(shù)據(jù)收集，問題反饋和信息傳達。普通組員為資訊委員會全體成員(每個護理單元1人)，負責執(zhí)行修改后的流程和反饋新流程存在的問題。

1.2 分析原流程中存在的問題

1.2.1重復設置打印機模式

護士校對麻精藥品醫(yī)囑前，需手動設置打印機至麻精藥品處方單打印模式，打印結(jié)束后需改回默認模式。在此過程中常發(fā)生未提前設置麻精藥品處方單打印模式，導致麻精藥品處方單打印格式錯誤；因未及時改回默認模式，而導致之后打印格式錯誤；一臺電腦關(guān)聯(lián)多臺打印機，容易出現(xiàn)打印錯誤。

1.2.2內(nèi)容重復書寫

麻精藥品執(zhí)行單、麻精藥品處方單、麻精藥品登記本等(以下統(tǒng)稱各類表單)需重復手寫日期，患者床號、姓名、病歷號、診斷，藥物名稱、批號、規(guī)格、殘余量、殘余量處理，護士雙簽名等內(nèi)容。

1.2.3手寫內(nèi)容易出錯

護士常因書寫錯誤需要重新抄寫各類表單。藥房常因字跡潦草、錯項、漏項、有修改痕跡、圓珠筆書寫、未雙簽名等原因退回表單。

1.2.4流程存在開環(huán)

藥品從藥房發(fā)出至樓層接收均為人工環(huán)節(jié)，護士無法實時追蹤藥品的狀態(tài)，只能通過藥房或送藥工人了解藥品動態(tài)。增加各部門工作量，且發(fā)生意外事件時常無跡可尋。

1.2.5增加成本

打印錯誤，各類表單填寫錯誤，紙質(zhì)交接單及其他部門重復登記，均增加了醫(yī)院紙張、墨盒、儲存空間等成本。

1.2.6增加時間成本

護士重復修改打印機模式及重復抄寫各類表單、藥房人員核查各類表單、發(fā)送部工人送回不合格表單，均增加了各個部門的時間成本。

1.3 構(gòu)建住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式

1.3.1服務器端運行環(huán)境

操作系統(tǒng)：WIN 2000 Server中文操作系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫：SQL Server 2000?；居布渲茫篊PU 2.0GHz MP，內(nèi)存2G。

1.3.2客戶端運行環(huán)境

操作系統(tǒng)：WIN 2000/WIN XP中文操作系統(tǒng)?；九渲茫篊PU P41.7GHz，內(nèi)存256M，合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)客戶端，SQL Server 2000客戶端，Power Builder動態(tài)庫。

1.3.3實現(xiàn)方法

將PASS嵌套在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)中，并完成信息配對。即PASS系統(tǒng)能識別HIS藥物醫(yī)囑中的信息，并將審查、查詢結(jié)果轉(zhuǎn)化為HIS信息反饋給用戶。

1.3.4管理流程

1.3.4.1 非備用藥流程

醫(yī)生在HIS中錄入麻精藥品醫(yī)囑,PASS審查為合理即可保存醫(yī)囑，不合理即跳框提醒。護士處理醫(yī)囑：護士校對醫(yī)囑時，HIS數(shù)據(jù)庫提取患者及藥物信息，自動生成麻精藥品處方單并打印。信息系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑類型自動關(guān)聯(lián)打印模式及相應打印機。麻精藥品處方單發(fā)送：開方醫(yī)生簽字后發(fā)至藥房審核。藥房審核、調(diào)配：藥劑人員先核查處方是否為麻精藥品專用處方，處方各項內(nèi)容是否完整，開方醫(yī)生是否有麻精藥品處方權(quán)，處方用法用量是否符合要求。如有不符，通知醫(yī)生重新開具醫(yī)囑；如都符合，開始調(diào)配麻精藥品。部門交接：病區(qū)藥房掃描藥物發(fā)藥，藥房工人送至相應病區(qū)，病區(qū)接收藥物時，當面核查，確認無誤后，掃描藥物接收。PDA執(zhí)行給藥：根據(jù)醫(yī)囑打印用藥標簽，雙人核對抽取藥物，雙人核對床邊PDA執(zhí)行，PDA執(zhí)行時僅需輸入產(chǎn)品批號和核對護士工號及密碼，信息系統(tǒng)通過邏輯推算規(guī)則自動推算殘余量及殘余量處理，執(zhí)行成功后信息系統(tǒng)通過自動抓取信息生成執(zhí)行單和麻精藥品登記本?？瞻碴?廢貼回收：將空安瓿/廢貼送至藥房，藥房統(tǒng)一保存銷毀。閉環(huán)流程圖：護士站系統(tǒng)醫(yī)囑管理界面，選中藥物即可查看該藥物完整閉環(huán)流程圖。麻精藥品閉環(huán)管理流程圖(非備用藥)見圖1。

圖1 麻精藥品閉環(huán)管理流程圖(非備用藥)

1.3.4.2 備用藥流程

麻精藥品醫(yī)囑錄入，護士校對醫(yī)囑，自動打印麻精藥品處方單，打印用藥標簽，啟用科室備用藥，PDA執(zhí)行給藥，將空安瓿與簽字后的麻精藥品處方單發(fā)至藥房，藥房審核、調(diào)配，添補已使用的備用藥。

2 效果評價及結(jié)果

2.1 評價方法

2.1.1護理工時測算

2017年10月1日至11月30日(改進前)試點科室共處理麻精藥品37例，2017年12月1日至2018年1月31日(改進后)試點科室共處理麻精藥品51例。由研究者作為觀察者分別測量護理工時。具體工時測算包括：醫(yī)囑校對和打印麻精藥品處方單的時間、麻精藥品處方單發(fā)至藥房的時間、藥品接收的時間、藥品配制(按需)的時間、醫(yī)囑執(zhí)行的時間、執(zhí)行單書寫的時間、麻精藥品登記本書寫的時間、使用后空安瓿/廢貼及執(zhí)行單發(fā)回藥房的時間。

2.1.2試點科室各類表單不合格率

麻精藥品處方單不合格率=相應數(shù)據(jù)統(tǒng)計階段不合格麻精藥品處方單數(shù)量/該階段所有麻精藥品處方單數(shù)量×100%，執(zhí)行單不合格率=相應數(shù)據(jù)統(tǒng)計階段不合格執(zhí)行單數(shù)量/該階段所有執(zhí)行單數(shù)量×100%。

2.1.3試點科室申領(lǐng)耗材成本

包括紙張耗材成本和墨盒耗材成本。

2.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)、標準差描述，不符合正態(tài)分布的采用M(P25，P75)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 結(jié)果

2.3.1改進前后各環(huán)節(jié)護理工時比較

改進前后各環(huán)節(jié)護理工時比較見表1。改進后總護理工時較改進前節(jié)省約6 min。

表1 改進前后護理工時比較 s

2.3.2各類表單不合格率

改進前麻精藥品處方單不合格率為5.4%(2/37)，執(zhí)行單不合格率為8.1%(3/37)。改進后麻精藥品處方單及執(zhí)行單不合格率均為0%。

2.3.3試點科室申領(lǐng)耗材成本

改進前試點科室紙張耗材2 491元，墨盒耗材600元。改進后試點科室紙張耗材1 645元，墨盒耗材480元。

3 討論

3.1 住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式的應用可節(jié)省護理工時

隨著世界衛(wèi)生組織“癌癥三階梯止痛原則” 的普及和人們對人文關(guān)懷的日益重視，麻醉藥品的用量大幅提高[9]，這無疑增加了醫(yī)務人員的工作量。本研究結(jié)果顯示，因改進后信息系統(tǒng)自動抓取患者基本信息及PDA執(zhí)行記錄，自動生成各類表單，故麻精藥品醫(yī)囑的校對打印、執(zhí)行單的書寫、麻精藥品登記本的書寫工時及護理總工時均較改進前縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因改進前后麻精藥品處方單的發(fā)送和藥品接收、配制及空安瓿/廢貼回收流程未改變，這幾項的護理工時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改進前PDA執(zhí)行麻精藥品醫(yī)囑時雖僅需輸入核對護士工號及密碼，但執(zhí)行成功后需手寫各類表單。改進后PDA執(zhí)行麻精藥品醫(yī)囑時因增加輸入產(chǎn)品批號，核對剩余藥量及廢棄處理信息(無需輸入，系統(tǒng)自動計算)，核對護士工號及密碼，導致改進后的執(zhí)行時間大于改進前(P<0.05)，從本研究結(jié)果可見書寫各類表單的護理工時約占改進前總護理工時的一半。改進后信息系統(tǒng)根據(jù)PDA執(zhí)行記錄自動生成各類表單，從根本上解決了書寫費時費力的問題。住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式的應用，使試點科室每例麻精藥品的護理工時節(jié)省約6 min(P<0.05)，實現(xiàn)把護士更好地還給患者，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。

3.2 住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式的應用可降低各類表單不合格率

麻精藥品是醫(yī)療上不可缺少的一類藥品，同時也具有濫用、成癮、致幻及滋生刑事案件和艾滋病、丙肝等傳染病流行等弊端，該類藥品一旦流入非法渠道將會成為毒品[10]，故麻精藥品的追溯管理至關(guān)重要。本研究構(gòu)建住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式并在相關(guān)科室應用，通過信息系統(tǒng)自動抓取生成結(jié)構(gòu)化的各類表單，杜絕了手工書寫的隨意性，使各類表單的信息全面準確，格式統(tǒng)一規(guī)范，便于保存、管理、追溯和進行持續(xù)質(zhì)量改進。而且電子化的各類表單不僅減輕了麻精藥品管理中“專用賬冊”登記的工作量，還實現(xiàn)了各部門的資源共享，便于有效溝通，提高工作效率。

3.3 住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式的應用可節(jié)約打印耗材和存儲空間

《處方管理辦法》[11]規(guī)定，麻醉藥品、第一類精神藥品處方保存3年；第二類精神藥品處方保存2年。筆者所在醫(yī)院2016-2020年病區(qū)藥房麻精藥品的年使用量為20萬～30萬，存放各類處方單占據(jù)較大空間。應用住院患者麻精藥品閉環(huán)管理模式不僅增加了各病區(qū)及病區(qū)藥房的儲存空間，還減少了科室耗材，如紙張、打印機墨盒，降低了耗材成本，也達到了節(jié)約資源、保護環(huán)境、促進可持續(xù)發(fā)展的目的。

3.4 不足和展望

目前，筆者所在醫(yī)院病房仍存在麻精藥品備用藥，麻精藥品備用藥的藥房審方存在置后性，是否能取消麻精藥品備用藥或引入智能藥柜需根據(jù)臨床需求及經(jīng)濟效益再做思考?，F(xiàn)在應用的麻精藥品閉環(huán)管理模式內(nèi)僅有麻精藥品處方單1張紙質(zhì)核查單，是否也能根據(jù)國家麻精藥品處方單的格式改成電子版(醫(yī)生端開具醫(yī)囑保存時自動關(guān)聯(lián)簽字版，簽字保存后自動生成并打印麻精藥品處方單)，仍需進一步推進。