周曉瑜，潘政雯，楊 青，章建麗，龐衛(wèi)林，蔣 莉，丁淑怡，王諸丹，蔡麗清，俞 芳，金愛云

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是用放療和/或超大劑量的化療使機體的免疫機制及骨髓功能極度抑制，再將造血干細胞由靜脈通路輸入患者體內(nèi)，重建造血及免疫功能，達到治療血液惡性腫瘤等疾病的目的[1]。化療、回輸干細胞、支持治療均通過靜脈通路得以實現(xiàn)。PICC作為HSCT患者的生命通路，雖已進行各種穿刺技術(shù)改良，但HSCT患者置管后穿刺部位紅腫、滲血的發(fā)生率仍高達29.3%～80.0%[2]。血液是細菌最好的培養(yǎng)基，若免疫抑制的HSCT移植患者發(fā)生導管相關(guān)性血流感染，則會危及生命[3]。HSCT患者進行放療和/或化療開始即伴隨血小板的下降，止血難度高，目前，臨床上常用的止血方法是明膠海綿壓迫法，當滲血超出明膠海綿范圍或超過2 d時需更換敷料[4]。受大劑量化療藥物及免疫抑制劑的影響，HSCT患者皮膚較其他疾病患者脆性增高，反復更換敷料會導致醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury, MARSI)發(fā)生率升高，增加感染風險。美國靜脈輸液護理學會在輸液治療實踐指南中推薦使用葡萄糖氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)凝膠敷料，該敷料能緩慢吸收滲血并連續(xù)使用7 d，可以降低更換頻率[5]。因HSCT患者皮膚脆性增高，CHG凝膠敷料是否適用于HSCT患者尚不明確。因此，本研究對HSCT患者PICC置管后穿刺部位滲血處應用兩種敷料的效果進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查批準，批件號：(2021)IIT快審第(905)號。2018年7月至2021年1月，選取浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院新置PICC后穿刺部位滲血的HSCT患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；確診為血液系統(tǒng)惡性腫瘤需行HSCT；PICC置管后穿刺部位滲血；PICC型號為聚氨酯材質(zhì)的4Fr型；采用改良塞丁格技術(shù)置入PICC并一次置管成功；PICC置管處為上臂；凝血酶原時間為14.5～21.5 s，活化部分凝血活酶時間為23.9～33.5 s；穿刺部位皮膚無損傷。排除標準：置管后穿刺部位滲液；二次移植有皮膚排異或置管部位有活動性皮炎、皮疹者；目前已存在血流感染、水腫；有糖尿病或精神疾??；對氯己定有變態(tài)反應；經(jīng)研究者解釋后不愿參加試驗。采用G-Power 3.1軟件計算樣本量，設置中等效應量，解釋力為95%時，每組需要54例研究對象。最終納入108例患者，所有患者均自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。采用隨機數(shù)字表法進行分組，觀察組54例，對照組54例。兩組患者一般資料見表1。移植中心參與操作的53名護士參與了滿意度調(diào)查，剔除填寫不完整的問卷1份，共回收有效問卷52份。52名護士均為女性；平均年齡(28.6±5.9)歲；主管護師12人，護師21人，護士19人；碩士學歷2人，本科學歷41人，大專學歷9人。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預措施

觀察組由1名護士使用CHG凝膠敷料無張力粘貼，粘貼敷料后用沙袋壓迫5 min，當滲血超出凝膠范圍或使用時間超過7 d時更換敷料；對照組采用明膠海綿加透明敷料無張力粘貼，1名主操作護士進行更換敷貼操作，1名輔助護士在主操作護士完成皮膚消毒后，通過無菌方式將明膠海綿打開并傳遞給主操作護士，粘貼敷料后用與觀察組相同重量的沙袋壓迫5 min，當滲血超出明膠海綿范圍或使用時間超過2 d時更換敷料。兩組患者在穿刺部位無滲血時改為透明敷料無張力粘貼，每7 d更換透明敷料，在特殊情況下(如敷料完整性受損、松動，有肉眼可見的污漬，在敷料下發(fā)現(xiàn)潮濕、滲液等)隨時更換敷料[4]。

1.3 評價指標

1.3.1主要結(jié)局指標

穿刺部位血痂形成：觀察并記錄PICC穿刺置管后14 d內(nèi)穿刺部位血痂形成的患者例數(shù)。穿刺部位菌落數(shù)：收集PICC穿刺置管后第14天患者穿刺部位菌落數(shù)，收集方法為在百級層流倉內(nèi)無菌操作，撕除敷料后立即于穿刺部位2 cm×2 cm范圍采樣，微生物實驗室檢測師采用四分塊瓊脂平板法進行劃線，平板于37℃溫育48 h后觀察菌落數(shù)及具體菌種[6]。經(jīng)皮水分流失(trans-epidermal water loss,TEWL)值[7]：在患者PICC穿刺置管后第14天測定TEWL值，借此評價因移除醫(yī)用粘膠導致的非肉眼可見的角質(zhì)層屏障受損，測量方法為移除敷料采樣后，使用TEWL測定儀測定經(jīng)皮水分丟失量，經(jīng)皮水分丟失越大，非肉眼可見的角質(zhì)層受損越大。靜脈炎：護士每日根據(jù)美國靜脈輸液護理學會發(fā)布的靜脈炎程度判斷標準[8]記錄PICC穿刺置管后14 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生例數(shù)，無臨床癥狀(體征)為0度，穿刺部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛為1度，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和水腫為2度，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈為3度，在3度的基礎上有膿液流出為4度。MARSI：責任護士每日觀察并記錄PICC穿刺置管后14 d內(nèi)新增的因粘貼敷料導致的皮膚損傷例數(shù)。

1.3.2更換敷料耗時及更換次數(shù)

觀察患者PICC穿刺置管后更換敷料耗時及更換次數(shù)。患者更換敷料時，護士使用手機上的計時器，計算從準備用物開始到更換完敷料出倉洗手完畢的耗時。根據(jù)更換次數(shù)，取每組患者更換敷貼的平均值進行耗時統(tǒng)計。

1.3.3護士使用兩種敷料的滿意度

參考Kim[9]制訂的敷料使用滿意度問卷，結(jié)合本院靜脈治療專業(yè)委員會專家討論制訂本研究調(diào)查問卷，從敷料應用的容易程度、吸收滲血能力、敷料的密閉性、達到正確操作的容易程度、移除敷料的容易程度、觀察穿刺部位的容易程度、培訓操作的容易程度7個方面進行護士滿意度評價。容易程度評分：1分為非常容易；2分為有些難度，稍加練習和培訓能達到要求；3分為難度較大，需要耗費相當大的時間或精力；4分為難度非常大，無法達到要求。吸收滲血能力：1分為一點都不吸收；2分為能吸收一半以下滲血；3分為能吸收一半以上滲血；4分為吸收全部滲血。敷料的密閉性：1分為密閉；2分為更換時是密閉的，但未到最長更換時間時已不密閉；3分為不密閉。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)、標準差描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，配對樣本比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的則用中位數(shù)及四分位數(shù)描述，組間比較使用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，組間比較使用x2檢驗，當理論頻數(shù)T<1或n<40，則用Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要結(jié)局指標比較

觀察組穿刺部位血痂形成、靜脈炎、MARSI發(fā)生率低于對照組，見表2。

表2 兩組主要結(jié)局指標比較

2.2 兩組更換敷料耗時及更換次數(shù)比較

觀察組更換敷料平均時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；觀察組敷料更換次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組更換敷料耗時及更換次數(shù)比較

2.3 護士使用兩種敷料的滿意度比較

護士使用CHG凝膠敷料的滿意度總體優(yōu)于使用明膠海綿敷料，僅在移除敷料的容易程度方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。護士使用兩種敷料的滿意度比較見表4。

表4 護士使用兩種敷料的滿意度比較(n=52) 分

3 討論

3.1 CHG凝膠敷料可減少HSCT患者穿刺部位血痂形成率

HSCT患者出現(xiàn)穿刺部位滲血的主要原因在于患者入倉后即接受大劑量的化療，血小板數(shù)量呈現(xiàn)進行性下降趨勢，這是導致患者穿刺部位滲血的主要原因；另外，穿刺技術(shù)、擴皮方法、藥物對血管的刺激、焦慮緊張的情緒、穿刺后壓迫止血的方法、頻繁更換敷料也與穿刺部位滲血有相關(guān)性[10]。PICC置管2 h后如穿刺部位無滲血，患者需每日擠捏握力球2 000次來加速血液循環(huán)以降低血栓風險，上肢肌肉的主動運動也增加了患者穿刺部位滲血的風險。在止血材料上，可選擇藻酸鈣傷口敷料、明膠海綿、腎上腺素及巴曲酶等止血藥物。其中，止血藥物聯(lián)合止血材料的止血效果較好[11]，但其操作程序復雜，需要雙人或多人合作完成。HSCT患者免疫抑制期間對無菌要求高，不適合用此方式。本研究中CHG凝膠敷料本身不具備止血功能，研究組前期體外試驗顯示，在1 mL/h的緩慢滲血情況下，CHG凝膠最高可吸收20 mL經(jīng)染色的6%羥乙基淀粉溶液(人工代血漿)，明膠海綿可吸收3.6 mL 6%羥乙基淀粉溶液；另外，研究組認為，凝膠與置管口接觸部位形成一個濕性環(huán)境也不易形成血痂。本研究結(jié)果顯示，對于新置PICC引起穿刺部位滲血的HSCT患者，在減少血痂形成方面，CHG凝膠敷料優(yōu)于明膠海綿敷料。

3.2 CHG凝膠敷料可降低HSCT患者靜脈炎的發(fā)生率

PICC置管后的靜脈炎臨床常表現(xiàn)為紅、腫、疼痛及靜脈條索樣改變或觸及硬結(jié)。機械性靜脈炎屬于無菌性炎癥，是PICC穿刺置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激引起。有研究[12-13]顯示，經(jīng)消毒后皮膚薄膜敷料粘貼3～4 d內(nèi)，皮膚菌群會重新生長，可能會導致細菌性靜脈炎，對免疫抑制患者來說是感染的潛在風險因素。CHG凝膠敷料可連續(xù)7 d持續(xù)微劑量釋放CHG，從而抑制菌群的生長[5,14]。本研究中，對照組患者靜脈炎的發(fā)生率(21例)顯著高于觀察組(3例)，P<0.001，這提示CHG凝膠敷料可降低造血干細胞移植患者靜脈炎的發(fā)生率。

3.3 CHG凝膠敷料可降低MARSI的發(fā)生率

粘貼敷料時要求使用無張力粘貼法，移除敷料時采用零度移除粘膠法，觀察組和對照組在MARSI的發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學意義。研究者認為這可能與反復粘貼敷料的頻率有一定的關(guān)系。CHG敷料可降低HSCT患者MARSI的發(fā)生率。但Weitz等[15]曾報道了應用CHG凝膠敷料導致7例患者出現(xiàn)侵襲性接觸性皮炎的嚴重不良事件，其中6例為4個月到2歲的嬰兒，1例為危重癥患者，指出嬰幼兒及免疫移植患者更容易受到閉塞性CHG凝膠敷料的刺激作用。置管部位糜爛性接觸性皮炎可能給患者帶來更大危險。因此，當使用CHG凝膠敷料時，醫(yī)護人員應密切監(jiān)視皮膚情況，控制CHG凝膠敷料持續(xù)使用時間≤14 d，以免發(fā)生因持續(xù)釋放的氯己定刺激皮膚引起侵蝕性接觸皮炎；尤其是HSCT后大量糖皮質(zhì)激素的使用，會引發(fā)患者皮膚脆性增高，相應增加了侵襲性接觸皮炎的發(fā)生風險。本研究54例使用CHG凝膠敷料的成年免疫抑制患者未發(fā)生侵蝕性接觸皮炎。

3.4 護士更偏好使用CHG凝膠敷料

CHG凝膠敷料為一體式敷料，而明膠海綿敷料為分體組合式敷料，需要第二人配合操作才能完成，而且明膠海綿放置于穿刺部位時不穩(wěn)妥或患者稍有肢體活動時易下滑,增加操作難度。在更換敷料的頻次上，CHG凝膠敷料每7 d更換1次，可減少護理工作量[5]。本研究中觀察組患者更換敷料的次數(shù)較對照組少，護士更換敷料耗時短。其次，CHG凝膠為半透明膠凍狀，透過凝膠仍可觀察穿刺部位情況，而明膠海綿為白色不透明海綿狀，無法觀察穿刺部位情況，對責任護士觀察導管留置刻度也造成一定困難。因此，護士更偏好使用CHG敷料。

3.5 本研究的不足及展望

本研究為單中心研究，干預時間短，遠期效果還需后續(xù)進一步研究分析；另外，結(jié)局指標的影響因素存在特異性，會對研究結(jié)果造成一定的影響，如導管的移位可能與本中心固定導管的方式更相關(guān)等，也需要進一步探索。