梅曉鳳，章小飛，李 英，姜曉曉，過湘釵

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

心理安全感是個(gè)體對可能出現(xiàn)的對身體或心理的危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)感，以及個(gè)體在應(yīng)對處置時(shí)的有力或無力感，主要表現(xiàn)為確定感和可控制感[1]。研究[2-5]顯示，臨床護(hù)士心理安全感普遍處于中等水平，提高臨床護(hù)士心理安全感不僅對降低職業(yè)倦怠有重要意義，而且對提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效率也有重要參考價(jià)值。心理資本是指個(gè)體積極的心理狀態(tài)，包含4個(gè)協(xié)同效應(yīng)成分，即自我效能、希望、樂觀和韌性[6]。組織氣氛是指組織成員對組織內(nèi)部行為規(guī)范、決策方式、處理原則等組織特性的感知[7]。支持性的組織氣氛與心理資本呈正相關(guān)，心理資本聯(lián)系著組織因素和個(gè)體因素，常作為中介變量出現(xiàn)在實(shí)證研究中[8-10]。本研究將以心理資本為內(nèi)在心理因素，組織氣氛為外在環(huán)境因素，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型，探討兩者與心理安全感的關(guān)系及作用路徑，以期為提升臨床護(hù)士心理安全感提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查，在結(jié)構(gòu)方程模型中所需樣本量應(yīng)為觀察變量個(gè)數(shù)的10～15倍[11]，本研究共涉及12個(gè)觀察變量，樣本量應(yīng)為120～180例,考慮到20%的丟失，所需最小樣本量為150例。從模型穩(wěn)定性的要求考慮，納入樣本量200例以上較佳。本研究采用便利抽樣法，選取2021年3-4月浙江省人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2所三級甲等醫(yī)院的360名護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并在本單位注冊上崗；知情同意，自愿參與本研究；從事臨床護(hù)理一線工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、產(chǎn)假等不在崗的護(hù)士，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的護(hù)士；實(shí)習(xí)護(hù)士、外院進(jìn)修護(hù)士及見習(xí)護(hù)士。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，(倫)審批號：2021QT228。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作時(shí)間及所在科室。

1.2.1.2 修訂版護(hù)士心理資本問卷

該問卷由駱宏等[12]根據(jù)我國文化背景及護(hù)理工作的特點(diǎn)修訂而成。問卷包含4個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目，4個(gè)維度分別為自我效能(6個(gè)條目)、希望(6個(gè)條目)、韌性(5個(gè)條目)和樂觀(3個(gè)條目)，采用Likert 6級計(jì)分法，1～6分表示“非常不同意”到“非常同意”?？偡址秶鸀?0～120分，得分越高表明護(hù)士心理資本水平越高。本研究中該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.964。

1.2.1.3 護(hù)士組織氣氛感知量表

該量表由何葉[13]以Stone的組織氣氛整體模型為理論框架編制而成。量表包含6個(gè)維度共37個(gè)條目，6個(gè)維度分別為資源保障(10個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)行為(8個(gè)條目)、管理支持(9個(gè)條目)、質(zhì)量管理(4個(gè)條目)、人力資源管理(4個(gè)條目)以及循證護(hù)理支持(2個(gè)條目)。每個(gè)條目采用Likert 4級計(jì)分法，1～4分表示“非常不同意”到“非常同意”?？偡址秶鸀?7～148分，得分越高表明護(hù)士感知的組織氣氛越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.911。

1.2.1.4 心理安全感量表

該量表由叢中等[1]編制，包括確定控制感(8個(gè)條目)、人際安全感(8個(gè)條目)2個(gè)維度，共16個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分法，1～5分表示“非常符合”到“非常不符合”?？偡址秶鸀?6～80分，得分越高表示受試者心理安全感越強(qiáng)。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.940。

1.2.2資料收集方法

由研究者統(tǒng)一通過問卷星軟件發(fā)放無記名電子版問卷收集資料，遵循知情同意、自愿原則，采用規(guī)范指導(dǎo)語說明本研究的調(diào)查目的、意義及填寫方法等，1個(gè)IP地址只能作答1次。對于作答有明顯規(guī)律的、漏填的及雷同的問卷予以剔除。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般資料

本研究發(fā)放問卷360份，回收有效問卷341份，有效回收率為94.72%。341名臨床護(hù)士的一般資料：性別男5名(1.47%)，女336名(98.53%)；年齡<25歲30名(8.80%)，25～<30歲142名(41.64%)，30～<35歲116名(34.02%)，≥35歲53名(15.54%)；已婚257名(75.37%)，未婚75名(21.99%)，離異9名(2.64%)；學(xué)歷為大專及以下95名(27.86%)，本科243名(71.26%)，碩士3名(0.88%)；職稱為護(hù)士82名(24.05%)，護(hù)師157名(46.04%)，主管護(hù)師102名(29.91%)；工作時(shí)間≤10年193名(56.60%)，>10年148名(43.40%)；內(nèi)科86名(25.22%)，外科71名(20.82%)，婦產(chǎn)科61名(17.89%)，兒科6名(1.76%)，急診科25名(7.33%)，重癥監(jiān)護(hù)室8名(2.35%)，手術(shù)室8名(2.35%)，門診16名(4.69%)，其他60名(17.60%)。

2.2 護(hù)士心理資本及組織氣氛與心理安全感得分情況

341名護(hù)士心理資本總分為(87.24±16.43)分，組織氣氛總分為(116.23±21.28)分，心理安全感總分為(57.78±11.94)分，見表1。

表1 臨床護(hù)士心理資本及組織氣氛與心理安全感得分情況(n=341)

2.3 護(hù)士心理資本及組織氣氛與心理安全感的相關(guān)性

護(hù)士心理資本與心理安全感得分呈正相關(guān)(r=0.631，P<0.01)；護(hù)士組織氣氛感知與心理安全感得分呈正相關(guān)(r=0.612，P<0.01)；護(hù)士組織氣氛感知與心理資本得分呈正相關(guān)(r=0.622，P<0.01)。

2.4 心理資本在組織氣氛與心理安全感之間的中介效應(yīng)模型分析

在相關(guān)性分析的基礎(chǔ)之上，本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型探討心理資本、組織氣氛與心理安全感之間的作用路徑。以組織氣氛為外因潛變量(各維度得分為觀察變量)，心理資本和心理安全感為內(nèi)因潛變量(各自維度得分為觀察變量)構(gòu)建假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型。采用極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，根據(jù)修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正。修正后模型佳，符合模型擬合標(biāo)準(zhǔn)。模型擬合指數(shù)見表2。修正后模型各路徑系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。效應(yīng)關(guān)系中直接效應(yīng)：組織氣氛可正向預(yù)測心理資本，直接效應(yīng)值為0.69(P<0.001)；組織氣氛可正向預(yù)測心理安全感，直接效應(yīng)值為0.38(P<0.001)；心理資本可直接正向預(yù)測心理安全感，直接效應(yīng)值為0.41(P<0.01)。間接效應(yīng)：組織氣氛可通過心理資本間接預(yù)測心理安全感，間接效應(yīng)值為0.69×0.41=0.28。總效應(yīng)值為0.38+0.28=0.66，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的42.42%，心理資本在組織氣氛與心理安全感間起部分中介作用。心理資本在組織氣氛與心理安全感之間的中介效應(yīng)模型見圖1。

圖1 心理資本在組織氣氛與心理安全感之間的中介效應(yīng)模型

表2 模型擬合指數(shù)

3 討論

3.1 臨床護(hù)士心理安全感現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士心理安全感得分為(57.78±11.94)分，處于中等水平，確定控制感與人際安全感得分相近，與景夢雅等[5]的研究結(jié)果相近。臨床護(hù)士心理安全感不足，可能的原因?yàn)?，護(hù)士就業(yè)環(huán)境復(fù)雜、工作壓力大，在與患者及患者家屬溝通交流不暢時(shí)容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生，從而缺乏人際安全感。且近年來隨著傷醫(yī)事件的頻發(fā)，醫(yī)院成為發(fā)生暴力事件的高危場所，醫(yī)療暴力事件伴隨網(wǎng)絡(luò)信息傳播速度快，傳播信息廣，信息量大，可直接影響臨床護(hù)士的心理安全感。另一方面，新型冠狀病毒肺炎疫情防控使得本身強(qiáng)度大、壓力高的護(hù)理工作職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，容易造成護(hù)士對工作缺乏確定感和控制感。這提示管理者應(yīng)重視臨床護(hù)士心理安全感，加強(qiáng)硬件與軟件設(shè)備，保證醫(yī)療防護(hù)用品充足及增加醫(yī)院安保人員，加強(qiáng)安全巡視；同時(shí)可以優(yōu)化人力資源配置，降低護(hù)士心理壓力及工作強(qiáng)度。護(hù)士也應(yīng)不斷提高自身心理素質(zhì)，注重自身知識儲備和人際溝通能力的提升，從而提高心理安全感。

3.2 臨床護(hù)士心理資本現(xiàn)狀分析

臨床護(hù)士心理資本得分為(87.24±16.43)分，處于中等偏上水平，與汪惠才等[14]的研究結(jié)果一致，但較賈雪萍等[15]研究中的ICU護(hù)士心理資本水平低?？赡艿脑?yàn)?，ICU護(hù)士經(jīng)常面對的是危重癥患者，搶救及應(yīng)對突發(fā)情況有效鍛煉了ICU護(hù)士的應(yīng)變能力和快速判斷能力，增加了護(hù)士的成就感，這使其在面對問題時(shí)能夠樂觀自信，因此韌性和自我效能水平較高。數(shù)據(jù)結(jié)果還顯示條目得分最高的維度是樂觀，其次是韌性和自我效能，希望得分水平最低，這與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果相似。研究結(jié)果說明臨床護(hù)士在工作中對現(xiàn)在和未來的職業(yè)生涯成功具有樂觀的歸因態(tài)度，能夠積極從容地應(yīng)對困難和挑戰(zhàn)，但是在被要求做出適當(dāng)調(diào)整以取得未來成功時(shí)，積極性則相對較低。這提示護(hù)理管理者可開展有關(guān)臨床護(hù)士心理資本的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人文活動宣傳，鼓勵護(hù)士學(xué)習(xí)深造。對于低年資護(hù)士，可以積極幫助其建立個(gè)人職業(yè)規(guī)劃，樹立短期和長期職業(yè)發(fā)展目標(biāo)，樹立成功的信念和職業(yè)希望，激發(fā)內(nèi)在的工作動力來培育其希望的品質(zhì)。但是由于心理資本的4個(gè)維度是有協(xié)同作用的，所以護(hù)理管理者也應(yīng)適當(dāng)開發(fā)樂觀、韌性和自我效能這3個(gè)積極心理狀態(tài)，如強(qiáng)化護(hù)士臨床技能的培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平，提升工作能力，增強(qiáng)自信心；同時(shí)開設(shè)相關(guān)心理學(xué)課程，增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力，學(xué)會釋放壓力，提高抗壓能力，進(jìn)而提升臨床護(hù)士心理資本水平。

3.3 臨床護(hù)士組織氣氛現(xiàn)狀分析

臨床護(hù)士組織氣氛得分為(116.23±21.28)分，處于中等偏上水平，說明臨床護(hù)士對所處組織中的氣氛有正向感知但仍具有較大的提升空間，這與張倩[17]的研究結(jié)果一致，但是高于時(shí)璇等[18]對于新護(hù)士組織氣氛感知的調(diào)查結(jié)果?？赡艿脑?yàn)椋氯肼氉o(hù)士初入職場，對所處組織環(huán)境的特性和工作條件的共同感知需要一定的時(shí)間。數(shù)據(jù)結(jié)果還顯示質(zhì)量管理維度條目得分最高，與鄧潔等[19]的研究結(jié)果一致。其可能的原因?yàn)?，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展，建立客觀、有效的質(zhì)量評價(jià)體系對推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展有重要的意義，醫(yī)院制定了較為完善的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、管理體系以及質(zhì)量敏感指標(biāo)等，同時(shí)開展相關(guān)培訓(xùn)及考核進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，使得質(zhì)量管理這一維度得分較高。人力資源管理和資源保障維度得分較低，與相關(guān)研究[17-19]結(jié)果一致，這說明護(hù)士工作所需的資源、獎酬、自主性及參與管理的不足是護(hù)士組織氣氛感知不良的主要原因。本研究結(jié)果提示，管理者可通過建立合理的薪酬體系、確保護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院管理與政策制定及創(chuàng)造安全的工作環(huán)境并配備足夠的人員提高護(hù)士的安全感等途徑來改善這一現(xiàn)狀。

3.4 臨床護(hù)士心理資本在組織氣氛與心理安全感間的中介效應(yīng)分析

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士心理資本與心理安全感呈正相關(guān)，即臨床護(hù)士心理資本水平越高，其心理安全感水平越高；臨床護(hù)士組織氣氛感知與心理安全感呈正相關(guān)，即臨床護(hù)士感知的組織氣氛水平越高，其心理安全感水平越高；臨床護(hù)士組織氣氛感知與心理資本得分呈正相關(guān)，即臨床護(hù)士感知組織氣氛水平越高，其心理資本水平越高。為進(jìn)一步探討組織氣氛、心理資本與心理安全感間的關(guān)系，本研究以心理資本為內(nèi)在心理因素，組織氣氛為外在環(huán)境因素，構(gòu)建了兩者與心理安全感關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型。模型結(jié)果顯示，組織氣氛不僅對心理安全感具有直接作用，而且可以通過心理資本間接對護(hù)士心理安全感產(chǎn)生影響。心理資本在組織氣氛與心理安全感間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的42.42%。這提示護(hù)理管理者不僅可以通過創(chuàng)建良好的組織氣氛以增加護(hù)士心理安全感，也可通過開發(fā)護(hù)士心理資本水平來提升護(hù)士心理安全感水平。心理安全感是一個(gè)具有多個(gè)層面的個(gè)體認(rèn)知，受環(huán)境和個(gè)體內(nèi)在心理因素的雙重影響，且環(huán)境也對個(gè)體內(nèi)在心理因素起重要作用。荊慧[20]的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院組織氣氛對醫(yī)護(hù)人員心理資本存在積極正向影響，組織支持水平高、人際關(guān)系和諧、資源保障充分，身處這樣組織之中的醫(yī)務(wù)人員的心理資本水平也會更高。組織氣氛水平越高的個(gè)體，感知到組織給予自己的工作支持力度越大，進(jìn)而個(gè)體會更加信任組織，由此會激發(fā)護(hù)理人員更多的積極情緒從而產(chǎn)生更多的積極主動的行為方式，且當(dāng)個(gè)體認(rèn)為組織環(huán)境是安全的、可信賴的，發(fā)現(xiàn)組織問題時(shí)就會放下顧慮，踴躍表達(dá)自我，能夠信心十足地去實(shí)現(xiàn)組織以及個(gè)人的目標(biāo)，在遇到困難與挫折時(shí)能夠積極應(yīng)對，并在應(yīng)對中尋找其意義與價(jià)值，不會過度緊張或者自我懷疑。韌性和樂觀使臨床護(hù)士面臨各種困境時(shí)能夠保持旺盛的精力，并能緩解困境所帶來的壓力，增加確定感和可控感，使臨床護(hù)士具有較高水平的心理安全感。此外，組織氣氛感知較高的個(gè)體具有強(qiáng)烈的歸屬感，能更多地感受到來自醫(yī)院的資源保障和人力資源管理，充足的人力資源及資源保障，能保障護(hù)理工作順利開展，利于臨床護(hù)士心理安全感水平的提升。