喬紅艷 孫巍玲 劉敏敏 王榮婷 陳帥男 金艷艷

壓力性損傷是指發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]，是感覺及活動障礙、慢性病和老年患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)人工方法測量壓力性損傷易受主觀因素影響，如臨床護(hù)士壓力性損傷的知識儲備和測量經(jīng)驗(yàn)不足，可導(dǎo)致測量結(jié)果可靠性較低，繁重的測量工作也加大了護(hù)士工作量?；谛畔⒓夹g(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)式評估模板，用電子會診單替代紙質(zhì)會診單，可簡化流程，提高工作效率，提高護(hù)士對壓力性損傷的預(yù)見性，從而降低壓力性損傷發(fā)生率[2-3]。為幫助護(hù)士更加客觀、高效地評估壓力性損傷分期以提供更加準(zhǔn)確的治療方法，快速結(jié)構(gòu)化分期識別，以及對創(chuàng)面面積、深度進(jìn)行準(zhǔn)確測量是評估的重點(diǎn)之一。隨著醫(yī)院信息技術(shù)的發(fā)展，壓力性損傷管理已部分實(shí)現(xiàn)信息化但在流程管理、實(shí)時控制和動態(tài)監(jiān)測方面還缺乏主動性和連續(xù)性[4]。2019年我院護(hù)理部聯(lián)合信息科結(jié)合電子病歷系統(tǒng)和個人數(shù)字助理 (Personal Digital Assistant，PDA），設(shè)計(jì)了壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序，以規(guī)范壓力性損傷的防護(hù)與診療，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序的設(shè)計(jì)

1.1.1 軟件基礎(chǔ)

本移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序以醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、PDA和無線局域網(wǎng)為基礎(chǔ)。用PDA掃描患者手腕帶二維碼采集信息并顯示到PDA危重護(hù)理單界面。

1.1.2 創(chuàng)面評估模塊

根據(jù)2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）壓力性損傷防治指南的評估標(biāo)準(zhǔn)和分級系統(tǒng)[1]設(shè)計(jì)創(chuàng)面評估模塊。該模塊用于呈現(xiàn)傷口評估記錄界面，包括部位描述、風(fēng)險(xiǎn)識別、分期、創(chuàng)面圖像幾個部分。

（1）部位描述：通過選擇人體結(jié)構(gòu)圖上相應(yīng)部位自動生成規(guī)范化部位名稱。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識別：依據(jù)Braden量表設(shè)計(jì)，雙擊每個條目會出現(xiàn)該條目的詳細(xì)解釋，以便于責(zé)任護(hù)士正確理解條目內(nèi)容，評估后系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)分值。當(dāng)評分≤12分時，系統(tǒng)自動顯示結(jié)構(gòu)化的預(yù)防措施供勾選，并在電子病歷患者信息欄上以“紅色”標(biāo)記。

（3）分期：信息科護(hù)士長和創(chuàng)面?？谱o(hù)士提煉并簡化壓力性損傷不同分期的臨床特點(diǎn)、預(yù)防、處理措施及規(guī)范化描述等元素并將其結(jié)構(gòu)化，提交管理委員會進(jìn)行討論，通過后由負(fù)責(zé)護(hù)理項(xiàng)目的工程師將結(jié)構(gòu)化表單置入PDA中的危重護(hù)理單界面。護(hù)士根據(jù)實(shí)際創(chuàng)面特點(diǎn)，勾選結(jié)構(gòu)化選項(xiàng)后即可自動顯示分期及系統(tǒng)保存相應(yīng)分期的臨床圖片，供臨床護(hù)理人員判斷是否選擇正確，確保分期識別的準(zhǔn)確性，護(hù)士點(diǎn)擊提交后，分期、臨床特點(diǎn)、相應(yīng)預(yù)防及處理措施和規(guī)范化描述自動上傳HIS的護(hù)理記錄中。

（4）創(chuàng)面圖像：通過點(diǎn)擊PDA危重護(hù)理單界面照相機(jī)（內(nèi)置高像素圖像捕捉），對準(zhǔn)聚焦后拍攝圖片（附有L型標(biāo)尺），復(fù)雜圖片可多角度拍攝，點(diǎn)擊提交后自動上傳至HIS護(hù)理病歷記錄，圖片自動保存到該患者電子病歷壓力性損傷模塊中，并按照時間順序生成照片集，點(diǎn)擊可觀察創(chuàng)面圖片。

1.1.3 創(chuàng)面會診模塊

責(zé)任護(hù)士通過HIS會診界面填寫患者基本情況及創(chuàng)面評估結(jié)果，通過下拉框選擇會診人（傷口/造口治療師），提交后系統(tǒng)自動發(fā)會診短信提醒。會診人可通過HIS查看患者基本情況、創(chuàng)面評估結(jié)果及創(chuàng)面圖片，在HIS中錄入意見后，可共享到該患者的護(hù)理記錄單，會診完成后該模塊自動記錄會診時間。后續(xù)的創(chuàng)面動態(tài)評估結(jié)果及圖片更新信息以短信提醒形式發(fā)送給會診人，實(shí)現(xiàn)會診及時性并監(jiān)督措施的有效性。

1.2 壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序的使用

1.2.1 應(yīng)用程序操作

將應(yīng)用程序與HIS和PDA數(shù)據(jù)進(jìn)行共享對接，在PDA界面添加應(yīng)用程序圖標(biāo)。主要在PDA手機(jī)端完成應(yīng)用程序操作，在PC端HIS中完成會診操作。操作流程：①責(zé)任護(hù)士掃描患者腕帶二維碼獲取患者信息，在人體結(jié)構(gòu)圖中標(biāo)記相應(yīng)部位，應(yīng)用程序自動生成規(guī)范化的部位描述；②應(yīng)用程序彈出Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評估界面，勾選選項(xiàng)后自動計(jì)算分?jǐn)?shù)；③應(yīng)用程序自動跳入分期識別，通過勾選結(jié)構(gòu)化特點(diǎn)選項(xiàng)后，自動顯示分期，并提供參考示例，點(diǎn)擊確定后彈出預(yù)防及處理措施規(guī)范化描述選項(xiàng)框，勾選后點(diǎn)擊提交，分期、結(jié)構(gòu)化特點(diǎn)、預(yù)防處理措施規(guī)范化描述自動上傳HIS的護(hù)理記錄中；④點(diǎn)擊PDA右上角照相機(jī)進(jìn)行創(chuàng)面拍照，圖片符合規(guī)范后點(diǎn)擊提交，自動上傳至HIS護(hù)理病歷記錄，圖片自動保存到電子病歷壓力性損傷模塊中，并按照時間順序生成照片集，點(diǎn)擊可觀察創(chuàng)面圖片。

當(dāng)患者壓力性損傷病情需要會診時，責(zé)任護(hù)士在HIS會診界面選擇會診人并快速導(dǎo)入創(chuàng)面評估結(jié)果，包括分期、創(chuàng)面特點(diǎn)、目前處理措施等，提交后系統(tǒng)自動記錄時間并發(fā)送會診短信提醒，會診人通過HIS可錄入或?qū)胂到y(tǒng)置入的結(jié)構(gòu)化會診意見，會診結(jié)果可實(shí)時共享到護(hù)理記錄單，會診完成后自動記錄會診時間。若創(chuàng)面需要清創(chuàng)，會診人到床旁進(jìn)行操作指導(dǎo)，若創(chuàng)面出現(xiàn)惡化或好轉(zhuǎn)，責(zé)任護(hù)士可在HIS再次發(fā)送信息和短信提醒，會診人可在HIS中查閱圖片集，并給予有針對性的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 組建壓力性損傷移動數(shù)據(jù)臨床應(yīng)用推廣團(tuán)隊(duì)

該團(tuán)隊(duì)包括信息科護(hù)士長1名和信息軟件工程師1名，負(fù)責(zé)應(yīng)用程序功能介紹及數(shù)據(jù)維護(hù)；大內(nèi)科護(hù)士長、大外科護(hù)士長和急危重癥護(hù)士長各1名，負(fù)責(zé)應(yīng)用程序臨床使用監(jiān)督，將存在的問題與建議及時反饋給信息護(hù)士長；應(yīng)用程序臨床推廣前，由1名國際傷口治療師采用思維導(dǎo)圖形式對35名科室壓力性損傷質(zhì)量管理員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括不同分期結(jié)構(gòu)化特點(diǎn)、預(yù)防及處理措施、創(chuàng)面測量、拍照技巧等，并以短視頻、圖文形式在壓力性損傷質(zhì)量控制釘釘群進(jìn)行推送分享；由信息科護(hù)士長對國際傷口治療師和質(zhì)量管理員進(jìn)行應(yīng)用程序操作培訓(xùn)，質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和床旁考核，為便于護(hù)士查閱，可從PDA獲取應(yīng)用程序使用操作示范視頻。

1.3 壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序的臨床應(yīng)用

1.3.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年3月至2020年8月壓力性損傷高發(fā)科室（重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、骨科、腫瘤內(nèi)科）的60例住院患者作為研究對象，按照入院先后順序分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間≥7天；②入院時尾骶部伴有3期壓力性損傷（2 cm2≤傷口面積≤ 15 cm2），其余受壓部位皮膚完整；③創(chuàng)面需要?？谱o(hù)士會診處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能耐受改變體位；②處于疾病終末期；③需要擺放特殊體位；④存在嚴(yán)重心功能不全和營養(yǎng)不良；⑤伴有免疫系統(tǒng)疾病。

1.3.2 觀察指標(biāo)

1.3.2.1 壓力性損傷分期識別正確率

參照2016年NPUAP最新分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，選擇臨床上有代表性的壓力性損傷圖片，圖片來源于壓力性損傷教學(xué)圖庫，每個分期分別選5張圖片，共30張圖片，為模擬臨床壓力性損傷實(shí)際情況，每張圖片均標(biāo)記部位及簡要特征描述。由兩組參加過壓力性損傷預(yù)防與管理知識及傷口評估培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對圖片創(chuàng)面的分期進(jìn)行識別，每組30位護(hù)士。對照組采用非結(jié)構(gòu)化記憶法進(jìn)行分期識別，實(shí)驗(yàn)組采用壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序中的結(jié)構(gòu)化模塊進(jìn)行識別。

識別正確率=壓力性損傷圖片分期識別正確人數(shù)÷總識別人數(shù)× 100%。每個分期5張圖片，護(hù)士均識別正確視為該分期識別正確。

1.3.2.2 創(chuàng)面評估及記錄所需時間與會診響應(yīng)時間

對照組HIS中創(chuàng)面評估記錄、描述通過人工輸入完成；實(shí)驗(yàn)組采用壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序，創(chuàng)面評估記錄、描述可自動導(dǎo)入電子病歷。從Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評估開始計(jì)時，經(jīng)歷床旁分期識別、創(chuàng)面大小測量及圖像拍照，到人工輸入電子病歷護(hù)理記錄中完成描述為止，即為對照組創(chuàng)面評估及記錄所需時間；從使用應(yīng)用程序的部位描述開始計(jì)時，經(jīng)歷風(fēng)險(xiǎn)識別、分期、創(chuàng)面圖像，到點(diǎn)擊提交自動上傳到護(hù)理記錄為止，即為實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面評估及記錄所需時間。

對照組通過電話聯(lián)系會診，會診人必須床旁會診并填寫紙質(zhì)會診記錄，責(zé)任護(hù)士必須將會診結(jié)果手工輸入護(hù)理記錄；實(shí)驗(yàn)組通過HIS系統(tǒng)完成會診，會診記錄自動導(dǎo)入護(hù)理記錄。從責(zé)任護(hù)士填寫會診單基本信息開始計(jì)時，到會診結(jié)果人工輸入電子病歷護(hù)理記錄中為止，即為對照組會診響應(yīng)時間；從護(hù)士在HIS會診界面填寫會診基本信息開始計(jì)時，到會診人的會診意見共享到護(hù)理記錄為止，即為實(shí)驗(yàn)組會診響應(yīng)時間。

1.3.3 質(zhì)量控制

本研究過程中的壓力性損傷圖片的分期由國內(nèi)創(chuàng)面領(lǐng)域?qū)I(yè)人員確定，同時根據(jù)專業(yè)人員意見修改完善圖片，以確保圖片質(zhì)量與分期正確?？剖覊毫π該p傷質(zhì)量管理員（培訓(xùn)后持證上崗）監(jiān)督責(zé)任護(hù)士分期識別過程，對責(zé)任護(hù)士分期識別錯誤的圖片進(jìn)行評估并解答，若質(zhì)量管理員和責(zé)任護(hù)士都對圖片分期識別有異議則由國際傷口治療師進(jìn)行說明。在應(yīng)用程序使用前，國際傷口治療師對護(hù)士就如何保證上傳圖片質(zhì)量進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)，包括如何拍照，每次拍照暴露部位，拍攝角度、光線、對焦，L型標(biāo)尺擺放、復(fù)雜創(chuàng)面的深度、潛行等如何體現(xiàn)等，由質(zhì)量管理員在科內(nèi)持續(xù)跟蹤。拍攝圖片上傳方法及示范視頻均可以在應(yīng)用程序中查閱。圖像上傳到電子病歷后，責(zé)任護(hù)士需要點(diǎn)擊查看圖片質(zhì)量是否符合要求，不符合時需要重新上傳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻率、率進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 效果評價

2.1 兩組壓力性損傷分期識別正確率比較

實(shí)驗(yàn)組壓力性損傷分期圖片整體識別正確率為78．33%（141/180），對照組為55．00%（99/180），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22．050，P＜0．001）。實(shí)驗(yàn)組1期識別錯誤率為13．33%，其中有10．00%被錯誤識別為指壓可褪色的紅斑，3．33%被錯誤識別為深部組織損傷；深部組織損傷識別錯誤率為30．00%，其中有26．67%被錯誤識別為1期，3．33%被錯誤識別為指壓可褪色紅斑；不明確分期的識別錯誤率為26．67%，其 中16．67%被 錯 誤 識 別 為3期，10．00%被錯誤識別為深部組織損傷。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組深部組織損傷、4期和不明確分期識別正確率雖有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

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2.2 兩組創(chuàng)面評估及記錄所需時間、會診響應(yīng)時間比較（表2）

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3 討論

3.1 在臨床管理中使用壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序有重要意義

臨床工作中，護(hù)士普遍缺乏對壓力性損傷進(jìn)行客觀評估的依據(jù)和規(guī)范的護(hù)理記錄描述，僅憑個人經(jīng)驗(yàn)可能會致使分期識別混淆，給預(yù)防措施帶來錯誤的主觀判斷，從而延長創(chuàng)面治愈時間，降低患者或家屬的滿意度。高瑞雪等[5]研究認(rèn)為，臨床護(hù)士對壓力性損傷預(yù)防和創(chuàng)面處理技術(shù)缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，不能及時落實(shí)防范措施和正確使用新技術(shù)。盡管已有權(quán)威機(jī)構(gòu)制訂了壓力性損傷的實(shí)踐措施和預(yù)防指南[1]，若不被臨床護(hù)士理解和接受，還是會出現(xiàn)執(zhí)行不力、效果不佳的后果。羅寶嘉等[6]研究認(rèn)為，借助醫(yī)院信息化平臺對難治性壓力性損傷進(jìn)行會診，造口治療師根據(jù)會診情況制訂最優(yōu)的護(hù)理方案，可使患者得到及時和有效的治療。本研究中的壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序?qū)L(fēng)險(xiǎn)評估、分期特點(diǎn)、預(yù)防處理措施結(jié)構(gòu)化，病區(qū)護(hù)士只需要借助PDA通過菜單選擇，其評估結(jié)果及規(guī)范描述會自動生成并實(shí)時上傳至護(hù)理記錄中，不需要書寫較多文字，減少了手工輸入評估結(jié)果的時間，而且無排版問題，記錄更加方便、快捷，從而更加科學(xué)和有針對性地進(jìn)行壓力性損傷的防治工作。護(hù)理會診模塊的設(shè)計(jì)使專科護(hù)士能夠及時、有針對性地進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，便捷、快速的會診形式和對創(chuàng)面動態(tài)跟蹤模式對創(chuàng)面愈合提供了有力的支撐?？傊?，結(jié)構(gòu)化的應(yīng)用程序聯(lián)合專科護(hù)士的技術(shù)支持深受臨床護(hù)士的歡迎，臨床護(hù)士對改善壓力性損傷患者的預(yù)后更有信心，有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高。

3.2 移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序可提高護(hù)士壓力性損傷分期識別正確率

Fulbrook等[7]和Ricci等[8]研究認(rèn)為，壓力性損傷分期識別錯誤會導(dǎo)致采取不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，造成創(chuàng)面延遲愈合或加重?fù)p傷程度。周賽等[3]認(rèn)為有效預(yù)防是解決壓力性損傷相關(guān)問題最經(jīng)濟(jì)的舉措，實(shí)施全程信息化管理體系是落實(shí)預(yù)防措施的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，采用壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序后，護(hù)士對不同分期壓力性損傷的總體正確識別率為78．3%，較對照組有明顯的提高（P＜0．01）。這可能與以下原因有關(guān)：壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序?qū)⒉煌制诘奶攸c(diǎn)結(jié)構(gòu)化，改變了傳統(tǒng)的非結(jié)構(gòu)化記憶法，縮短護(hù)士的思考、反應(yīng)時間；勾選結(jié)構(gòu)化選項(xiàng)后自動顯示分期，結(jié)合系統(tǒng)保存的相應(yīng)分期臨床圖片進(jìn)行驗(yàn)證，增加了分期識別的準(zhǔn)確性。本研究還發(fā)現(xiàn)深部組織損傷，不明確分期和4期壓力性損傷雖然較對照組識別正確率有提高，但識別正確率與其他分期比較仍較低，這可能與數(shù)碼相機(jī)拍照因拍攝角度不同、光線等因素造成圖像信息失真及護(hù)士知識掌握程度有關(guān)。

3.3 移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序可提高護(hù)士創(chuàng)面評估和記錄描述效率

傳統(tǒng)壓力性損傷創(chuàng)面評估和記錄及電子病歷描述過程繁雜、耗時，數(shù)據(jù)收集滯后等問題嚴(yán)重影響工作效率。壓力性損傷管理信息化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化使電子病歷在操作、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面都具有便捷性及準(zhǔn)確性[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序后，護(hù)士對創(chuàng)面評估記錄、電子病歷規(guī)范描述所需時間顯著縮短，這可能與以下原因有關(guān)：本應(yīng)用程序?qū)毫π該p傷護(hù)理措施及處理方式結(jié)構(gòu)化，采用選擇框勾選與下拉框點(diǎn)選的方式，護(hù)士可根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行合理選擇，避免護(hù)理記錄雷同現(xiàn)象的出現(xiàn)；整合了護(hù)理電子病歷記錄，實(shí)現(xiàn)了壓力性損傷護(hù)理記錄單信息化，勾選后的護(hù)理措施共享到電子病歷中，簡化工作流程。這與胡銘等[9-10]研究結(jié)果一致。

3.4 移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序可提高會診效率

本研究結(jié)果顯示，壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序應(yīng)用后會診響應(yīng)時間明顯縮短。這與本應(yīng)用程序個性化設(shè)置有關(guān)：責(zé)任護(hù)士申請會診流程結(jié)構(gòu)化、簡便化，減少人工書寫等流程；系統(tǒng)自動發(fā)送會診短信進(jìn)行提醒，減少會診人的響應(yīng)時間；會診人通過HIS進(jìn)行電子會診；會診結(jié)果直接共享到護(hù)理記錄單。胡銘等[9]研究發(fā)現(xiàn)，“一站式”壓瘡信息化管理系統(tǒng)使用后，省去了信息重復(fù)填報(bào)、表格人工投遞、會診結(jié)果人工書寫等時間，縮短了?？茣\所需時間。本研究中應(yīng)用程序使用后會診響應(yīng)時間顯著縮短，主要與本研究選擇的患者為3期壓力性損傷，為部分皮層損傷，會診者不需要到床旁進(jìn)行創(chuàng)面處理，僅須跨科室會診即可有關(guān)。責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)會診意見處理創(chuàng)面，因此減少了床旁會診、指導(dǎo)、創(chuàng)面處理的時間。

4 小結(jié)

本研究設(shè)計(jì)的壓力性損傷移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序具有標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、易操作、易記憶、省時省力等特點(diǎn)。該應(yīng)用程序的應(yīng)用提高了分期識別正確率和創(chuàng)面評估記錄描述效率并縮短會診響應(yīng)時間，提高了臨床護(hù)士的工作效率，實(shí)現(xiàn)了壓力性損傷管理的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化。但該應(yīng)用程序尚處于初步研發(fā)和試驗(yàn)階段且本研究樣本量有限，研究時間尚短，尚存在一定局限性，仍需要不斷改進(jìn)和完善。今后可擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證移動數(shù)據(jù)應(yīng)用程序在壓力性損傷臨床管理中應(yīng)用的有效性。