郭鑫田 桑文鳳 王亞欣 孫靜靜 王丹

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，我國冠心病的發(fā)病率和病死率不斷上升，截至2020年，60歲以上人群冠心病患病率為27．8‰，冠心病病死率高達(dá)1/1000，是我國居民的主要死因之一[1]。冠心病的治療不應(yīng)僅關(guān)注發(fā)病后的積極血管重建治療，進(jìn)行科學(xué)合理的二級預(yù)防和長期的心臟康復(fù)治療同樣重要[2-3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可改善患者的活動耐力、身體功能狀況和負(fù)性情緒，降低心血管病的病死率和再入院風(fēng)險[4]?！睹绹用耋w育鍛煉指南》[5]建議，在能力和條件允許的情況下，推薦老年人盡可能多地進(jìn)行體育鍛煉，即使是中等強(qiáng)度體育鍛煉或替代久坐的行為同樣能給健康帶來益處。但由于老年冠心病患者活動耐力低、心肺功能較差等身體狀態(tài)特異性，老年冠心病患者在運動康復(fù)項目中參與度低、依從性差成為亟待解決的問題[6-7]。諸多研究相繼證實了運動康復(fù)在老年冠心病患者中應(yīng)用的安全性和有效性，本研究旨在對國內(nèi)外老年冠心病患者運動康復(fù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)人員制訂老年冠心病患者運動康復(fù)方案提供參考。

1 老年冠心病患者運動處方

心臟康復(fù)通過藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和患者教育五大處方聯(lián)合作用，為心血管疾病患者在疾病急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個生命過程中提供生理、心理和社會的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛。其中，運動處方是心臟康復(fù)五大處方的核心內(nèi)容，包含I期住院期心臟康復(fù)、Ⅱ期門診期心臟康復(fù)和Ⅲ期社區(qū)/家庭心臟康復(fù)[8]。美國心臟病協(xié)會、美國心臟病學(xué)會基金會和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會綜合大量臨床研究和系統(tǒng)評價結(jié)果，并應(yīng)用循證的方法進(jìn)行評價，推出了包含運動內(nèi)容的心血管病康復(fù)指南[9-10]，我國也相繼推出了冠心病患者運動治療專家共識[11]。因老年冠心病患者的身體功能和疾病進(jìn)展程度相差懸殊，所以，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員應(yīng)制訂個體化運動處方，且運動處方是動態(tài)變化的，應(yīng)依據(jù)患者疾病康復(fù)狀況和心理社會狀態(tài)適時地調(diào)整。

1.1 運動方式

根據(jù)老年人的特點，可以采用多種形式相結(jié)合的運動方式，包括平衡訓(xùn)練、有氧運動和抗阻訓(xùn)練等。Deng等[12]實施了一項有監(jiān)督的有氧運動，結(jié)果證明了早期心肺運動試驗訓(xùn)練在老年冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)后患者群體中的安全性和有效性。立陶宛的一項研究對老年心臟手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行運動康復(fù)訓(xùn)練，對照組實施常規(guī)運動訓(xùn)練計劃，包括功率自行車訓(xùn)練、有氧健身操和呼吸鍛煉，主要以有氧訓(xùn)練為主；干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，增加了額外的抗阻訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練[13]?？棺栌?xùn)練可有效改善老年人衰弱狀態(tài)和肌肉質(zhì)量[14]，但少有研究探討單純抗阻訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練對老年冠心病患者心臟康復(fù)的影響。心肺運動試驗、跑步機(jī)、功率自行車等運動方式，雖能準(zhǔn)確評估患者的運動強(qiáng)度以達(dá)到最佳的運動康復(fù)效果，但人力、物力消耗多，且受時間和空間限制，不利于患者長期堅持和在社區(qū)環(huán)境中推廣。董良杰等[15]將八段錦應(yīng)用于老年冠心病PCI術(shù)后患者，結(jié)果顯示，干預(yù)組康復(fù)效果顯著。中醫(yī)運動療法（如太極、八段錦、五禽戲等）是一種包含平衡和抗阻訓(xùn)練的多組分有氧運動，其在冠心病患者中的療效與安全性已得到了驗證[16-18]。它要求患者雙腿略彎曲并支撐身體，整個練習(xí)過程中身體和兩腿之間的重心不斷轉(zhuǎn)換，且其動作簡單、柔和緩慢、動靜相間，適宜老年群體練習(xí)。綜上可見，中醫(yī)運動療法在老年冠心病患者中的應(yīng)用和療效評價可能是未來運動康復(fù)領(lǐng)域研究的熱點。

1.2 運動強(qiáng)度

老年冠心病患者適宜的運動強(qiáng)度有低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度。大多數(shù)研究通過最大攝氧量（VO2max）、最大心率（HRmax）和Borg自感疲勞程度等指標(biāo)來評估運動強(qiáng)度，同時可來判斷運動過程中患者身體狀況是否耐受、運動強(qiáng)度有無過度。健康成人25%～59% VO2max、35%～ 69% HRmax、Brog自感疲勞量表10～14分及30%～69%靜力性最大抗阻訓(xùn)練最大負(fù)荷的運動強(qiáng)度為低至中等運動強(qiáng)度。Chen等[19]對年齡為（65±10）歲的慢性心力衰竭患者進(jìn)行1～2周的八段錦訓(xùn)練，依據(jù)心肺運動試驗結(jié)果可得，八段錦的運動強(qiáng)度為44% VO2max、67% HRmax，將它歸類為中等強(qiáng)度運動。此外，步行訓(xùn)練、太極拳訓(xùn)練和養(yǎng)生瑜伽等都屬于中等強(qiáng)度運動，在老年冠心病患者中應(yīng)用廣泛，并取得了良好的康復(fù)效果。陳影等[20]對居家老年冠心病伴衰弱患者實施心肺康復(fù)運動，有氧操強(qiáng)度設(shè)定依據(jù)為Borg自感疲勞量表評分在11～ 14分之間；進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時，要求患者單次重復(fù)最大負(fù)荷的運動強(qiáng)度為50%～60%，患者可依據(jù)實際情況適當(dāng)提高強(qiáng)度，但不應(yīng)超過70%，結(jié)果證實該運動強(qiáng)度是安全有效的。老年冠心病患者初始運動訓(xùn)練需要在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者掌握運動訓(xùn)練的預(yù)警信號，包括胸部不適、頭暈或頭痛、心律失常、心率加快、氣喘等，以保證運動過程中的安全。

1.3 運動頻率與持續(xù)時間

目前指南推薦冠心病患者適宜的運動頻率和時間為5～7次/周，30～60 min/次[8]，老年患者運動頻率及持續(xù)時間尚不確切。由于有氧運動能力隨著年齡的增長而呈現(xiàn)下降趨勢，且老年人可能受多種慢性疾病的影響，可酌情降低運動頻率或減少持續(xù)時間[5]。在一項對老年冠心病患者的養(yǎng)生瑜伽實驗中，干預(yù)組患者年齡為（66．49±6．65）歲，運動頻率及時間設(shè)為3次/周，20 min/天[21]。Scherrenberg等[22]實 施 以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，其中干預(yù)組患者年齡為（72．3±5．3）歲，進(jìn)行中等強(qiáng)度訓(xùn)練，5次/周，每次至少30 min以上。此外，研究者大多僅關(guān)注運動康復(fù)訓(xùn)練計劃內(nèi)的時間，而較少關(guān)注患者的日常體力活動（如工作、家務(wù)活動或通勤）[23]。日常體力活動的增加是老年患者活動耐力增強(qiáng)的重要表現(xiàn)，也是心血管疾病二級預(yù)防的重要內(nèi)容，研究者需要對老年冠心病患者的綜合運動能力和時間進(jìn)行系統(tǒng)評估，以期提供更適合患者的運動康復(fù)處方。

1.4 運動場所

目前實施的老年冠心病患者運動康復(fù)場所主要以醫(yī)院、心臟康復(fù)中心和居家為主。美國心臟病協(xié)會聲明，對于臨床病情穩(wěn)定的低、中度風(fēng)險或不能參加傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的心臟康復(fù)計劃的患者，居家心臟康復(fù)可能是一個合理的選擇[24]。但居家運動康復(fù)模式缺乏直接監(jiān)督，可能會導(dǎo)致老年冠心病患者的運動效率下降，動機(jī)性訪談策略或許是提高居家運動康復(fù)依從性的方法之一[25]。Snoek等[26]針對老年冠心病患者開展遠(yuǎn)程居家運動康復(fù)，通過電話進(jìn)行定期的動機(jī)性訪談，以促使患者達(dá)到運動訓(xùn)練的目標(biāo)；結(jié)果證實6個月患者完成率為89%，整個研究過程中心臟不良事件發(fā)生率低且與干預(yù)無關(guān)。老年人電子信息素養(yǎng)低、理解能力和接受能力差等，可能是開展老年冠心病患者居家運動康復(fù)的阻礙因素[27]。有研究表明，老年患者及主要照顧者對居家運動康復(fù)相關(guān)信息和技術(shù)的需求程度高[28]，這提示專業(yè)人員進(jìn)行居家運動干預(yù)時，要重視對患者及主要照護(hù)者電子信息素養(yǎng)的教育。同時，患者主要照護(hù)者的參與有助于保證老年冠心病患者居家康復(fù)的安全性，提高運動自我效能感。

1.5 運動處方的制訂者和實施者

運動處方的制訂和實施需要多學(xué)科合作，如康復(fù)治療學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等人員參與其中，這樣才能制訂出科學(xué)且切實可行的運動處方。其中護(hù)理人員在老年慢性病患者運動康復(fù)體系中的重要性已經(jīng)逐漸凸顯，以護(hù)理人員為主導(dǎo)的運動康復(fù)具有可以緊密聯(lián)系多學(xué)科之間的合作、提高患者運動依從性等優(yōu)勢[29]。Su等[30]實施了護(hù)士主導(dǎo)的遠(yuǎn)程醫(yī)療心臟康復(fù)項目，隨機(jī)對照研究結(jié)果證實，以護(hù)理人員為主導(dǎo)的居家運動康復(fù)取得了臨床益處。目前以護(hù)理人員為主導(dǎo)的運動康復(fù)研究數(shù)量較少，護(hù)理人員應(yīng)積極參與老年冠心病患者康復(fù)運動，成為患者運動康復(fù)實施和促進(jìn)患者長期堅持運動康復(fù)的重要力量。

2 老年冠心病患者運動康復(fù)的安全性及目標(biāo)人群

老年冠心病患者運動康復(fù)研究尚處于起步階段。為保證運動康復(fù)的安全性和有效性，較多研究者納入心功能Killip分級I至Ⅱ級、穩(wěn)定型心絞痛以及Ⅱ、Ⅲ期心臟康復(fù)的老年冠心病患者[15，21，30]為研究對象。I期心臟康復(fù)指心肌梗死急性期患者在住院時實施的心臟康復(fù)，急性心肌梗死急診PCI術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，術(shù)后返回病房4 h后即可開始心臟康復(fù)，術(shù)后12～72 h內(nèi)，可根據(jù)患者自身情況，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下循序漸進(jìn)地下床進(jìn)行活動訓(xùn)練[8]。一項針對ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術(shù)后I期運動康復(fù)的實驗中，研究者納入年齡60～75歲、Killip分級I至Ⅱ級的患者，結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生心血管不良事件，I期運動康復(fù)訓(xùn)練在該人群中安全、可行[31]。而一項針對首發(fā)急性心肌梗死患者的運動恐懼橫斷面研究中，年齡≥60歲的患者占52．3%，研究者納入了Killip分級≤Ⅲ級的血運重建治療后48～72 h病情穩(wěn)定的患者[32]。

老年冠心病患者多合并數(shù)種并發(fā)癥、身體狀況不穩(wěn)定或處于虛弱狀態(tài)，對心臟運動康復(fù)的需求最大，而研究者為了確保研究人群的同質(zhì)性，經(jīng)常將這類研究人群排除。Kitzman等[33]在因急性失代償性心力衰竭住院的老年患者群體中進(jìn)行住院期間運動康復(fù)干預(yù)，研究對象為紐約心功能分級Ⅱ至IV級、平均有5種合并癥，且干預(yù)組年齡為（73．1±8．5）歲的患者。陳影等[20]的研究納入了Tilburg衰弱量表測試處于衰弱期的居家老年冠心病患者，并對該人群進(jìn)行運動康復(fù)干預(yù)。劉曉燕等[34]將基于個案管理模式的運動訓(xùn)練方案應(yīng)用于老年冠心病合并糖尿病的冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者，I期心臟康復(fù)階段就開始實施。由此可見，未來研究應(yīng)開展不同心臟康復(fù)階段、疾病種類、身體狀態(tài)、心功能級別和治療方式下老年冠心病患者的運動康復(fù)實驗，進(jìn)一步為運動康復(fù)的安全性和目標(biāo)人群的適應(yīng)性提供證據(jù)支撐。

3 老年冠心病患者運動康復(fù)的常用評價指標(biāo)

3.1 活動耐受性

目前研究已證實活動耐受性的增強(qiáng)可以改善老年慢性病患者的不良臨床結(jié)局。老年冠心病患者運動康復(fù)時活動耐受性的評估指標(biāo)主要包含6分鐘步行試驗、簡易體能測試和峰值攝氧量（VO2peak）等。老年患者6分鐘步行試驗距離增加45 m，提示其體力活動水平改善具有臨床價值。一項來自瑞士的6個心臟康復(fù)中心的13612名老年患者的隊列研究數(shù)據(jù)顯示，治療后患者6分鐘步行試驗結(jié)果增加了（113．5± 90．5）m[35]。Egle等[13]對接受介入治療術(shù)后的老年冠心病患者進(jìn)行運動干預(yù)，結(jié)果顯示，12周后干預(yù)組簡易體能測試結(jié)果得到了顯著改善（P＜0．05），VO2peak提高了1．8 mL/（kg·min），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在一項年齡≥65歲的老年冠心病患者運動康復(fù)的研究中，6個月后的結(jié)果表明，干預(yù)組患者VO2peak有改善，而對照組無改善，且干預(yù)組VO2peak的改善持續(xù)到隨訪后1年[26]?？陀^指標(biāo)可以更精準(zhǔn)地反映運動干預(yù)的臨床效果，但由于老年冠心病患者身體狀態(tài)基線水平較差，可能造成結(jié)局指標(biāo)變化不顯著。為此，研究者應(yīng)該制訂持續(xù)的運動計劃，以促進(jìn)老年冠心病患者長期運動能力的改善。

3.2 平衡功能

跌倒是老年人常見的意外事件，跌倒事件對老年人的身體功能和心理狀態(tài)可能產(chǎn)生不良結(jié)果。平衡鍛煉有助于提高身體功能的各個方面，指南建議老年人參加不同類型的體育活動以增強(qiáng)身體功能并防止跌倒[36]。Liu等[37]對年齡為（68．94±4．37）歲的冠心病患者實施居家太極康復(fù)鍛煉，并用8英尺起-走測試評估患者動態(tài)平衡情況，結(jié)果顯示，太極組測試結(jié)果改善顯著（P＜0．05）。在一項對老年心力衰竭患者的研究中，運動康復(fù)的內(nèi)容包括4個身體功能領(lǐng)域（力量、平衡、移動和耐力）的鍛煉，干預(yù)組站立平衡測試結(jié)果顯示了良好的康復(fù)效果（P＜0．05）[33]。專業(yè)人員制訂運動康復(fù)計劃時，需要依據(jù)老年冠心病患者體力活動水平和身體平衡功能實際狀況而定。此外，進(jìn)行不同類型的運動康復(fù)，尤其是包含平衡訓(xùn)練的運動康復(fù)計劃對老年患者格外重要[38]。

3.3 心理狀態(tài)

負(fù)性情緒與冠心病患者身體健康狀況改善密切相關(guān)。王杏芬等[39]對老年冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行運動康復(fù)聯(lián)合心理治療干預(yù)，分為常規(guī)藥物治療組、運動訓(xùn)練組和運動聯(lián)合心理治療組，采用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評估患者12周后焦慮、抑郁改善情況；研究結(jié)果顯示，運動訓(xùn)練可以改善患者焦慮和抑郁水平，而運動聯(lián)合心理治療改善效果比單純運動訓(xùn)練更為顯著。此外，運動恐懼和對心臟康復(fù)的危險性認(rèn)知是多數(shù)患者拒絕參與心臟康復(fù)的重要原因。傳統(tǒng)運動訓(xùn)練需要患者盡力達(dá)到一定的心率和運動強(qiáng)度，而太極等中醫(yī)運動療法的動作簡單、柔和，并專注呼吸訓(xùn)練，一定程度上能顯著克服患者的運動恐懼[18]；且它可對老年冠心病患者的抑郁癥狀產(chǎn)生有益作用，可能歸因于心身運動調(diào)節(jié)的交感-迷走神經(jīng)平衡[40]。科學(xué)且成熟的研究方法對老年冠心病患者康復(fù)效果改善顯著，同時輔以必要的心理指導(dǎo)和健康教育，進(jìn)而提高患者運動自我效能和運動康復(fù)依從性。

3.4 健康相關(guān)生活質(zhì)量

健康相關(guān)生活質(zhì)量是老年冠心病患者運動康復(fù)的重要評價指標(biāo)之一，常用的評估工具有簡明健康量表、西雅圖心絞痛量表等。劉曉燕等[34]對老年冠心病合并糖尿病的冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行長達(dá)12個月的運動干預(yù)及隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者簡明健康量表各維度得分均顯著高于對照組（P＜0．05）。陳日宇等[21]將養(yǎng)生瑜伽應(yīng)用于老年冠心病患者，結(jié)果顯示，12周時西雅圖心絞痛量表得分顯著改善（P＜0．05）?？赡芤驗檫\動鍛煉可增強(qiáng)老年患者活動耐受性、改善身體功能及負(fù)性情緒，這些綜合的因素促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提升。關(guān)注生活質(zhì)量，是以人的整體為中心的護(hù)理理念的重要表現(xiàn)，未來研究應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行患者出院后心臟康復(fù)的延續(xù)護(hù)理，并探討不同疾病和身體功能狀態(tài)下運動康復(fù)與生活質(zhì)量的關(guān)系。

3.5 臨床不良事件

目前老年冠心病患者的運動康復(fù)研究中，多使用病死率、任何原因再住院率為臨床不良事件的結(jié)局指標(biāo)。在對老年冠心病患者進(jìn)行運動康復(fù)干預(yù)的研究中，為期12個月的隨訪結(jié)果并未顯示出對臨床不良事件的有益影響[26，41]。一項Meta分析報告，60歲以上老年人每天步行6000～8000步，可以有效降低全因死亡率[42]。因此，在未來老年冠心病患者的研究中仍需要探討運動干預(yù)是否可以減少患者臨床不良事件，并要延長干預(yù)時間和進(jìn)行長期的跟蹤與隨訪。

4 小結(jié)

目前研究表明，運動康復(fù)對老年冠心病患者身心健康產(chǎn)生了積極影響，但老年患者運動干預(yù)相關(guān)研究仍以小樣本研究為主，尚處于起步階段。未來研究關(guān)注的重點應(yīng)放在驗證老年冠心病患者不同疾病階段和目標(biāo)人群運動康復(fù)的安全性、有效性，以及評價其生活質(zhì)量和臨床不良事件等結(jié)局指標(biāo)。因此，在未來的研究中應(yīng)該進(jìn)行方法嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步探索簡單易行、安全有效和符合我國醫(yī)療資源水平的運動干預(yù)方法，構(gòu)建基于循證證據(jù)的運動評估和實踐方案，讓更多的老年冠心病患者受益。