覃明媚，葉艷貞，劉育松

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528200

0 引言

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床常見的妊娠終止方法之一，能良好補充陰道分娩的不足之處，改善高危產(chǎn)婦的分娩狀況，在降低新生兒病死率方面有顯著影響。隨著我國二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率越來越高，而剖宮產(chǎn)會引起瘢痕子宮，這一指征會讓產(chǎn)婦再次進行剖宮產(chǎn)術(shù)。有研究指出[1-2]，有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦再次妊娠時，可選擇陰道試產(chǎn)，且具有一定的安全性。然而現(xiàn)實中，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦選擇陰道分娩的概率較低，而且成功率并不理想，試產(chǎn)過程中容易增加子宮破裂的風險。同時，試產(chǎn)過程中大部分產(chǎn)婦受心理恐懼、宮縮乏力等因素影響，會增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長、新生兒窒息等風險，導(dǎo)致產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩[3]。因此，臨床必須通過規(guī)范的管理和監(jiān)護剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩過程，預(yù)防產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息風險，保證成功率。但剖宮產(chǎn)對術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程的影響報道并不多，故本次研究為本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦開展規(guī)范性陰道分娩，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院在2017年1月-2020年12月間選擇80例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合自然分娩條件的產(chǎn)婦歸入研究組，同期選擇足月自然臨產(chǎn)的40例初產(chǎn)婦作為對比組。納入標準：①足月、單胎、頭位而且符合自然分娩條件者；②產(chǎn)婦了解本次研究，同意參與研究；③有剖宮產(chǎn)史者未進入過產(chǎn)程，而且無陰道分娩史；④有剖宮產(chǎn)史的妊娠間隔時間超過18個月。排除標準：①合并妊娠期并發(fā)癥者；②巨大兒者；③分娩前使用鎮(zhèn)痛、宮縮素等干預(yù)者；④存在溝通障礙者。本次研究開展前已獲得倫理委員會的同意。研究組年齡23～34歲，平均（29.22±1.13）歲；孕齡37～40周，平均（39.01±0.47）周。對比組年齡22～34歲，平均（29.16±1.17）歲；孕齡37～40周，平均（39.11±0.38）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

自然分娩流程：產(chǎn)前，引導(dǎo)產(chǎn)婦放松心態(tài)，正常飲食，并密切監(jiān)測其心率、宮縮情況以及胎兒胎心。在進入第二產(chǎn)程時，可適當使用胎頭吸引器或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)，讓胎兒盡快分娩。產(chǎn)后實施宮縮素促進宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血，并記錄產(chǎn)婦陰道流血的情況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦管理：孕期，專業(yè)的營養(yǎng)師為孕產(chǎn)婦進行營養(yǎng)指導(dǎo)，以免胎兒過大，良好控制母親和胎兒體重。產(chǎn)前，應(yīng)全面評估其自然分娩風險，排除禁忌證。對適合且有陰道試產(chǎn)意愿的剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦進行針對性心理疏導(dǎo)及鼓勵，告知陰道分娩注意事項，并舉例成功事例，提升產(chǎn)婦分娩自信心，讓其積極配合工作。當產(chǎn)婦做好各項心理準備后，在孕婦孕37周定期進行B超檢查，主要觀察其子宮下段肌層的連續(xù)性，同時測量其厚度。醫(yī)護人員還需做好轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的準備，防止產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗。宮縮開始時，再次評估產(chǎn)婦的自然分娩風險，讓產(chǎn)婦及其家屬充分了解自然分娩風險并簽署相關(guān)文件。密切監(jiān)測產(chǎn)婦陰道流血和胎心情況，若產(chǎn)婦于活躍期出現(xiàn)宮縮欠佳現(xiàn)象，適當按摩乳房刺激子宮收縮，必要時進行人工破膜。對于第二產(chǎn)程宮縮乏力的產(chǎn)婦，則開放靜脈通道靜脈滴注宮縮素，促進宮縮，適當按摩乳房刺激子宮收縮，適當放寬陰道助產(chǎn)指征，進一步縮短產(chǎn)程。產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后，需用電子胎心監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測胎兒情況，做好分娩準備，讓資深護士進行一對一分娩監(jiān)護。胎盤娩出后，若發(fā)生異常出血現(xiàn)象，需及時排除子宮瘢痕破裂，做好應(yīng)急處理措施，并予以強效宮縮劑處理。

1.3 觀察指標

比較兩組產(chǎn)程時間以及產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率以及新生兒Apgar評分、新生兒臍動脈pH值、新生兒呼吸窘迫綜合征情況。

產(chǎn)程標準：根據(jù)2020版的《正常分娩臨床實踐指南》[4]以及《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》[5]中的相關(guān)標準進行判定，包括第一、第二、第三、總產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的產(chǎn)程時間

研究組的第一、第二、總產(chǎn)程時間更短于對比組（P＜0.05）；兩組的第三產(chǎn)程時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 產(chǎn)程時間比較（）

表1 產(chǎn)程時間比較（）

2.2 比較兩組的產(chǎn)后出血、側(cè)切、撕裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生率

研究組的產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率與對比組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 產(chǎn)后出血、側(cè)切、撕裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 比較兩組新生兒評分、臍動脈、呼吸狀況

研究組新生兒Apgar 評分＜7分率、新生兒臍動脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與對比組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 比較兩組新生兒評分、臍動脈、呼吸狀況[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦子宮會形成瘢痕，其再次妊娠時，有一定概率存在子宮瘢痕破裂的風險。分娩發(fā)動因素臨床尚未得出結(jié)論，多與子宮肌細胞、產(chǎn)婦年齡、生理解剖結(jié)構(gòu)等有密切聯(lián)系，而且隨著孕齡的增長，子宮峽部會逐漸被拉長、變薄，若子宮存在瘢痕，勢必會降低子宮整體彈性[6-7]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩時，其產(chǎn)程時間長，宮縮頻繁，分娩風險較正常孕產(chǎn)婦大[8]。因此，有多數(shù)產(chǎn)婦再次妊娠之后可能會選擇再次行剖宮產(chǎn)術(shù)。但重復(fù)性剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)風險更大，兇險性前置胎盤、子宮憩息和繼發(fā)子宮破裂等醫(yī)源性疾病發(fā)生率明顯升高，且腸粘連、感染、腸梗阻、血栓、臟器損傷概率更高，從而威脅母嬰生命健康。此次結(jié)果指出，研究組的第一、第二、總產(chǎn)程時間更短于對比組（P＜0.05）；但第三產(chǎn)程時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見剖宮產(chǎn)術(shù)對剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩產(chǎn)程無顯著影響。雖然再次妊娠產(chǎn)婦在前次剖宮產(chǎn)分娩時未進入產(chǎn)程，但機體已經(jīng)有過分娩反應(yīng)，再次分娩時第一產(chǎn)程以及總產(chǎn)程會相較于初產(chǎn)婦短[9-10]。二者的宮頸口、陰道均未經(jīng)過擴張，因此，第三產(chǎn)程相差并不顯著。同時，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，孕期醫(yī)護人員會引導(dǎo)孕婦適當控制體重，產(chǎn)前產(chǎn)后做好針對性心理疏導(dǎo)，加強人文關(guān)懷，縮短整體產(chǎn)程，能提升試產(chǎn)成功率。本次研究結(jié)果還顯示，研究組的產(chǎn)后出血發(fā)生率、側(cè)切率、撕裂率、產(chǎn)褥感染率與對比組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦進行陰道分娩的安全性較高。產(chǎn)婦在分娩前，臨床必須綜合評估其分娩風險，了解胎心變化，警惕子宮破裂。若產(chǎn)婦無任何異常，均可以進行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中只要提前做好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)等準備，也能保障母嬰的分娩安全[11-12]。同時，產(chǎn)婦有了妊娠經(jīng)驗，其盆底的膠原纖維松弛，肌肉組織變薄，整個盆底組織完全處于松弛的狀態(tài)之中，便能減少胎頭下降阻力，增大宮頸管的受容度，進一步縮短產(chǎn)程，保證分娩的順利性，最終能減少新生兒窒息、側(cè)切等發(fā)生概率[13-14]。

本次研究結(jié)果還指出，研究組新生兒Apgar評分＜7分率、新生兒臍動脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與對比組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因：通常情況下，試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦有超過60%為主觀因素，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，宮縮時用力不當，引起體力過度消耗，誘發(fā)宮縮無力。通過產(chǎn)前心理疏導(dǎo)和知識宣教，并鼓勵產(chǎn)婦，能減少主觀因素影響。同時，在分娩過程中，正確予以宮縮素處理，可以保證子宮正常收縮，增加瘢痕子宮彈性和收縮能力，進一步提升分娩成功率，減少母嬰各類并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦若符合陰道分娩條件，可選擇自然分娩，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間更短于初產(chǎn)婦，而第三產(chǎn)程時間以及產(chǎn)后出血、側(cè)切撕裂、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等發(fā)生與初產(chǎn)婦相差無幾，安全性較好。