朱曉鳳，廖金蘭

江門市新會區(qū)人民醫(yī)院 婦科，廣東 江門 529100

0 引言

子宮腺肌瘤指子宮內(nèi)膜彌漫性侵入肌層，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變，可使子宮不規(guī)則增大[1]。子宮腺肌瘤的發(fā)病機制尚未明確，考慮與子宮損傷、病毒感染以及免疫等因素有相關(guān)[2-3]。腹腔鏡手術(shù)是臨床治療子宮腺肌瘤的理想選擇，但子宮腺肌病病灶與周圍組織界限不清，且無包膜，手術(shù)治療往往難以徹底清除病灶，術(shù)后復發(fā)率偏高[4]。因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮腺肌瘤，術(shù)后應積極輔以相關(guān)的藥物治療。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin release hormone agonist，GnRH-a）和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine sustained release system，LNG-IUS）是臨床治療子宮腺肌瘤的一線藥物導[5]，本研究對比了LNG-IUS單用以及聯(lián)合GnRH-a治療腹腔鏡術(shù)后子宮腺肌瘤的臨床效果，分析兩者聯(lián)合治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦科2020年1月-2021年1月收治的126例子宮腺肌瘤患者。納入標準：確診為子宮腺肌瘤[6]；符合手術(shù)治療指征；有保留子宮的愿望或者有生育要求；對本次研究知情同意，自愿簽署研究知情同意書。排除標準：子宮內(nèi)膜或者宮頸惡性病變；合并嚴重內(nèi)外科疾病患者。采用隨機數(shù)字表法將126例患者分為兩組，各63例。均給予腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予GnRH-a治療。觀察組患者年齡26～45歲，平均（33.95±4.17）歲；56例有過生育史，平均孕次（1.52±0.69）次，平均產(chǎn)次（0.90±0.42）次。對照組年齡35～45歲，平均（34.10±4.28）歲；51例有過生育史，平均孕次（1.55±0.58）次，平均產(chǎn)次（0.94±0.40）次。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

子宮腺肌瘤腹腔鏡手術(shù)治療：患者術(shù)前三天開始行流質(zhì)飲食，陰道沖洗上藥，每晚睡前陰道放置雙唑泰軟膠囊類藥物（批準文號：國藥準字H20090358，廠家：安徽天洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：甲硝唑200mg、克霉唑160mg、醋酸氯己定8mg/枚）1枚；術(shù)前1d口服聚乙二醇類灌腸藥，并行清潔灌腸至排無渣樣便。

手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，全麻，下臍孔處氣腹針穿刺建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，全面探查盆腹腔。于子宮腺肌病病灶的正常子宮肌層注入5mL+0.9%的氯化鈉和垂體后葉素3～6U的混合物，切除病變的組織。用生理鹽水沖洗盆腔，排出CO2，置入硅膠引流管，拔出各套管，縫合切口，術(shù)后當日預防性應用抗生素預防感染，并予以縮宮素（批準文號：國藥準字H20059994，生產(chǎn)企業(yè)：深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司；）促進子宮恢復。

對照組給予LNG-IUS（廠家: 拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準文號：國藥準字J20140088）治療方案：術(shù)后第一次月經(jīng)3～5d，月經(jīng)量較少的時候，主治醫(yī)生遵循操作指南建議將LNG-IUS置入患者陰道，并使用B超監(jiān)測確定其位置。LNG-IUS置入成功后，常規(guī)隨訪環(huán)位置。

觀察組給予LNG-IUS+術(shù)后GnRH-a（生產(chǎn)廠家：IPSENPHARMA，法國；批準文號：H20140298）的治療方案：患者于術(shù)后第一次月經(jīng)來潮的2～3d予皮下注射3.75mg GnRH-a，每次使用間隔28d，患者根據(jù)實際情況治療1～3針。最后一針GnRH-a注射后的第28d，主治醫(yī)生將LNG-IUS置入患者陰道，操作同LNG-IUS治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

分別在治療前、治療1 個月、2 個月、3個月時，采用陰道超聲檢測患者子宮體積=4/3π*ABC，ABC分別為子宮的三維半徑值。痛經(jīng)程度采用VRS[7]評分評估，0分為無疼痛；1～≤2分為輕度疼痛；＜2～≤3分為中度疼痛，需服用鎮(zhèn)痛藥物；＜3～≤4分為重度疼痛，需要服用鎮(zhèn)痛藥物并伴有自主神經(jīng)紊亂。月經(jīng)量采用PBAC[8]法檢測，患者使用月經(jīng)期間使用同一型號的衛(wèi)生巾，按照衛(wèi)生巾染血程度分為輕、中、重三個程度，分別記為1分、5分和20分，月經(jīng)期間衛(wèi)生巾染血評分總分≥100視為月經(jīng)量超過80mL，月經(jīng)量過多。記錄兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的子宮體積比較

治療后，兩組患者的子宮體積均小于治療前（P＜0.05），觀察組治療1個月、2個月、3個月時的子宮體積較對照組小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的子宮體積比較（）

表1 兩組患者治療前后的子宮體積比較（）

2.2 兩組患者治療前后的VRS評分和PBAC評分比較

治療后，兩組患者的VRS評分和PBAC評分均持續(xù)降低，觀察組治療1個月、2個月、3個月時的VRS評分和PBAC評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的VRS 評分和PBAC 比較（）

表2 兩組患者治療前后的VRS 評分和PBAC 比較（）

2.3 不良反應比較

觀察組患者不良反應總發(fā)生率為12.70%，較對照組的47.62%低（P＜0.05），見表3。

表3 不良反應比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)是保守治療子宮腺肌瘤的主流方法之一，不僅可以有效清除病灶組織，還能通過腹腔鏡放大作用電凝微小內(nèi)異灶，松懈卵巢及輸卵管之間的粘連，恢復盆腔正常解剖，使用生理鹽水沖洗盆腹腔，改善盆腔微環(huán)境[9]。但由于子宮腺肌瘤病灶與周圍組織邊界模糊，單純手術(shù)保守治療的復發(fā)率普遍較高。有文獻[10]報道指出，經(jīng)過子宮腺肌病保守性手術(shù)后，2年的復發(fā)率為3.8%～50%。因此，單純病灶切除術(shù)后輔以其他藥物治療，對降低子宮腺肌瘤復發(fā)以及提高患者臨床效果是必要的。

LNG-IUS作為一種“T”型宮內(nèi)節(jié)育器，每日可向?qū)m腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮抑制雌激素受體形成，從而抑制異位子宮內(nèi)膜生長，使子宮內(nèi)膜變薄、月經(jīng)量減少[11]。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，LNGIUS單獨使用時的作用效果受子宮大小影響較大。對于子宮體積增大的患者，單獨使用LNGIUS時的環(huán)下移、脫落的風險增加，且容易出現(xiàn)陰道淋漓出血和閉經(jīng)等不良反應[12]。GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的機制主要是通過消耗下丘腦-垂體傳導的突觸前物質(zhì)，抑制垂體促性腺激素釋放，從而降低雌激素水平，抑制卵子發(fā)育，促進子宮內(nèi)膜的萎縮，減小子宮體積，緩解痛經(jīng)[13]。與LNG-IUS聯(lián)用時，GnRH-a縮小子宮體積，可有效維持LNG-IUS的位置不變[14]。

楊雪云等[15]研究中分析LNG-IUS 聯(lián)合GnRH-a用于腹腔鏡子宮腺肌癥病灶切除術(shù)患者的作用效果，顯示聯(lián)合治療患者的術(shù)后痛經(jīng)疼痛評分、經(jīng)期月經(jīng)量評分、子宮體積大小及復發(fā)率明顯低于單獨GnRH-a治療。本研究中，對比了LNG-IUS單用以及聯(lián)合GnRH-a治療腹腔鏡術(shù)后子宮腺肌瘤的臨床效果，發(fā)現(xiàn)LNG-IUS單用以及聯(lián)合GnRH-a治療均能有效縮小子宮腺肌瘤患者的子宮體積，緩解患者痛經(jīng)和減少月經(jīng)出血。與LNG-IUS單用相比，聯(lián)合GnRH-a治療患者的子宮體積縮小更加明顯，痛經(jīng)和月經(jīng)出血得到明顯改善。治療安全性方面，研究顯示觀察組患者不良反應總發(fā)生率為12.70%（8/63），顯著低于對照組患者不良反應總發(fā)生率47.62%（30/63），可見聯(lián)合治療的安全性更高。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤可有效縮小患者子宮體積，改善患者月經(jīng)量，緩解子宮疼痛，降低不良反應的發(fā)生。但鑒于本次研究樣本量偏少且對患者后續(xù)隨訪較短，未能觀察到GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤的遠期療效和安全性，后續(xù)研究需延長對患者的隨訪時間，進一步深入分析GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤的臨床價值。