米爾扎提·艾沙，地力下提·阿不力孜，唐偉，古甫丁，馬良

新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

0 引言

恥骨聯(lián)合結(jié)核（pubic symphysis tuberculosis）是指結(jié)核分枝桿菌侵及恥骨聯(lián)合引起的結(jié)核病變。臨床上可出現(xiàn)恥骨聯(lián)合疼痛，病變可破潰形成瘺管。該疾病較為少見，國外統(tǒng)計發(fā)病率為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.09%～0.53%。結(jié)核桿菌感染是引起本病的直接因素。恥骨聯(lián)合結(jié)核發(fā)病率較低但危害性較強(qiáng)，是一種發(fā)生于恥骨聯(lián)合的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療骨結(jié)核主要有藥物保守治療與手術(shù)治療兩種方式，其中輕度骨結(jié)核主要以利福平（RFP）、異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）等抗結(jié)核藥物治療為主，而存在骨質(zhì)破壞、瘺孔或膿腫形成的中重度骨結(jié)核主要以藥物聯(lián)合手術(shù)治療為主[2-3]。但恥骨聯(lián)合結(jié)核發(fā)病率較低，因此臨床關(guān)于恥骨聯(lián)合結(jié)核治療的研究報道較少，使得臨床對恥骨聯(lián)合結(jié)核的治療缺乏足夠的認(rèn)知。鑒于此，本研究回顧性分析本院5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者病案資料，探討病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療恥骨聯(lián)合結(jié)核的臨床價值，旨在為恥骨聯(lián)合結(jié)核治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2020年8月5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者臨床資料展開回顧性病例分析，患者均接受病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，所有手術(shù)均由本院同一組醫(yī)護(hù)人員完成，入選患者均對治療內(nèi)容完全知情。入選病例中男2例、女性3例；年齡28～79歲，術(shù)前紅細(xì)胞沉降率（ESR）18～118mm/h；臨床癥狀：骨質(zhì)破壞5例（100.00%）、恥骨聯(lián)合間距增寬5例（100.00%）、膿腫形成5例（100.00%）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《肺外結(jié)核的診斷和治療》[4]中恥骨聯(lián)合結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受骨盆X線檢查、手術(shù)病理檢查與結(jié)核菌培養(yǎng)試驗檢查，且檢查資料完整真實；③患者均既往無骨盆手術(shù)史；④均在本院接受全程治療與檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性盆底功能障礙；②合并其他部位急慢性感染；③合并嚴(yán)重循環(huán)功能異常；④原發(fā)性骨髓病變；⑤合并嚴(yán)重精神疾?。虎藓喜㈥P(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)炎等可能導(dǎo)致肢體運動功能異常的疾病；⑦麻醉藥物不耐受；⑧對本次研究所用藥物不耐受或存在禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前通過骨盆磁共振成像檢查、X線片、觸診等方式評估患者病變情況，明確恥骨聯(lián)合病灶位置并標(biāo)記，同時結(jié)合問診情況收集患者年齡、病史、藥物過敏史等資料，確認(rèn)患者符合病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)指征；此外，根據(jù)患者檢查結(jié)果選擇合適抗結(jié)核藥物進(jìn)行常規(guī)術(shù)前抗結(jié)核治療2～3周，抗結(jié)核治療期間常規(guī)保肝，給予利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，0.15g/粒，國藥準(zhǔn)字H21021905）0.45g，每天1次；異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司，0.1g/片，國藥準(zhǔn)字H21022350）0.3g，每天1次；吡嗪酰胺片（上海上藥信誼藥廠有限公司，0.25g/片，國藥準(zhǔn)字H31020800）0.5g，每天3次；鹽酸乙胺丁醇片（杭州民生藥業(yè)有限公司，0.25g/片，國藥準(zhǔn)字H33021602）0.75g，每天1次。

1.3.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用柔軟墊枕墊高臀部，行常規(guī)全麻，取一水平切口于患者恥骨聯(lián)合部上方約1cm位置，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離恥骨聯(lián)合周圍的軟組織，分離過程中應(yīng)避免周圍組織及器官損傷；然后采用電刀灼燒恥骨聯(lián)合病變區(qū)域的軟骨及骨膜，探查恥骨聯(lián)合并使上方骨面充分顯露，為后期鋼板內(nèi)固定做準(zhǔn)備，清除恥骨聯(lián)合肉芽組織、濃汁及死骨使恥骨兩側(cè)的新鮮骨面完全露出，然后根據(jù)患者病灶范圍選擇合適大小的異體骨塊進(jìn)行植入操作，使用打入器牢固嵌入固定，然后將預(yù)彎后的骨盆重建鎖定鋼板在恥骨聯(lián)合上方固定，將取出的肉芽組織與干酪留存樣本以作病理檢查，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后3～7d，待患者殘腔引流液少20mL/d時可拔出殘腔引流管，術(shù)后臥床休息1周，床上主動下肢鍛煉，1周后逐步下地活動；患者術(shù)后仍保持抗結(jié)核治療方案不變持續(xù)治療18個月，術(shù)后每3個月復(fù)查骨盆X線片觀察療效。

1.4 隨訪與觀察評價

所有患者術(shù)后均持續(xù)隨訪12個月，隨訪期間對患者恢復(fù)情況、運動功能、并發(fā)癥等進(jìn)行觀察，記錄術(shù)前及末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）[6]以及末次隨訪時的臨床療效及隨訪期間并發(fā)癥。

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)

包括手術(shù)時間（手術(shù)開始與手術(shù)結(jié)束時間間隔）、術(shù)中出血量（容量法+稱重法）、住院時間（辦理出入院時間間隔）。

1.4.2 VAS評分

VAS總分10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.4.3 FMA評分

FMA-下肢分量表，總分34分，分值越高提示下肢運動功能越強(qiáng)。

1.4.4 療效評價

療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①優(yōu)：關(guān)節(jié)活動正常、無不適感、關(guān)節(jié)屈伸有力且無受限；②良：關(guān)節(jié)活動正常、無嚴(yán)重不適、關(guān)節(jié)屈伸有力且無明顯受限；③差：不滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥

包括切口皮膚壞死、延遲愈合、切口感染、瘢痕粘連等并發(fā)癥。

1.4.6 患者滿意度

采用自制的患者滿意度量表進(jìn)行調(diào)查評估，發(fā)出5份問卷，回收5份問卷，回收率為100%，問卷滿分為100分，將滿意度劃分為3個級別：非常滿意、基本滿意和不滿意，其中，非常滿意為80～100分，基本滿意為60～79分，不滿意為60分以下?？倽M意為非常滿意度與基本滿意度之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0（版本）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，滿足正態(tài)性且組間方差相等的計量資料（手術(shù)時間、VAS、住院時間、FMA、術(shù)中出血量）采用t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、療效優(yōu)良率）采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量

納入的5 例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者均最終進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落病例，有效病例5 例（100.00%）。

2.2 隨訪結(jié)果

5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者均完成12個月的術(shù)后隨訪，隨訪有效率100.00%（5/5），最終隨訪日期截至2021年6月，所有患者術(shù)后1個月均可進(jìn)行基礎(chǔ)日?；顒?。

2.3 圍術(shù)期指標(biāo)

患者手術(shù)時間60～128min，術(shù)中出血量50～140mL，平均（85.16±15.73）mL，住院時間7～15d，平均（9.23±0.59）d，所有患者手術(shù)均開展順利，無術(shù)中過量失血情況發(fā)生。

2.4 初末次隨訪的VAS與FMA評分對比

術(shù)前患者的VAS、FMA下肢評分分別為（5.43±1.12）分、（10.45±1.15）分，術(shù)后12個月患者的VAS、FMA評分分別為（1.49±0.27）分、（29.53±2.26）分，術(shù)后12個月所有患者的運動功能及疼痛感均明顯改善，末次隨訪時患者的FMA評分均高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 5 例患者初末次隨訪的VAS 與FMA 評分對比（）

表1 5 例患者初末次隨訪的VAS 與FMA 評分對比（）

2.5 臨床療效評價

5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者術(shù)后均恢復(fù)良好，末次隨訪時療效評價優(yōu)4例（80.00%）、良1例（20.00%），療效優(yōu)良率100.00%（5/5）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)或器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)延遲愈合1例（20.00%）、切口感染1例（20.00%），總并發(fā)癥發(fā)生率40.00%（2/5）。

2.7 患者滿意度

5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者中對于治療的滿意度情況：非常滿意4例、基本滿意1例，總滿意度為5例（100.00%）。

3 討論

結(jié)核病是一種具有較高危險性的慢性傳染疾病，是全球范圍內(nèi)均廣泛關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一[7-9]。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染侵襲引起的疾病，感染部位多發(fā)生在肺部，肺結(jié)核約占總體結(jié)核病患者的80%，但結(jié)核病亦可發(fā)生于骨關(guān)節(jié)，其中恥骨聯(lián)合結(jié)核是一種發(fā)病率相對較低的結(jié)核病亞型[10]。我國的結(jié)核病患者人數(shù)在世界上位居前列，結(jié)核病已成為威脅我國國民生命健康安全的主要疾病，恥骨聯(lián)合結(jié)核主要表現(xiàn)為局部疼痛、軟組織腫脹、周圍放射性痛等癥狀，部分患者還可見瘺孔或膿腫形成，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[11-12]。骨結(jié)核的早期治療以抗結(jié)核藥物為主，但恥骨聯(lián)合結(jié)核早期癥狀隱匿，診斷難度較大，使得大部分臨床恥骨聯(lián)合結(jié)核患者確診時通常已存在嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，藥物保守治療效果并不理想，因此需要采取手術(shù)治療以改善患者預(yù)后質(zhì)量[13-14]。病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)可有效清除恥骨聯(lián)合結(jié)核病灶及膿腫、肉芽等異常組織，修復(fù)患者損傷骨質(zhì)，從而有效改善患者臨床癥狀及預(yù)后質(zhì)量[15]。

本研究探討病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療恥骨聯(lián)合結(jié)核的臨床價值，研究結(jié)果顯示術(shù)后12個月患者的FMA評分均高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，表明病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)可有效減輕恥骨聯(lián)合結(jié)核患者疼痛感，改善患者運動功能，與邱龍順等[14]的研究對應(yīng)。結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均開展順利，術(shù)中未發(fā)生過量失血等異常情況，且5例恥骨聯(lián)合結(jié)核患者術(shù)后均恢復(fù)良好，療效優(yōu)良率為100.00%；此外，患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口及器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，以上結(jié)果均表明病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療恥骨聯(lián)合結(jié)核的療效良好且安全性高，對患者神經(jīng)及臟器具有較好的保護(hù)作用。這主要是由于恥骨與尿道、膀胱等距離較近，且腹股溝區(qū)內(nèi)含有重要動靜脈，而本研究通過術(shù)前影像學(xué)檢查充分探查了病灶位置，有利于術(shù)中解剖層次的仔細(xì)辨析，降低了健康組織損傷風(fēng)險；此外，通過病灶清除、植骨與鋼板內(nèi)固定操作則有效提高了骨盆穩(wěn)定性與完整性，促進(jìn)了患者運動功能的恢復(fù)。

綜上所述，病灶清除植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療恥骨聯(lián)合結(jié)核的療效良好確切，可促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)快且疼痛明顯減輕，是一種操作簡單且安全可靠的手術(shù)方式，具有臨床推廣應(yīng)用價值。