劉春曉， 易長林， 王小山， 朱詠臻， 羅安珥， 陳長強(qiáng)

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 201801；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201801；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 201801）

急性呼吸道感染是常見的感染性疾病，下呼吸道感染或合并下呼吸道感染是感染性疾病患者死亡的主要原因[1]。病毒和細(xì)菌感染是急性呼吸道感染最常見的病因，尤其是病毒感染，如流感病毒，極易引起暴發(fā)流行。由于呼吸道感染病原體較為復(fù)雜，疾病早期的臨床癥狀不典型，需結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果進(jìn)行診斷和鑒別診斷[1]。病原學(xué)檢查（病原體抗原、核酸等）是急性呼吸道感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于檢測方法的局限性，如培養(yǎng)陽性率低、核酸檢測要求高，急性呼吸道感染的早期快速診斷仍依賴其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究擬通過檢測急性呼吸道感染患者外周血中黏病毒抗性蛋白A（myxovirus resistance protein A，MxA）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)的水平，探討3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測在鑒別診斷呼吸道病毒感染和細(xì)菌感染中的應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2021年11月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急性呼吸道感染患者594例，根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果確診為流感病毒感染的患者350例（病毒感染組），其中男192例、女158例，年齡25～38歲；確診為細(xì)菌感染的患者244例（細(xì)菌感染組），其中男152例、女92例，年齡27～41歲。另選取同期上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院體檢健康者100名作為正常對照組，其中男50名、女50名，年齡27～34歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：1個月內(nèi)無呼吸道感染及抗菌藥物、抗病毒藥物治療史，無糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病，無肝、腎等其他重要器官病變，無凝血機(jī)制紊亂或活動性出血，無自身免疫系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理編號：（2020）瑞北倫審第（019）-1]，所有對象均知情同意。

1.2 方法

采用抗凝管采集所有研究對象就診時的靜脈血2 mL，立即采用BC-6900全自動血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測WBC計數(shù)，采用CRP-M100特定蛋白免疫分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測CRP。完成WBC計數(shù)和CRP檢測后，將血液樣本以2 200×g離心10 min，分離血漿。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測MxA，試劑盒購自上海茳萊生物科技有限公司（最低檢測限為1.0 ng/mL，線性范圍為6.25～200.00 ng/mL，批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為＜9%、＜11%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r2值為0.970 5），檢測儀器為Multiska FC 酶標(biāo)儀（美國ThermoFisher Scientific公司）。采集所有研究對象咽拭子，采用膠體金法檢測甲型、乙型流感病毒，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件和MedCalc 20.1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷病毒感染與細(xì)菌感染的效能，曲線下面積（area under curve，AUC）比較采用Delong分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒感染組、細(xì)菌感染組與正常對照組MxA、CRP和WBC計數(shù)比較

病毒感染組MxA水平顯著高于細(xì)菌感染組和正常對照組（P＜0.05、P＜0.01），細(xì)菌感染組顯著高于正常對照組（P＜0.05）。細(xì)菌感染組CRP水平和WBC計數(shù)顯著高于病毒感染組和正常對照組（P＜0.05、P＜0.01），病毒感染組顯著高于正常對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 病毒感染組、細(xì)菌感染組與正常對照組MxA、CRP和WBC計數(shù)比較

2.2 MxA、CRP和WBC計數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測鑒別診斷病毒感染與細(xì)菌感染的效能

采用Logistic回歸分析列出MxA、CRP和WBC計數(shù)聯(lián)合檢測模型：Logit（P）=-0.349-0.014×MxA+0.011×CRP+0.078×WBC計數(shù)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MxA、CRP和WBC計數(shù)單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測鑒別診斷病毒感染與細(xì)菌感染的AUC分別為0.829、0.703、0.665、0.850。聯(lián)合檢測模型的鑒別診斷效能優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測的效能（P＜0.01）。見表2、圖1。

表2 MxA、CRP和WBC計數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測鑒別診斷病毒感染和細(xì)菌感染的ROC曲線參數(shù)

圖1 MxA、CRP和WBC計數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測鑒別診斷病毒感染與細(xì)菌感染的ROC曲線

3 討論

急性呼吸道感染是最常見的感染性疾病，可由多種病原體導(dǎo)致，如病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體。呼吸道病原體感染較為復(fù)雜，病原體不同，后續(xù)的治療藥物選擇、治療方案制定及療效監(jiān)測等均有較大差異。大多數(shù)急性呼吸道感染的早期臨床癥狀相似，臨床上常依靠實(shí)驗(yàn)室的病原學(xué)檢測結(jié)果來明確診斷，進(jìn)而合理治療。然而，部分急性呼吸道感染患者由于臨床病程遷延或出現(xiàn)并發(fā)癥，且檢測項(xiàng)目、病原學(xué)循證資料有限，導(dǎo)致治療過度或治療失敗[1]。因此，早期快速明確急性呼吸道感染的病因，對于改善患者預(yù)后，控制疾病傳播有重要意義。

目前，血常規(guī)和CRP作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，已被廣泛用于急性呼吸道感染性疾病的早期鑒別診斷中。WBC計數(shù)和CRP在病毒感染患者中不升高或輕度升高，而在細(xì)菌感染患者中明顯升高，是細(xì)菌感染的敏感標(biāo)志物[1]。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組WBC計數(shù)和CRP水平顯著高于病毒感染組（P＜0.05），但WBC計數(shù)和CRP鑒別診斷病毒感染和細(xì)菌感染的AUC分別為0.665和0.703。提示W(wǎng)BC計數(shù)和CRP鑒別細(xì)菌感染與病毒感染的效能不理想。因此，臨床亟需一種能夠準(zhǔn)確鑒別細(xì)菌感染與病毒感染的標(biāo)志物，以彌補(bǔ)WBC計數(shù)和CRP的不足，提高急性呼吸道感染早期鑒別診斷的效能。

病毒感染機(jī)體后，會刺激細(xì)胞產(chǎn)生Ⅰ型干擾素（interferon，IFN），Ⅰ型IFN參與了機(jī)體的固有免疫，具有調(diào)節(jié)免疫、抗細(xì)胞增殖、抗病毒等功能[2-3]。Ⅰ型IFN在體液中的半衰期較短，不適宜作為病毒感染的標(biāo)志物[2-3]。MxA是一種受Ⅰ型IFN誘導(dǎo)的蛋白，且僅受IFN誘導(dǎo)，不受其他細(xì)胞因子調(diào)控，可特異地反映IFN誘導(dǎo)狀態(tài)，間接反映病毒感染[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，MxA具有抗流感病毒活性；隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)MxA還具有廣譜的抗病毒活性，能夠抵抗多種RNA病毒和DNA病毒[2，4]。感染病毒后1～2 h內(nèi)，機(jī)體即能誘導(dǎo)產(chǎn)生MxA；發(fā)生感染后16 h，外周血MxA水平可達(dá)峰值，其半衰期為2.3 d[2-3]。有研究結(jié)果顯示，相較于健康對照者和細(xì)菌感染患者，急性呼吸道病毒感染患者M(jìn)xA水平顯著升高（P＜0.01）[5-7]。TOIVONEN等[5]的研究結(jié)果顯示，有癥狀的病毒感染患者M(jìn)xA水平為[695（345～1 370）μg/L]，顯著高于細(xì)菌感染者[110（55～170）μg/L]（P＜0.001）；MxA診斷病毒感染的最佳臨界值為175 μg/L，敏感性和特異性分別為92%和77%。KAWAMURA等[6]的研究結(jié)果顯示，病毒感染組MxA水平為[110.0（30.0～250.0）ng/mL]，顯著高于細(xì)菌感染組[10.6（2.0～50.0）ng/mL]和健康對照組[2.0（0.1～18.0）ng/mL]（P＜0.000 1）；以36.7 ng/mL為最佳臨界值時，MxA診斷病毒感染的敏感性和特異性分別為87.1%和90.9%。本研究結(jié)果顯示，病毒感染組MxA水平顯著高于細(xì)菌感染組和正常對照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道[6]結(jié)果基本一致。由此可見，MxA是一個病毒感染的敏感標(biāo)志物，可用于病毒感染和細(xì)菌感染的鑒別診斷。

目前，國外已有基于免疫層析平臺的可用于MxA快速檢測的即時檢驗(yàn)（point-of-care testing，POCT）產(chǎn)品，使用全血樣本，檢測時間為15～20 min，可與CRP聯(lián)合檢測[8]。MxA診斷新型冠狀病毒感染的敏感性和特異性分別為93%和86%[9]，與新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果的一致性較好（κ=0.93），當(dāng)新型冠狀病毒肺炎的患病率為68%時，MxA的陰性預(yù)測值可達(dá)95.3%[10]。

綜上所述，MxA、CRP和WBC計數(shù)在急性呼吸道感染性疾病中具有較好的臨床應(yīng)用價值。MxA在鑒別病毒感染和細(xì)菌感染方面優(yōu)于CRP和WBC計數(shù)，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高急性呼吸道感染性疾病的鑒別診斷效率。由于本研究樣本量較小、病原體相對單一，且目前我國對MxA在感染性疾病中的研究還較少，因此結(jié)論還需要大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。