章黎華， 王維維， 邱麗君， 姜文理， 馬 娟， 沈立松

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200092）

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種兒童常見的實(shí)體腫瘤，病情嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生骨髓及全身轉(zhuǎn)移，需按照危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行針對(duì)性治療。然而，化療藥物具有細(xì)胞毒性，烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等均可能誘發(fā)治療相關(guān)髓系腫瘤。此類腫瘤患者多伴有特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，對(duì)傳統(tǒng)化療藥物不敏感，總體生存期較短，給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。本文介紹1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒化療后繼發(fā)急性髓系白血病的病例，供臨床參考。

1 病例資料

患兒，女，3歲。出生2個(gè)月時(shí)因腹部巨大腫塊就診，入院后明確診斷為神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Ⅳ期），自確診起在小兒血液腫瘤科基于CCCGNB-2014方案共化療8次，化療4個(gè)療程后行全麻下“右腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤完全切除”，術(shù)后化療至非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）后4個(gè)療程，末次化療方案為VCR（0.05 mg/kg d1）+ CDDP（3 mg/kg d2）+VP-16（5.3 mg/kg d4）+ CTX（40 mg/kg d1），已停止治療18個(gè)月。

患兒本次入院前3天四肢、背部出現(xiàn)瘀斑，偶有咳嗽，血常規(guī)示血小板24×109/L，予以阿洛西林抗感染、利可君升血小板治療，但血小板數(shù)值無明顯改善?；純航跓o惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈、頭痛、血尿、黑便等不適。體格檢查可見前胸部、軀干及雙下肢有數(shù)枚瘀斑瘀點(diǎn)，壓之不褪色。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，余未見明顯異常。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患兒出生2個(gè)月時(shí)住院期間，B超顯示肝臟腫大，肝內(nèi)彌漫性占位，肝肋下110 mm，劍突下115 mm。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：甲胎蛋白2 065.00 ng/mL，癌胚抗原 1.64 ng/mL，糖類抗原19-9為22.74 U/mL，糖類抗原125為32.17 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶171.30 ng/mL。骨髓形態(tài)學(xué)檢查可見成堆和分散的分類不明細(xì)胞，成堆細(xì)胞互相黏連，細(xì)胞間有神經(jīng)纖維，此類細(xì)胞大小不一，呈圓形或橢圓形，核大，核染色質(zhì)較粗，核仁模糊，胞質(zhì)少，呈藍(lán)色或深藍(lán)色（圖1）。細(xì)胞免疫分型結(jié)果示骨髓中檢測(cè)到CD45-CD81+CD56+GD2+細(xì)胞，占有核細(xì)胞比例為0.05%，即神經(jīng)母細(xì)胞瘤表型為陽性（圖2）。術(shù)中組織病理診斷：右腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤，分化差型伴廣泛壞死。分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果示MYCN基因?yàn)殛幮浴?/p>

圖1 神經(jīng)母細(xì)胞形態(tài)（×1 000）

圖2 神經(jīng)母細(xì)胞免疫表型

患兒本次住院期間血常規(guī)檢測(cè)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計(jì)數(shù)24×109/L。骨髓形態(tài)學(xué)檢查可見原始和幼稚細(xì)胞占53%，此類細(xì)胞胞體大小不一，以中等大小為主，呈圓形或類圓形，細(xì)胞核大，核形不規(guī)則，部分可見核仁，核染色質(zhì)較細(xì)致，胞質(zhì)量較多，呈藍(lán)色，部分胞質(zhì)內(nèi)可見小顆粒[圖3（a）]，過氧化物酶染色呈弱陽性[圖3（b）]，考慮為急性髓系白血病M5型。細(xì)胞免疫分型結(jié)果示此類幼稚細(xì)胞主要免疫表型為CD33+cMPO+CD13+CD15+CD64+CD14+/-CD34-（圖4，幼稚細(xì)胞群）；復(fù)查骨髓神經(jīng)母細(xì)胞瘤微小殘留病灶（minimal residual disease, MRD）＜0.01%。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查示患兒染色體核型為46，XX，t（9；11）（p21；q23）[20]。融合基因檢測(cè)示EVI1基因陽性。

圖4 患兒本次住院細(xì)胞免疫分型結(jié)果

3 討論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤起源于交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，是嬰幼兒最常見的顱外實(shí)體腫瘤之一，其常見的原發(fā)部位為腎上腺、腹部交感神經(jīng)節(jié)等。大部分神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病隱匿，診斷時(shí)已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，且進(jìn)展快速，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，是5歲以下腫瘤患兒的主要死亡原因[1-2]。根據(jù)國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（the International Neuroblastoma Staging System，INSS）標(biāo)準(zhǔn)，本例患兒初診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處骨髓轉(zhuǎn)移，為Ⅳ期。目前，腫瘤轉(zhuǎn)移灶檢查主要依靠影像學(xué)方法，但當(dāng)骨髓中腫瘤負(fù)荷不高時(shí)，采用流式細(xì)胞術(shù)即可檢出影像學(xué)和形態(tài)學(xué)不易發(fā)現(xiàn)的微小殘留病灶，檢測(cè)靈敏度可達(dá)10-4。神經(jīng)節(jié)苷脂抗原GD2特異性地表達(dá)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤、膠質(zhì)瘤等神經(jīng)外胚層來源的腫瘤細(xì)胞[3]，因此用抗GD2抗體檢測(cè)有助于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，癌基因MYCN與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)生和腫瘤的侵襲性密切相關(guān)，一般情況下，MYCN基因，陽性患者預(yù)后較差[2]。兒童腫瘤研究組(Children's oncology group, COG)危險(xiǎn)度分組是按年齡、MYCN基因擴(kuò)增、腫瘤INSS分期和病理學(xué)分型判斷患者的疾病危險(xiǎn)等級(jí)，本例患兒發(fā)病年齡＜18個(gè)月，為MYCN未擴(kuò)增Ⅳ期，屬于中危組。

《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識(shí)》[1]建議對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者按照危險(xiǎn)度分組進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化治療，以手術(shù)配合化療為主，必要時(shí)還需放療和自體干細(xì)胞移植。本例患兒按中危組的方案進(jìn)行治療，化療4個(gè)療程后切除腫瘤，術(shù)后化療至VGPR后4個(gè)療程，用13-順式維甲酸繼續(xù)維持治療，病情有較好的緩解。化療藥物主要包括長春新堿、順鉑、柔紅霉素、依托泊苷和環(huán)磷酰胺，通過不同的作用機(jī)制起到抗腫瘤作用，其中烷化劑（環(huán)磷酰胺）是一種細(xì)胞周期非特異性藥物，能造成DNA結(jié)構(gòu)和功能的損害；而依托泊苷（VP16）能特異性地作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，阻礙DNA修復(fù)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。

本例患兒于停止治療18個(gè)月后因血小板降低就診，結(jié)合其既往病史，首先排查神經(jīng)母細(xì)胞瘤，發(fā)現(xiàn)患者肝脾未及腫大，影像學(xué)未見明顯異常，且骨髓神經(jīng)母細(xì)胞瘤MRD＜0.01%，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高（37.31 ng/mL，標(biāo)本溶血影響），故排除神經(jīng)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。通過骨髓形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色和免疫分型檢測(cè)，進(jìn)一步明確了急性髓系白血病M5型的診斷。由于化療藥物本身具有細(xì)胞毒性，故患兒在治療原發(fā)腫瘤后不久出現(xiàn)的第二腫瘤，極大可能是繼發(fā)性的。治療相關(guān)髓系腫瘤（therapy-related myeloid neoplasm，t-MN）是一種常見的繼發(fā)性腫瘤，作為接受細(xì)胞毒性治療原發(fā)腫瘤或其他疾病的晚期并發(fā)癥，屬于世界衛(wèi)生組織髓系腫瘤和白血病分類中的一種特殊類型[4]。小兒t-MN在兒童腫瘤中的發(fā)病率約為1%，從原發(fā)疾病確診到t-MN發(fā)生的潛伏期為幾個(gè)月到幾年，受化療藥物種類、累積劑量等因素的影響。放療或使用烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑化療，都是t-MN的誘因[5]。繼發(fā)放療或烷化劑治療的t-MN潛伏期長達(dá)5～7年，一般會(huì)從骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）階段逐步發(fā)展成急性髓系白血病；而拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑化療引起的t-MN潛伏期較短，僅1～3年，且發(fā)病時(shí)已經(jīng)是急性髓系白血病，不經(jīng)歷MDS的過渡，本病例即符合此特點(diǎn)。t-MN對(duì)傳統(tǒng)化療藥物具有一定的耐藥性，因此相比原發(fā)急性髓系白血病，t-MN患者總體預(yù)后不良，中位生存期僅為8～10個(gè)月。

t-MN常見的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志為11號(hào)染色體易位，5號(hào)、7號(hào)染色體缺失等，其中染色體11q23上的MLL基因易位與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑化療密切相關(guān)[5-6]，本例患兒檢測(cè)到t（9；11）（p21；q23），是最常見的11q23易位，與其出生2個(gè)月時(shí)治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤時(shí)曾使用過VP16有關(guān)。目前已知的MLL基因重排多達(dá)幾十種，包括t（9；11）、t（11；19）、t（10；11）、t（6；11）等，多見于急性髓系白血病M4和M5型，具有MLL基因異常的急性髓系白血病患者一般預(yù)后較差[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，核型為t（9；11） 或t（11；19）的患者在造血干細(xì)胞移植后的結(jié)局相對(duì)好于核型為t（6；11）與t（10；11）的患者[8]。但具有EVI1基因過表達(dá)的11q23重排急性髓系白血病患者一般容易復(fù)發(fā)，總生存率顯著降低[8]，本例患兒即為此類型，患兒入院后明確了t-MN的診斷，家屬經(jīng)綜合考慮后放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)離院。

大多數(shù)t-MN患者都存在克隆性染色體異常，屬于難治性白血病，尤其是兒童患者，對(duì)化療藥物的耐受性較成人差，治療的難度更大。進(jìn)行染色體核型分析和基因檢測(cè)能夠了解患者的分子生物學(xué)特征，有助于疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估。治療兒童t-MN應(yīng)根據(jù)患兒病情制定個(gè)體化治療方案，控制化療藥物的劑量和強(qiáng)度，必要時(shí)行干細(xì)胞移植，以有效緩解病情，并延長生存期。