陳 婷，周 云，閔 旻，李 娟，彭少華

(湖北科技學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

隨著社會經(jīng)濟和科技的快速發(fā)展，漸漸地，人們對于醫(yī)療健康服務(wù)需求也在發(fā)生變化，這種變化，對新時代的臨床醫(yī)師提出了更多、更高、更具體、更細微的要求，醫(yī)療服務(wù)體系也將進入一個全新的健康服務(wù)和個性化精準診治并存的新階段。近年來我國創(chuàng)新提出了“新醫(yī)科”的概念，回答了在新時代如何發(fā)展醫(yī)學(xué)教育、如何培養(yǎng)新時代的醫(yī)學(xué)人才，如何適應(yīng)新時代醫(yī)療健康服務(wù)體系，這都是新時代臨床醫(yī)學(xué)教育工作者們面臨和迫切需要解決的重大問題。

診斷學(xué)是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是打開臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的一把金鑰匙，在診斷學(xué)教學(xué)過程中，臨床實踐能力的培養(yǎng)始終貫穿其中，臨床能力的培養(yǎng)主要依托于臨床診斷思維的形成，因而，臨床診斷思維的培養(yǎng)是基礎(chǔ)，又是基石，是臨床技能教學(xué)中的重中之重，難中之難。臨床診斷思維是臨床醫(yī)學(xué)本科生進入臨床進行臨床實踐的必備條件和技能，科學(xué)的臨床診斷思維決定臨床勝任力，是臨床醫(yī)師臨床技能和專業(yè)水平的關(guān)鍵要素，因而，臨床診斷思維的培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)生的臨床能力、專業(yè)水平的提升及發(fā)展具有重要作用，教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果直接影響學(xué)生的臨床能力。臨床診斷思維的培養(yǎng)不是一蹴而就的，需要時間、實踐及經(jīng)驗的積累，需要學(xué)生積極參與、反復(fù)實踐、千錘百煉。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以灌輸為主，多采取以教師為中心的“灌輸式”授課，“填鴨式”教學(xué)，教學(xué)方法單一、死板，再加上臨床診斷思維內(nèi)容抽象，實踐操作受到場地、人員、安全、隱私等條件制約，使臨床診斷思維教學(xué)受到大大的制約，收不到如期效果，無法發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主觀能動性和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

情景式教學(xué)法是依托臨床實際情景進行課堂翻轉(zhuǎn)，通過情景再現(xiàn)的模式，將患者醫(yī)院就診的過程在課堂以身臨其境形式展示出來，具有靶向突出、時程短、開放、靈活、直觀等優(yōu)點[1]，同時又規(guī)避了臨床隱私權(quán)的紛爭，避免了場地受限的局限，具有充分的靈活性和可重復(fù)性，充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性，又發(fā)揮教師在引導(dǎo)、啟發(fā)以及監(jiān)控教學(xué)中的作用[2]。

本文通過比較情景式教學(xué)與傳統(tǒng)模式教學(xué)的教學(xué)效果，試圖求解更優(yōu)質(zhì)的診斷學(xué)教學(xué)方法。具體方法如下。

一、對象與方法

1.研究對象

選取本校2017級全日制五年本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2班、3班學(xué)生共87人作為研究對象，其中，2班44人，作為實驗組；3班43人，作為對照組。將兩組同學(xué)的性別、年齡、基礎(chǔ)知識掌握情況、早期接觸臨床等方面進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果無顯著性差異，隨后分別入選實驗組及對照組。

2.研究方法

(1)課程安排 授課教材統(tǒng)一使用萬學(xué)紅和盧雪峰主編的國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材，全國高等學(xué)校教材，供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用，由人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》(第九版)，教學(xué)內(nèi)容為“臨床診斷思維”章節(jié)，共6學(xué)時，包含理論授課2學(xué)時，實訓(xùn)操作4學(xué)時，兩組學(xué)生接受相同授課教師的講授。

(2)實驗組教學(xué)方法 實驗組采用情景式教學(xué)，具體過程包括以下3個環(huán)節(jié)。

1)課前 a.教師精研教材，授課前一周將課程單元中的教學(xué)任務(wù)、課件、案例、思考問題等材料發(fā)布于學(xué)習平臺；b.學(xué)生提前預(yù)習，熟悉課件，了解案例，并思考相關(guān)問題。

2)課中 a.教師通過課件及案例等講授理論知識；b.學(xué)生根據(jù)課前預(yù)習相關(guān)知識，結(jié)合授課，對理論知識進行梳理；c.實訓(xùn)課堂上，授課老師將44名同學(xué)分成11組，每組4名同學(xué)，分別擔任患者、家屬、醫(yī)生、護士，以發(fā)熱、腹痛、胸痛、水腫4個癥狀模擬患者在醫(yī)院就診的全過程，包括對病史采集、體格檢查、病情溝通、醫(yī)囑處理等，整個過程以舞臺劇形式展示出來，先由本組同學(xué)自評，再由組間同學(xué)互評，評價優(yōu)缺點，最后教師根據(jù)學(xué)生反饋，對實訓(xùn)課堂中反饋出來的問題、重點內(nèi)容進行分析、點評、歸納、梳理與總結(jié)。

3)課后 a.授課教師根據(jù)學(xué)生所反映的情況，進行教學(xué)反思、總結(jié)，優(yōu)化，進而改進教學(xué)策略；b.學(xué)生通過對學(xué)習內(nèi)容和方法的總結(jié)、概括，進行獨立思考，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，最終形成一定的臨床診斷思維。

(3)對照組教學(xué)方法 對照組采用普遍應(yīng)用于傳統(tǒng)課堂中的多媒體課件教學(xué)，進行系統(tǒng)講授。實訓(xùn)課堂上，教師再次系統(tǒng)重點教授臨床診斷思維形成的相關(guān)理論知識及內(nèi)容、方法，學(xué)生采用”預(yù)習-聽課-復(fù)習-考試”方式進行學(xué)習。

3.評價方法

(1)理論筆答考試：從學(xué)校診斷學(xué)試題庫中隨機抽取試卷一套，參照統(tǒng)一閱卷標準，讓實驗組學(xué)生和對照組學(xué)生同時進行閉卷筆答考試，滿分為100分。

(2)實踐操作考核：依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式及標準，考核學(xué)生的病史采集，體格檢查、初步診斷、鑒別診斷能力等實踐操作考核，參照統(tǒng)一的評分細則及評分標準，兩名教師同時進行評分，最后取兩者平均分作為本次實驗操作的最終得分。

(3)問卷調(diào)查：制定“診斷學(xué)教學(xué)效果評價表”，其內(nèi)容主要包括：教學(xué)互動、激發(fā)學(xué)習興趣、提高學(xué)習效率、鍛煉語言表達能力、培養(yǎng)自主學(xué)習能力、提高分析問題、解決問題能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作意識、培養(yǎng)臨床診斷思維等方面，問卷含一個開放性問題：對混合式教學(xué)的期望。學(xué)生當場獨立并匿名填寫。發(fā)放問卷共計87份，收回有效問卷87份，有效回收率100%。

4.統(tǒng)計方法

最后獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，結(jié)果用(x±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，結(jié)果以[n(%)]表示，P<0.05可認結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

1.筆答理論考試和實訓(xùn)操作考試比較

實驗組學(xué)生診斷學(xué)筆答理論考核成績及病史采集考核成績均顯著高于對照組，同時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組學(xué)生兩項考核成績統(tǒng)計分析結(jié)果(X±S)

2.問卷調(diào)查結(jié)果

對問卷調(diào)查結(jié)果進行量化并統(tǒng)計。結(jié)果表明，情景式教學(xué)模式在教學(xué)互動、激發(fā)學(xué)習興趣、提高學(xué)習效率、鍛煉語言表達能力、培養(yǎng)自主學(xué)習能力、提高分析問題、解決問題能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作意識、培養(yǎng)臨床診斷思維等方面，實驗組整體顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組學(xué)生對情景式教學(xué)模式的教學(xué)效果滿意度比較

三、討論

1.醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)現(xiàn)狀

大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)模式主要還是以傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)方法、“填鴨式”教學(xué)方法為主，以教師為中心的傳統(tǒng)授課模式，主要按照培養(yǎng)方案進行傳統(tǒng)教學(xué)，教學(xué)方法單一、古板、固定，教學(xué)模式陳舊，教學(xué)氛圍低落，課堂互動少，教學(xué)效果不盡人意，盧書明等[3]的研究結(jié)果表明，在16所醫(yī)學(xué)院校的593名臨床教師中，59.7%采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，58.0%采用PBL教學(xué)法。近年來在影視、媒體、社會輿論等多方的影響下，患者的自我保護意識不斷加強，隱私權(quán)越來越敏感，知情權(quán)變得越來越重要，醫(yī)患關(guān)系變得越來越敏感及多元化，許多患者對臨床教學(xué)具有明顯的抵觸心理，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的臨床實踐鍛煉機會越來越受限，嚴重影響了傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)法的應(yīng)用。因此，新時代的醫(yī)學(xué)教育改革迫在眉睫，且醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革成為當前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重點，也是難點，教學(xué)新模式、新方法亟待探索及應(yīng)用[3]。在本研究中，我們將傳統(tǒng)模式教學(xué)法與情景式教學(xué)法進行探討比較，結(jié)果顯示，情景式教學(xué)法的教學(xué)效果和教學(xué)滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)法。

2.情景式教學(xué)法與傳統(tǒng)模式教學(xué)法相比較

傳統(tǒng)的教學(xué)模式為“灌輸式”教學(xué)，即“填鴨式”教學(xué)，教學(xué)模式是以教師為主體，主要以教師用語言來進行授課，形式單一，內(nèi)容抽象，學(xué)生缺乏感性認識，久而久之，導(dǎo)致學(xué)生對學(xué)習感到倦怠，提不起興趣，甚至，對教學(xué)產(chǎn)生厭惡情緒，有的嬉笑打鬧，有的左顧右盼，有的人在心不在，有的甚至缺課、逃課、遲到、早退等，教學(xué)效果無法得到保障。情景式教學(xué)模式是以翻轉(zhuǎn)課堂為載體，以舞臺劇形式為表現(xiàn)。情景式教學(xué)模式以學(xué)生為主體，通過課前對授課內(nèi)容的預(yù)習、熟悉，學(xué)生有條件根據(jù)自身情況自定步調(diào)，讓學(xué)習個性化，自主化、自由化。通過課前預(yù)習、思考，激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣及求知欲望，學(xué)生由被動學(xué)習變成主動學(xué)習，再加上實訓(xùn)課堂的角色翻轉(zhuǎn)的新鮮形式，掃除了傳統(tǒng)教學(xué)上的疲勞學(xué)習。情景式教學(xué)模式教學(xué)課堂具有較強的互動性、自主性及可重復(fù)性，貫穿于實訓(xùn)課堂中的自我評價、組間評價、討論、分析、總結(jié)、師生互動、一對一指導(dǎo)等，鍛煉了，也培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力，符合高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的宗旨，對提高學(xué)生溝通、交流技巧和換位思考等方面的能力進行有效提升，對鍛煉臨床診斷思維、臨床決策力、臨床勝任力等能力也有一定的幫助，有利于后期形成科學(xué)的臨床診斷思維，同時還培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生們的集體榮譽感、團隊協(xié)作精神，可謂一舉多得。在當今患者不愿意參與臨床教學(xué)、臨床培養(yǎng)的狀態(tài)下，情景式教學(xué)模式，避免了臨床實踐教學(xué)的局限性，克服了時間、場地、人物、安全、隱私、局限等諸多條件的制約，就好比把醫(yī)院搬到學(xué)校，把病房搬到教室，把現(xiàn)實變成游戲，把抽象變成具體，把理論變成實踐，把不可能變成可能，最重要的是具有無限的可重復(fù)性，同時還規(guī)避了風險，規(guī)避了意外、規(guī)避了醫(yī)患糾紛，為醫(yī)學(xué)生提供一個良好的實踐場所，對形成性教學(xué)評價具有重要意義，對醫(yī)學(xué)生臨床能力的提升具有重要意義。因而，情景式教學(xué)的混合式教學(xué)模式對于醫(yī)學(xué)生學(xué)習能力、臨床勝任力及綜合素質(zhì)的提升具有顯著優(yōu)勢。

3.情景式教學(xué)對教師的要求

情景式教學(xué)是一種以以翻轉(zhuǎn)課堂為背景，以臨床實際情況為標準，以情景再現(xiàn)為表現(xiàn)形式的新興教學(xué)模式，是混合式教學(xué)模式中的一種新型教學(xué)模式，這就要求授課教師首先必須具備有教學(xué)熱情，同時還必須具有豐富的臨床經(jīng)驗，了解臨床實際情況，熟知臨床實際問題及可能發(fā)生的每一個環(huán)節(jié)，這樣才能將醫(yī)院搬到學(xué)校，病房搬到教室，并結(jié)合醫(yī)院和科室的具體情況選取符合條件的病例進行教學(xué)，并做好課程規(guī)劃，從而有機的引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習，否則這種混合式教學(xué)模式下實訓(xùn)出來的學(xué)生到臨床去了不能適應(yīng)真實的臨床形式，那就失去意義了。情景式教學(xué)的課程設(shè)置并不是按照教科書的設(shè)置方法來教學(xué)，可以根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)目標、教學(xué)對象有的放矢，因材施教，形式靈活，方法多元化。比如科室新入院一位以“腹痛”為主訴的患者，根據(jù)患者年齡、患者性別，疼痛部位、疼痛時間、疼痛性質(zhì)、疼痛特點、病情急緩及醫(yī)院的實際情況等安排課程，可先安排學(xué)生在課堂上及網(wǎng)絡(luò)上等熟悉并大致掌握腹痛的病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀，注意事項、相關(guān)的體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查、治療、預(yù)后、預(yù)防等，甚至是如何護理等，再在實訓(xùn)課堂上讓學(xué)生進行“腹痛”模擬診治，讓每一個學(xué)生以不同身份，如患者、醫(yī)生、護士、家屬等角色進入學(xué)習，以不同年齡、不同性別、不同部位、不同時間、不同性質(zhì)、不同特點等發(fā)生的腹痛進行模擬訓(xùn)練，再結(jié)合模擬過程中所存在的問題逐一進行引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生進行思考、分析、總結(jié)，并主動找出問題及解決問題的方法。要求每一個學(xué)生都必須參與，自主選擇角色，并全程參與診療、評價及討論過程。課后與學(xué)生探討理論與實際的診療過程存在的差異，而后說出自己對該疾病的理解，而不是“說教式”傳輸，這就要求每個授課教師在實訓(xùn)過程中仔細觀察每個同學(xué)的表現(xiàn)，分析每個同學(xué)的性格特征，因材施教，做到事半功倍的效果，因而，這就要求授課老師本身還必須具備良好的溝通、交流的能力，這樣才能使授課效果得以保證。

4.情景式教學(xué)對學(xué)生的要求

授課教師設(shè)置好教學(xué)目標后，學(xué)生應(yīng)配合授課教師的課程安排，課前進行相關(guān)資料查詢，進行自主學(xué)習，并在實訓(xùn)課堂中積極參與，認真完成各項課程測試。只有通過教師與學(xué)生的雙向配合，深入學(xué)習，學(xué)生才能夠深刻理解臨床實踐中遇到的問題[4-5]。另外，學(xué)生還應(yīng)具備慕課及論文檢索的能力，在臨床實踐過程中遇到任何不懂的內(nèi)容，課后均應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)慕課上自主學(xué)習并檢索和該內(nèi)容相關(guān)的論文，結(jié)合實際，初步擬定治療方案，并與授課教師討論，最終應(yīng)用于臨床實踐之中，如此反復(fù)，學(xué)生才能在實訓(xùn)中獲得印象深刻的操作技能，從而形成科學(xué)的臨床診斷思維，而不是一味向老師尋求答案。傳統(tǒng)的教學(xué)模式下成長的醫(yī)學(xué)生習慣直接向老師尋求答案，那么，通過這種新型的混合式教學(xué)模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生，要逐漸養(yǎng)成這種自主發(fā)現(xiàn)問題，提出問題、解決問題的能力，這與我們的醫(yī)學(xué)教育目標是一致的。

情景式教學(xué)課堂具有較強的互動性及自主性，在教學(xué)實踐中，避免了臨床局限性，體現(xiàn)了混合式教學(xué)對于提高學(xué)生學(xué)習能力及綜合素質(zhì)方面的優(yōu)勢[6]。目前多種學(xué)科的教學(xué)相繼采用了微課為基礎(chǔ)的混合式教學(xué)課堂，應(yīng)用實踐表明，此種教學(xué)方法的引入，提高了教學(xué)效果，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習興趣，其積極作用已越來越多的受到學(xué)習者和教育工作者的認可[7]。但在此項問卷調(diào)查中，有89.3%的學(xué)生表示喜歡此種教學(xué)模式，還有10.7%的學(xué)生不建議在今后的教學(xué)中采用該種模式。這一結(jié)果值得我們醫(yī)學(xué)教育者關(guān)注和反思?？赡芘c以下幾個因素有關(guān)：第一，學(xué)生在長期的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，已經(jīng)習慣了“老師講、學(xué)生聽、考試背”的應(yīng)付式學(xué)習模式，翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)模式，顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)模式，需要學(xué)生變被動為主動，獨立思考，善于思考，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題；第二，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生課程較多，負擔重，而翻轉(zhuǎn)課堂會占用學(xué)生很多業(yè)余時間。如果學(xué)生沒有充足的時間進行課前預(yù)習和課后復(fù)習總結(jié)歸納，普及這種教學(xué)方法不僅達不到學(xué)習目的，反而會造成學(xué)生的反感；第三，實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂對授課教師也提出了更高的要求，要求教師研透教材并融會貫通，知識淵博，臨床經(jīng)驗豐富，牢牢把握授課內(nèi)容與拓展內(nèi)容，具備較強的課堂組織及協(xié)調(diào)能力，保證課堂的順利翻轉(zhuǎn)；第四，教師與學(xué)生需共同探討，跳出教與學(xué)的“舒適區(qū)”，把翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢真正發(fā)揮出來，收到事半功倍的效果。

當今大學(xué)能力的培養(yǎng)，主要是學(xué)習能力的培養(yǎng)，而不是單純的技能培養(yǎng)。尤其是醫(yī)學(xué)生，必須培養(yǎng)主動學(xué)習、獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，這樣才能在今后的臨床工作中正確應(yīng)對各種變化多端的疾病。情景式教學(xué)的這種新型混合式教學(xué)模式，立足于微課，以“學(xué)生”為主體，以現(xiàn)代化信息技術(shù)為平臺，把學(xué)習的主動權(quán)交給學(xué)生，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習積極性，鍛煉了自主自學(xué)能力，對于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革具有積極的意義[8]。

綜上所述，基于情景式教學(xué)的混合式教學(xué)模式彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的革新，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習主動性，是對以“學(xué)生為中心”這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念的深入解讀和良好應(yīng)用，為臨床實習教學(xué)改革提供了新思路，為培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型人才提供了新方法，值得推廣。