劉偉強(qiáng) 尹義強(qiáng) 李哲 戴蒙 張旭魁

病人，男性，56歲。因上腹部不適1周，發(fā)現(xiàn)腹部占位2天于2020年6月22日入院。病人1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，伴食欲減退。腹部強(qiáng)化CT檢查顯示：左側(cè)膈下胃底部占位性病變，考慮間質(zhì)瘤。超聲胃鏡檢查顯示：胃底隆起病變，提示病變起源于固有肌層深層，間質(zhì)瘤可能性大。2015年因車禍傷行脾切除術(shù)。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部自然膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，左上腹可見長(zhǎng)約20 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾區(qū)無叩痛，腸鳴音約4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞:11.79×109/L，紅細(xì)胞:3.92×1012/L，血紅蛋白:124 g/L，血小板數(shù):751×109/L。糖類抗原19-9為3.48 U/ml，癌胚抗原0.70 ng/ml，糖類抗原724:0.50 IU/ml。大便潛血陰性。腹部平掃CT檢查：左側(cè)膈下見一最大截面約3.0 cm×4.3 cm不規(guī)則形軟組織密度灶，局部與胃壁分界欠清(圖1)。于2020年7月3日在全麻下行腹腔鏡輔助

圖1 胃底大彎側(cè)見一結(jié)節(jié)影，大小約4 cm×3 cm，邊界清晰

胃楔形切除術(shù)+膈肌部分切除術(shù)。術(shù)中所見：腫瘤位于胃底后壁大彎側(cè)，大小約4 cm×3 cm×2 cm，侵透漿膜，侵及左側(cè)膈肌，活動(dòng)度差。手術(shù)時(shí)間128分鐘。術(shù)中出血量100 ml。術(shù)后病理檢查：胃底副脾，表面胃黏膜慢性炎伴糜爛。免疫組化染色：CD3 T細(xì)胞(+)、CD20 B細(xì)胞(+)、CD21 FDC網(wǎng)(+)、CD31血管(+)、CD34血管(+)、CD117(-)、CD68 巨噬細(xì)胞(+)、Ki-67 index約8%(圖2)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，于2020年07月14日出院。出院后電話隨訪，生活質(zhì)量尚可，無不適。

圖2 切除副脾組織染色(HE×200)

討論副脾是指發(fā)生在脾臟以外的其他組織或臟器，與正常脾臟無任何解剖、血管關(guān)系，但具有相同的組織結(jié)構(gòu)和生理功能[1]。胚胎時(shí)期由脾原基融合不全或異位脾原基導(dǎo)致，是脾臟異常發(fā)育的表現(xiàn)。外觀多呈球形或半球形，外覆一層薄膜，內(nèi)紫色，質(zhì)軟[2]?？傮w發(fā)生率為10%～35%[3]。單發(fā)多見，也可多發(fā)。常見于脾門及胃脾韌帶內(nèi)，其余是脾蒂、大網(wǎng)膜、胰尾、脾結(jié)腸韌帶、腸系膜、左側(cè)卵巢等。診斷依據(jù)：(1)B超檢查：副脾呈圓形或卵網(wǎng)形低回聲團(tuán)，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，與正常脾臟回聲類似，彩色多普勒可見點(diǎn)狀血流[1]。對(duì)于較小的副脾易漏診，且很難鑒別。(2)CT檢查:表現(xiàn)為類圓形軟組織影，增強(qiáng)掃描示腫塊均勻強(qiáng)化。大多數(shù)脾動(dòng)脈供血的副脾CT平掃密度及強(qiáng)化程度與脾臟實(shí)質(zhì)相似。對(duì)于較小的副脾易漏診，但可聯(lián)合閃爍造影提高診斷率[4]。(3)核磁共振:有助于副脾與炎性腫塊的鑒別。(4)核素顯象:99mTc熱破壞紅細(xì)胞掃描DRBCS是檢測(cè)副脾的有效方法[5]。(5)手術(shù):術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，上腹部副脾較易發(fā)現(xiàn)。(6)組織病理學(xué)：副脾診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

副脾無典型臨床體征，多無臨床意義[6]。當(dāng)出現(xiàn)破裂、扭轉(zhuǎn)、梗死、壓迫臨近臟器等情況時(shí)，通常會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀[7]。例如，盲腸部位的副脾出現(xiàn)破裂或者蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)類似于闌尾炎的癥狀；肝門部或者膽囊附近的副脾，可出現(xiàn)壓迫癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)梗阻性黃疸；當(dāng)副脾與腸壁融合時(shí)，可引起腸梗阻或腸套疊。副脾的處理原則需要根據(jù)不同的臨床癥狀區(qū)別對(duì)待：有癥狀者，應(yīng)考慮手術(shù)治療且首選微創(chuàng)[6]；無癥狀者，則無需處理。副脾可隨年齡增長(zhǎng)逐漸退化，但主脾切除后，副脾可代償性增大。因此，對(duì)于血液病行脾切除的病人，徹底切除副脾是提高療效的關(guān)鍵[8-9]。對(duì)于脾破裂、門靜脈高壓癥和脾良性腫瘤切除的病人,應(yīng)充分了解有無副脾存在并予以保留。詳細(xì)記錄副脾的部位、大小、數(shù)目，以備出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀參考[10]。

本例副脾誤診原因：(1)胃間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，生物學(xué)行為呈多樣性。其首選檢查為CT，特別是強(qiáng)化CT[11]。典型CT表現(xiàn)為起源于胃壁的不均勻性強(qiáng)化的外生型腫塊，小病變可呈均勻強(qiáng)化。該報(bào)道中胃內(nèi)副脾較小，超聲內(nèi)鏡、CT表現(xiàn)均與胃間質(zhì)瘤較為相似。(2)本例副脾因非脾動(dòng)脈供血，在CT增強(qiáng)方面表現(xiàn)與脾動(dòng)脈不一致。(3)未行組織穿刺活檢。但需注意，穿刺活檢組織少、臨床醫(yī)生填寫病理申請(qǐng)單存在誤導(dǎo)性描述或描述不全性，也可能會(huì)導(dǎo)致誤診。(4)臨床醫(yī)生對(duì)于特殊類型的副脾認(rèn)識(shí)不足。因此，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，了解超聲、CT、核素顯象等輔助檢查的診斷價(jià)值，減少誤診、漏診的發(fā)生。