吳波 李玉前 王震

傳統(tǒng)手術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥需要實(shí)施內(nèi)固定融合與開放減壓，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的損傷較大[1]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)采用工作與觀察兩個(gè)通道，工作通道采用脊柱外科常用的減壓工具，觀察通道用于灌洗液的持續(xù)沖洗與內(nèi)鏡手術(shù)視野的暴露，其2個(gè)通道不受工作套管限制，且2個(gè)通道互不干擾，相互分離，操作簡(jiǎn)單[2]。有研究表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥等腰椎疾病有良好療效[3]。我們對(duì)93例游離型腰間盤突出癥病人采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

前瞻性選擇2020年10月～2021年9月醫(yī)院收治的游離型腰間盤突出癥病人93例，男52例，女41例；年齡24～79歲，平均年齡(51.57±9.32)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(住院至手術(shù)時(shí)間)4～15天，平均(9.37±1.65)天；有腰部扭傷史或輕微外傷史26例，伴間歇性跛行9例，劇烈腰痛15例，大腿前內(nèi)側(cè)痛5例，伴坐骨神經(jīng)痛35例，且均伴有腰痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)為游離型腰椎間盤突出癥；(2)年齡>18歲；(3)腰痛不伴或伴有間歇性跛行或下肢麻木疼痛；(4)體征、臨床癥狀與影像學(xué)相符；(5)Oswestry 功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index，ODI)>30%[4]；(6)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡；伴有脊柱不穩(wěn)、腰椎管狹窄；責(zé)任節(jié)段突出物嚴(yán)重鈣化；病變節(jié)段有脊柱感染史、后入路減壓史；既往有腰椎相關(guān)手術(shù)史；脊柱明顯后凸、側(cè)凸畸形；合并布氏桿菌病、脊柱結(jié)核等感染性疾??；合并惡性腫瘤；哺乳或妊娠。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：EL202200X)

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人均接受單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療。全身麻醉，俯臥位。PLX7100A數(shù)字移動(dòng)式C臂機(jī)透視下明確責(zé)任間隙，并將其作為中心，分別于距離上下責(zé)任間隙中線1.5 cm左右處、旁開中線1 cm處做一橫切口，左側(cè)入路，頭端切口6 cm左右，以此切口作為觀察通道，將關(guān)節(jié)鏡置入，尾側(cè)切口10 cm左右，以此切口作為工作通道，將減壓手術(shù)器械置入，隨后將筋膜、皮膚以及皮下組織切開，擴(kuò)展器經(jīng)椎旁肌穿至椎板，隨后將覆蓋椎板的軟組織實(shí)施鈍性分離。經(jīng)觀察通道置入鏡鞘及其內(nèi)芯，隨后將內(nèi)芯拔出，將關(guān)節(jié)鏡置入，隨后將灌注系統(tǒng)打開。通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)鏡方向使得手術(shù)視野充分暴露，經(jīng)工作通道，通過等離子射頻電刀將黃韌帶與椎板上的軟組織分離。針對(duì)游離型腰間盤突出癥病人，通過動(dòng)力磨鉆或槍鉗咬除部分下椎板上緣與上椎板下緣，直到黃韌帶下緣與上緣漂浮。通過神經(jīng)剝離子將黃韌帶與硬膜囊粘連分離，向頭尾側(cè)剝離黃韌帶，隨后咬除韌帶，使得硬膜囊充分暴露，沿著硬膜囊及其神經(jīng)根外側(cè)進(jìn)行減壓，使得神經(jīng)根逐漸顯露。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查探查椎管，根據(jù)病人個(gè)人情況通過磨鉆或槍鉗擴(kuò)大開窗，在此過程中應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。待探查到脫出游離的髓核后，通過分離器將髓核及其周圍軟組織的粘連分離，經(jīng)操作通道，由助手通過L形神經(jīng)溝將神經(jīng)根或硬膜囊牽開，術(shù)者通過髓核鉗將游離的髓核組織摘除。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后臥床時(shí)間。(2)評(píng)估病人的臨床療效：術(shù)后1年，采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[5]，優(yōu)：恢復(fù)以往的生活與工作，臨床癥狀全部消除；良：活動(dòng)輕微受限，伴有輕微的臨床癥狀，但對(duì)生活與工作沒有影響；可：活動(dòng)受限，癥狀有所緩解，對(duì)生活與工作有影響；差：與治療前相比癥狀基本上無變化甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)比較不同時(shí)刻病人的腰腿痛情況：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月分別采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分；(4)比較不同時(shí)刻病人的腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用ODI進(jìn)行評(píng)估，ODI范圍0～100.00%，ODI值越低代表病人的腰椎功能恢復(fù)越好。(5)記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)病人并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。隨訪1年，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月，每月隨訪1次，以門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，以磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)為游離型腰椎間盤突出癥記為復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo) ：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間分別為(82.35±10.61)分鐘、(48.47±6.59)ml和(8.65±1.72)天。

2.臨床療效：術(shù)后12個(gè)月，93例病人中優(yōu)74例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率為92.47%。

3.腰腿痛VAS評(píng)分比較：術(shù)后12個(gè)月病人的VAS評(píng)分為(0.52±0.11)分，術(shù)后1個(gè)月為(2.43±0.39)分，術(shù)前為(5.94±0.85)分，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月病人VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，病人的VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.腰椎功能比較 ：術(shù)后12個(gè)月病人的ODI為(11.23±2.35)%，術(shù)后1個(gè)月為(28.62±4.79)%，術(shù)前為(52.75±6.38)%，術(shù)后12個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月ODI低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.并發(fā)癥：術(shù)后3個(gè)月，93例病人中硬膜漏2例、血管損傷1例、神經(jīng)損傷1例、脊柱失穩(wěn)1例，減壓不完全1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%(6/93)。術(shù)后12個(gè)月，93例病人中復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為3.23%。

討論

游離型腰椎間盤突出癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腿痛，臨床癥狀較為嚴(yán)重，手術(shù)治療仍然為其首選方案。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，可用于腰椎高度移位型，但需要專門的內(nèi)鏡系統(tǒng)與手術(shù)器械，此外該術(shù)式器械操作方向與手術(shù)視野受通道限制，可移動(dòng)范圍小、視野較為固定，不利于探查椎管與游離髓核摘除，而游離型腰椎間盤突出癥需要徹底將游離髓核摘除并需要較大范圍探查，方可緩解癥狀[6]。

本研究結(jié)果顯示，病人的優(yōu)良率為92.47%，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，病人的腰腿痛VSA評(píng)分與ODI逐漸降低，提示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥可減輕病人腰腿痛，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)周圍肌肉與組織損傷較小，有利于腰椎功能的恢復(fù)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)于病人脊柱后方建立2個(gè)經(jīng)皮通道，隨后實(shí)施椎管內(nèi)手術(shù)[6]。Soliman[7]首次采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，取得了良好的療效。有研究表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下實(shí)施腰椎減壓術(shù)一般采用后路椎板間入路，減壓與內(nèi)鏡工具分別經(jīng)2個(gè)經(jīng)皮切口，穿過椎旁肌至椎板，隨后通過磨鉆磨除或槍鉗咬除椎板上下緣骨質(zhì)，從而擴(kuò)大椎板間隙，黃韌帶游離后，將其摘除，并將致壓物去除，此外單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)采用的2個(gè)通道互不打擾，相互獨(dú)立，能夠明顯提高工作效率與靈活性[8]。有研究指出，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎退變性疾病具有良好的臨床療效，且術(shù)后2個(gè)月病人的優(yōu)良率為100%[9]。有研究表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)后不良結(jié)果的發(fā)生率為10.29%，其比單孔內(nèi)鏡技術(shù)與顯微鏡手術(shù)低[10-12]。本研究術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，術(shù)后 12個(gè)月，病人的復(fù)發(fā)率為3.23%，提示單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥效果良好。

綜上所述，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥療效顯著，可減輕病人腰腿痛，恢復(fù)腰椎功能，安全可靠，且預(yù)后良好。本研究隨訪時(shí)間有限，后續(xù)仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察預(yù)后。