吳波 李玉前 王震

傳統(tǒng)手術治療游離型腰椎間盤突出癥需要實施內固定融合與開放減壓，術后并發(fā)癥較多，手術創(chuàng)傷大，對腰椎結構的損傷較大[1]。單側雙通道內鏡技術采用工作與觀察兩個通道，工作通道采用脊柱外科常用的減壓工具，觀察通道用于灌洗液的持續(xù)沖洗與內鏡手術視野的暴露，其2個通道不受工作套管限制，且2個通道互不干擾，相互分離，操作簡單[2]。有研究表明，單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥等腰椎疾病有良好療效[3]。我們對93例游離型腰間盤突出癥病人采用單側雙通道內鏡技術治療。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

前瞻性選擇2020年10月～2021年9月醫(yī)院收治的游離型腰間盤突出癥病人93例，男52例，女41例；年齡24～79歲，平均年齡(51.57±9.32)歲；發(fā)病至手術時間(住院至手術時間)4～15天，平均(9.37±1.65)天；有腰部扭傷史或輕微外傷史26例，伴間歇性跛行9例，劇烈腰痛15例，大腿前內側痛5例，伴坐骨神經痛35例，且均伴有腰痛。納入標準：(1)經磁共振成像、計算機斷層掃描證實為游離型腰椎間盤突出癥；(2)年齡>18歲；(3)腰痛不伴或伴有間歇性跛行或下肢麻木疼痛；(4)體征、臨床癥狀與影像學相符；(5)Oswestry 功能障礙指數 (Oswestry Disability Index，ODI)>30%[4]；(6)均簽署知情同意書。排除標準：結構性矢狀面失衡；伴有脊柱不穩(wěn)、腰椎管狹窄；責任節(jié)段突出物嚴重鈣化；病變節(jié)段有脊柱感染史、后入路減壓史；既往有腰椎相關手術史；脊柱明顯后凸、側凸畸形；合并布氏桿菌病、脊柱結核等感染性疾??；合并惡性腫瘤；哺乳或妊娠。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批準號：EL202200X)

二、方法

1.手術方法：所有病人均接受單側雙通道內鏡技術治療。全身麻醉，俯臥位。PLX7100A數字移動式C臂機透視下明確責任間隙，并將其作為中心，分別于距離上下責任間隙中線1.5 cm左右處、旁開中線1 cm處做一橫切口，左側入路，頭端切口6 cm左右，以此切口作為觀察通道，將關節(jié)鏡置入，尾側切口10 cm左右，以此切口作為工作通道，將減壓手術器械置入，隨后將筋膜、皮膚以及皮下組織切開，擴展器經椎旁肌穿至椎板，隨后將覆蓋椎板的軟組織實施鈍性分離。經觀察通道置入鏡鞘及其內芯，隨后將內芯拔出，將關節(jié)鏡置入，隨后將灌注系統(tǒng)打開。通過調節(jié)關節(jié)鏡方向使得手術視野充分暴露，經工作通道，通過等離子射頻電刀將黃韌帶與椎板上的軟組織分離。針對游離型腰間盤突出癥病人，通過動力磨鉆或槍鉗咬除部分下椎板上緣與上椎板下緣，直到黃韌帶下緣與上緣漂浮。通過神經剝離子將黃韌帶與硬膜囊粘連分離，向頭尾側剝離黃韌帶，隨后咬除韌帶，使得硬膜囊充分暴露，沿著硬膜囊及其神經根外側進行減壓，使得神經根逐漸顯露。根據術前影像學檢查探查椎管，根據病人個人情況通過磨鉆或槍鉗擴大開窗，在此過程中應保護關節(jié)突關節(jié)的結構。待探查到脫出游離的髓核后，通過分離器將髓核及其周圍軟組織的粘連分離，經操作通道，由助手通過L形神經溝將神經根或硬膜囊牽開，術者通過髓核鉗將游離的髓核組織摘除。

2.觀察指標：(1)手術相關指標包括術中出血量、手術時間以及術后臥床時間。(2)評估病人的臨床療效：術后1年，采用改良MacNab療效評定標準評估療效[5]，優(yōu)：恢復以往的生活與工作，臨床癥狀全部消除；良：活動輕微受限，伴有輕微的臨床癥狀，但對生活與工作沒有影響；可：活動受限，癥狀有所緩解，對生活與工作有影響；差：與治療前相比癥狀基本上無變化甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(3)比較不同時刻病人的腰腿痛情況：術前、術后1個月、術后12個月分別采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)進行評估，分值0～10分；(4)比較不同時刻病人的腰椎功能：分別于術前、術后1個月、術后12個月采用ODI進行評估，ODI范圍0～100.00%，ODI值越低代表病人的腰椎功能恢復越好。(5)記錄術后3個月內病人并發(fā)癥發(fā)生情況及術后12個月內復發(fā)率。隨訪1年，中位隨訪時間為6個月，每月隨訪1次，以門診復查的方式進行隨訪，以磁共振成像、計算機斷層掃描證實為游離型腰椎間盤突出癥記為復發(fā)。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.手術相關指標 ：手術時間、術中出血量、術后臥床時間分別為(82.35±10.61)分鐘、(48.47±6.59)ml和(8.65±1.72)天。

2.臨床療效：術后12個月，93例病人中優(yōu)74例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率為92.47%。

3.腰腿痛VAS評分比較：術后12個月病人的VAS評分為(0.52±0.11)分，術后1個月為(2.43±0.39)分，術前為(5.94±0.85)分，術后1個月、術后12個月病人VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月，病人的VAS評分低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.腰椎功能比較 ：術后12個月病人的ODI為(11.23±2.35)%，術后1個月為(28.62±4.79)%，術前為(52.75±6.38)%，術后12個月低于術后1個月和術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月ODI低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.并發(fā)癥：術后3個月，93例病人中硬膜漏2例、血管損傷1例、神經損傷1例、脊柱失穩(wěn)1例，減壓不完全1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%(6/93)。術后12個月，93例病人中復發(fā)3例，復發(fā)率為3.23%。

討論

游離型腰椎間盤突出癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腿痛，臨床癥狀較為嚴重，手術治療仍然為其首選方案。經皮椎間孔鏡技術具有術后恢復快、創(chuàng)傷小，可用于腰椎高度移位型，但需要專門的內鏡系統(tǒng)與手術器械，此外該術式器械操作方向與手術視野受通道限制，可移動范圍小、視野較為固定，不利于探查椎管與游離髓核摘除，而游離型腰椎間盤突出癥需要徹底將游離髓核摘除并需要較大范圍探查，方可緩解癥狀[6]。

本研究結果顯示，病人的優(yōu)良率為92.47%，且隨著隨訪時間的延長，病人的腰腿痛VSA評分與ODI逐漸降低，提示單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥可減輕病人腰腿痛，促進腰椎功能的恢復。單側雙通道內鏡技術手術創(chuàng)傷小，對周圍肌肉與組織損傷較小，有利于腰椎功能的恢復。單側雙通道內鏡技術于病人脊柱后方建立2個經皮通道，隨后實施椎管內手術[6]。Soliman[7]首次采用單側雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥，取得了良好的療效。有研究表明，單側雙通道內鏡下實施腰椎減壓術一般采用后路椎板間入路，減壓與內鏡工具分別經2個經皮切口，穿過椎旁肌至椎板，隨后通過磨鉆磨除或槍鉗咬除椎板上下緣骨質，從而擴大椎板間隙，黃韌帶游離后，將其摘除，并將致壓物去除，此外單側雙通道內鏡技術采用的2個通道互不打擾，相互獨立，能夠明顯提高工作效率與靈活性[8]。有研究指出，單側雙通道內鏡技術治療腰椎退變性疾病具有良好的臨床療效，且術后2個月病人的優(yōu)良率為100%[9]。有研究表明，單側雙通道內鏡技術后不良結果的發(fā)生率為10.29%，其比單孔內鏡技術與顯微鏡手術低[10-12]。本研究術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，術后 12個月，病人的復發(fā)率為3.23%，提示單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥效果良好。

綜上所述，單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥療效顯著，可減輕病人腰腿痛，恢復腰椎功能，安全可靠，且預后良好。本研究隨訪時間有限，后續(xù)仍需延長隨訪時間，觀察預后。