呂文明 劉曉亮 張良文

三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression,PBC)是Mullan和Lichtor提出的三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)的一種治療方式[1]，術(shù)中獲得“梨形”球囊是PBC獲得良好療效的關(guān)鍵。除球囊形狀外，球囊內(nèi)壓力、壓迫時(shí)間及病程也被認(rèn)為是影響手術(shù)效果的重要因素[2-3]。本研究分析我中心采用PBC治療有效的300例TN病人的臨床資料并隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)情況，探討PBC術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2021年12月在我中心實(shí)施PBC手術(shù)的TN病人300例。其中男144例，女186例，年齡33～89歲，病程2周～50年，疼痛部位左∶右=99∶201，發(fā)病分支V1∶V2∶V3∶V1+2∶V1+3∶V2+3∶V1+2+3=4∶86∶20∶69∶2∶67∶52。合并高血壓病97例，糖尿病67例，高脂血癥64例，冠心病45例，腦梗死43例，慢性支氣管炎15例，腦出血后遺癥2例。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史、癥狀體征及腦CT和MRI檢查結(jié)果均符合《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)口服卡馬西平無效或不良反應(yīng)嚴(yán)重；(3)隨訪資料完整；(4)能夠接受隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；明顯神經(jīng)功能損害；隨訪資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 300例病人的一般臨床資料

二、方法

1.手術(shù)方法：仰臥位，全身麻醉。在C臂機(jī)透視下行Hartel穿刺技術(shù)。穿刺成功后4F Fogarty導(dǎo)管沿穿刺路徑緩慢引入Meckel囊；0.4～0.8 ml的釓雙胺注射液緩慢充盈球囊呈“梨形”后，壓迫4.5分鐘，排空造影劑，拔除導(dǎo)管和穿刺針，壓迫穿刺口10分鐘后無菌敷料覆蓋。

2.觀察指標(biāo)：疼痛癥狀復(fù)發(fā)的時(shí)間；疼痛評分采用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級(BNI)。術(shù)后疼痛消失是指麻醉蘇醒后疼痛評分BNI Ⅰ。術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)是指術(shù)后疼痛消失后再次出現(xiàn)疼痛(BNI Ⅱ以上)。

隨訪：術(shù)后隨訪前半年每個(gè)月1次，半年后每3個(gè)月1次，直至復(fù)發(fā)或癥狀消失。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.PBC術(shù)后病人疼痛復(fù)發(fā)情況：隨訪3～57個(gè)月，300例病人術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)69例，復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后1個(gè)月～4年。見表2。

表2 疼痛復(fù)發(fā)的時(shí)間

2.PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的單因素分析見表3。在單因素分析中，疼痛復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組病人冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎、腦出血后遺癥等基礎(chǔ)性疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓病、糖尿病、高脂血癥等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 術(shù)后延遲性疼痛消失的單/多因素分析

3.PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中P<0.05的變量(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)錄入多因素Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析表明，高血壓病與糖尿病為疼痛復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

討論

PBC作為治療TN的手術(shù)方式之一，具有較高的安全性和有效性，目前已成為體質(zhì)較差、不能耐受手術(shù)、懼怕開顱手術(shù)、開顱術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)等TN病人的理想選擇。PBC治療TN的疼痛緩解率幾乎達(dá)到100%[4-5]，與我中心98.0%的疼痛緩解率基本一致[6-7]。

PBC選擇性地破壞三叉神經(jīng)中的大型有髓神經(jīng)纖維，壓迫5分鐘后即可觀察到明顯的局灶性軸突損傷和脫髓鞘，而小的髓樣或無髓鞘的纖維較少出現(xiàn)改變。但數(shù)月后(最短1個(gè)月)，損傷軸突可出現(xiàn)髓鞘再生[8]。同時(shí)PBC損傷的三叉神經(jīng)半月節(jié)滋養(yǎng)血管自損傷后1周就開始重建[9]。這可能是PBC術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的病理因素。本研究將病人入院時(shí)的基礎(chǔ)性疾病如高血壓病、冠心病、高脂血癥等納入術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性研究，結(jié)果顯示，高血壓病和糖尿病為影響PBC術(shù)后TN復(fù)發(fā)的高危因素。

高血壓作為一項(xiàng)獨(dú)立影響因素，其原因可能與高血壓狀態(tài)下體內(nèi)較高含量的乙酰膽堿酯酶(AchE)加快了損傷后神經(jīng)纖維修復(fù)進(jìn)程有關(guān)[10]。一項(xiàng)針對PBC術(shù)后三叉神經(jīng)半月節(jié)中AchE含量的研究顯示，AchE含量在術(shù)后第1天開始降低， 28天恢復(fù)至正常水平；同時(shí)神經(jīng)纖維的萎縮至28天達(dá)到最小[11]。白細(xì)胞介素-6能夠在高血壓病病人血清中長期處于較高水平。白細(xì)胞介素-6不僅能促進(jìn)血管再生、炎癥反應(yīng)，且通過促使施萬細(xì)胞再生，修復(fù)受損的外周神經(jīng)髓鞘[12]。95%高血壓病人出現(xiàn)TN的原因是由于動脈硬化后壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致[13]。高血壓病人中血管內(nèi)皮生長因子過度表達(dá)，刺激成纖維細(xì)胞生長因子-2含量升高，促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子和血管細(xì)胞黏附誘導(dǎo)血管管壁增生，加速損傷后的神經(jīng)滋養(yǎng)血管修復(fù)[14]。

在對糖尿病病人三叉神經(jīng)及面神經(jīng)的受累情況研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，60%的病人存在遠(yuǎn)端對稱性感覺神經(jīng)多發(fā)病變，電生理檢查發(fā)現(xiàn)，高糖環(huán)境影響三叉神經(jīng)的功能[15]。高糖環(huán)境下神經(jīng)纖維脫髓鞘致疼痛發(fā)生，施旺細(xì)胞進(jìn)入分裂期。當(dāng)機(jī)械性損傷發(fā)生后，施旺細(xì)胞分泌并協(xié)同神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子等促進(jìn)受損神經(jīng)再生[16]。高糖通過活性氧物質(zhì)、PKC和核因子κB信號傳導(dǎo)途徑，持續(xù)激活小膠質(zhì)細(xì)胞(最長時(shí)間可達(dá)6個(gè)月)。小膠質(zhì)細(xì)胞激活伴隨細(xì)胞因子的釋放和絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)的磷酸化，包括p38-MAPK，細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)和c-Jun N末端激酶(JNK)，進(jìn)而參與痛覺過敏的產(chǎn)生及恢復(fù)[17]。疼痛刺激減少時(shí)，病人應(yīng)激性高血糖狀態(tài)下降，促使M1型巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)變，可增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度和促進(jìn)神經(jīng)形態(tài)恢復(fù)[9]。

PBC是治療TN的有效方式之一，術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間最早為術(shù)后1個(gè)月，高血壓病與糖尿病為獨(dú)立影響因素。本文研究了高血壓病與糖尿病在PBC治療TN術(shù)后復(fù)發(fā)中的影響，但缺乏基礎(chǔ)層面的相關(guān)研究。