潘震華 溫理軍 徐鈺

老年顱腦損傷病人發(fā)病率約為8%。老年人生理機(jī)能減退，既往病史較多，部分病人口服抗凝或抗血小板的藥物，預(yù)后不良率和死亡率高[1]。本文回顧性分析老年急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(TBI)病人的臨床特征和治療效果，分析與預(yù)后相關(guān)的影響因素。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2019年1月～至2021年12月間收治我科的急性TBI病人328例，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷病人；外院已行手術(shù)治療。常規(guī)進(jìn)行頭部CT掃描，如有意識(shí)或瞳孔改變則急診行頭部CT掃描，以確定是否需要急診手術(shù)。根據(jù)Petersen’s方程式計(jì)算病人血腫體積[2]，測(cè)量中線移位程度和評(píng)估基底池的狀態(tài)。根據(jù)Marshall分類系統(tǒng)進(jìn)行CT影像分類[3]。病人入院時(shí)CT特征見表1。

表1 病人入院時(shí)CT特征

二、方法

1.治療方法：腦疝病人直接送入手術(shù)室清除顱內(nèi)血腫，其他病人入住病房進(jìn)行復(fù)蘇和重新評(píng)估。根據(jù)臨床指南決定病人采取何種治療方式[4-5]。手術(shù)常為開顱清除顱內(nèi)血腫。去除血腫后，根據(jù)術(shù)中腦水腫情況決定是否還納骨瓣。術(shù)后送至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)或者普通病房。

2.隨訪和預(yù)后判斷：6個(gè)月后，門診訪談或與病人進(jìn)行電話溝通進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。所有病人均按5分格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將GOS評(píng)分1～3分認(rèn)為預(yù)后不良，GOS評(píng)分4分或5分認(rèn)為預(yù)后良好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.病人的特征和臨床結(jié)局：328例病人中，女性123例，男性205例，平均年齡(71.4±6.1)歲；211例預(yù)后較好，117例預(yù)后不良，其中死亡75例。手術(shù)治療110例，62例病人預(yù)后較好，48例病人預(yù)后不良。其他臨床資料見表1。兩組的平均年齡分別為(70.8±5.8)歲和(72.5±6.4)歲。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組病人男性、瞳孔異常、重型顱腦損傷(GCS≤8)和并發(fā)癥占比較高，病人入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)率較低。病人臨床特征比較，見表2。

表2 病人的臨床特征

2.兩組CT特征分析：預(yù)后良好組Marshall分類需手術(shù)清除病變64例，彌漫性病變147例，18例硬膜外血腫，28例硬膜下血腫，165例腦內(nèi)血腫，100例病人環(huán)池清楚，111例環(huán)池受壓或閉合，59例病人存在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)平均移位(3.2±3.6)mm，血腫體積平均(22.2±18.9)ml。預(yù)后不良組Marshall分類需手術(shù)清除病變81例，彌漫性病變36例，7例硬膜外血腫，25例硬膜下血腫，85例腦內(nèi)血腫，12例病人環(huán)池清楚，105例環(huán)池受壓或閉合，46例病人存在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)平均移位(8.0±5.3)mm，血腫體積平均(40.8±21.3)ml。預(yù)后不良的病人CT分類為需手術(shù)清除的占位病變，基底池受壓或閉合，血腫較大和多發(fā)性血腫以及中線移位占比較高。見表1。

3.術(shù)后并發(fā)癥及死亡原因 ：328例病人中，死亡75例，其中58例死于惡性腦水腫，6例死于術(shù)后出血，1例死于腦梗死，10例死于肺炎和其他系統(tǒng)性并發(fā)癥。

4.不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素：多因素Logistic回歸分析提示，男性、瞳孔異常、重型顱腦損傷、ICU住院時(shí)間≥3天、CT基底池受壓或閉合是病人不良預(yù)后的影響因素,手術(shù)治療是不良預(yù)后的負(fù)面預(yù)測(cè)因子。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

討論

部分TBI往往需要手術(shù)治療，否則不良預(yù)后率和死亡率很高[6]。老年病人因高齡、合并癥多導(dǎo)致預(yù)后不良率和死亡率較高[1，7-9]，手術(shù)對(duì)老年顱腦損傷病人的治療價(jià)值收到質(zhì)疑[10]。有研究表明，嚴(yán)格篩選的病人可能會(huì)從治療中受益[11-12]。Taussky等[11]報(bào)道了37例年齡>65歲的病人因急性硬腦膜下血腫接受開顱手術(shù)，其中一半患有瞳孔異常，超過80%患有嚴(yán)重合并癥，超過40%使用抗凝劑或血小板凝集抑制劑，有40%的病人的預(yù)后良好。本組病例中，預(yù)后不良組的手術(shù)率高于預(yù)后利好組，這似乎表明手術(shù)治療可能與不良預(yù)后有關(guān)。然而，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療卻是影響預(yù)后的重要因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[12]。手術(shù)治療可以降低患有嚴(yán)重TBI的老年病人的死亡率并改善結(jié)局，這一結(jié)論與我們通常的認(rèn)知相互矛盾：通常認(rèn)為需要手術(shù)治療的病人病情更重，預(yù)后更差，而我們的結(jié)論卻與之相反，可能的原因在于我們研究的保守治療的病人中81例病人需要行手術(shù)治療，而實(shí)際上只有48例病人實(shí)施了手術(shù)，除此以外，也可能與不良結(jié)局組中重傷病人的比例較高有關(guān)。老年病人的手術(shù)治療涉及社會(huì)、家庭等各種因素，對(duì)于老年病人需要綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案[13]。

GCS評(píng)分是治療TBI病人時(shí)應(yīng)考慮的另一個(gè)因素。有研究表明，較低的GCS評(píng)分預(yù)示較差的預(yù)后和較高的死亡率[1,11,14,]。本研究結(jié)果表明，老年病人入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分的病人與GCS評(píng)分為9～15分的病人相比，預(yù)后更差，死亡率更高。Patel等[7]研究表明，GCS為6～8分的病人可能是需要更積極治療的人群。

術(shù)后并發(fā)癥預(yù)示不良預(yù)后[15]。本研究結(jié)果表明，死亡的主要原因是肺炎和其他系統(tǒng)性并發(fā)癥以及術(shù)后惡性腦水腫，而不是術(shù)后并發(fā)癥。Logistic分析未顯示并發(fā)癥與預(yù)后的相關(guān)性,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Huang等[14]研究表明，大多數(shù)死亡是由于術(shù)后惡性腦水腫和廣泛的腦梗塞所致。因此，因術(shù)后并發(fā)癥而放棄手術(shù)并不是一個(gè)明智的決定。