楊照玉 王曉紅 岳文峰 賈增強(qiáng)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(TSM)約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%[1-2]，通常會(huì)累及單側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)管(OC)中下部，導(dǎo)致視力障礙[3]。目前國內(nèi)的神經(jīng)外科醫(yī)生通常習(xí)慣于單側(cè)入路手術(shù)[4]。然而同側(cè)經(jīng)顱入路難以進(jìn)入同側(cè)視神經(jīng)(ON)的下內(nèi)側(cè)[5]，而對(duì)側(cè)入路到達(dá)受損OC的路徑更長，易導(dǎo)致額葉牽拉，從而影響嗅覺束的完整性[6]。本文分析同側(cè)或?qū)?cè)經(jīng)顱入路手術(shù)的44例TSM病人的臨床資料。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2012年3月～2018年4月我院手術(shù)治療的TSM病人44例，其中女性39例，男性5例，中位年齡54歲(21～86歲)。 病人術(shù)前行眼科檢查，包括視敏度(LogMar)和視野檢查(Goldmann視野檢查法)。通過對(duì)常見氣味的嗅覺能力評(píng)估分為嗅覺缺失、嗅覺減退或正常。最主要的癥狀是視覺障礙。視力下降40例，單側(cè)28例，雙側(cè)12例。42例在Goldmann視野檢查中出現(xiàn)視野缺損。視力癥狀持續(xù)時(shí)間平均為8個(gè)月(0.5～48個(gè)月)。6例出現(xiàn)非特異性頭痛，另外各有1例病人表現(xiàn)出嗅覺缺失、癲癇和垂體功能減退相關(guān)癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：僅包括鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，且腫瘤呈不對(duì)稱生長。排除其他前顱底或鞍旁腦膜瘤(即前床突、頸靜脈和蝶竇平面腦膜瘤)。所有病人均知情同意。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前對(duì)所有病人進(jìn)行3-T腦磁共振成像(MRI)，以評(píng)估其位置和腫瘤特征。平均腫瘤體積為5.6 cm3(0.7～14.5 cm3)；平均最大直徑為26 mm(10～78 mm)。鞍區(qū)顱腦MRI軸面顯示的實(shí)際占位性病變與臨床視覺障礙相關(guān)。對(duì)側(cè)或同側(cè)入路都是通過腫瘤的單側(cè)進(jìn)入，對(duì)側(cè)入路是與視覺癥狀更嚴(yán)重或延伸至OC的一側(cè)相對(duì)；同側(cè)入路則是與視覺癥狀更嚴(yán)重或延伸至OC的一側(cè)相同。根據(jù)TSM的主要受壓側(cè)將病人分成兩組：同側(cè)入路組24例，對(duì)側(cè)入路20例。

二、方法

1.手術(shù)方法：對(duì)側(cè)入路組采取對(duì)側(cè)開顱手術(shù)，同側(cè)入路組采取同側(cè)入路手術(shù)。行額顳部弧形皮膚切口，無需切除眶緣。首先打開外側(cè)裂和同側(cè)頸動(dòng)脈池釋放腦脊液(CSF)，以盡量減少腦牽拉。非必須，可不使用固定牽拉器。解剖并保存前交通動(dòng)脈復(fù)合體周圍的所有穿支。內(nèi)部腫瘤去瘤與囊外腫瘤切除交替進(jìn)行。通過識(shí)別腫瘤之間的蛛網(wǎng)膜平面并保留ON的血管供應(yīng)，對(duì)ON和視交叉進(jìn)行細(xì)致的顯微外科解剖：鐮狀韌帶的切斷釋放了進(jìn)入OC的視神經(jīng)。由于部分腫瘤進(jìn)入OC，因此可以小心地將腫瘤拉出視神經(jīng)管。然后使用1 mm Kerrison超薄椎板咬骨鉗或2 mm菱形鉆進(jìn)一步打開OC。對(duì)于TSM起源部位進(jìn)行電凝灼燒。對(duì)ON上小點(diǎn)狀出血最好進(jìn)行大量沖洗，特別注意對(duì)側(cè)ON的內(nèi)側(cè)。本研究納入的TSM直徑均<10 cm，絕大多數(shù)延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)外側(cè)。只有1例在診斷時(shí)顯示ICA外側(cè)有腫瘤擴(kuò)展，然而根據(jù)術(shù)前MR圖像上的高信號(hào)強(qiáng)度估計(jì)，腫瘤是質(zhì)軟的，因此也采用了對(duì)側(cè)入路。

2.術(shù)后療效評(píng)估：臨床檢查包括術(shù)后2周、3個(gè)月及以后每年的眼科檢查以評(píng)估術(shù)后視力和視野，并評(píng)估嗅覺狀態(tài)。術(shù)后3～6個(gè)月用釓增強(qiáng)MRI評(píng)估腫瘤殘余。采用Simpson分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估切除程度[5,7]。全切除包括Simpson Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)切除，瘤灶清除率為100%，并通過術(shù)后第一次MRI證實(shí)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.手術(shù)特征 ：2例腫瘤為WHO Ⅱ級(jí)。中位手術(shù)時(shí)間為134 分鐘(60～350 分鐘)。中位住院時(shí)間8天(4～41天)。29例腫瘤發(fā)現(xiàn)侵犯OC。2例腫瘤累及額葉軟腦膜。所有病人的視神經(jīng)和垂體柄均有生理結(jié)構(gòu)保留。17例病人嗅神經(jīng)因額葉自發(fā)性塌陷而受損或斷裂。經(jīng)對(duì)側(cè)入路手術(shù)病人嗅神經(jīng)斷裂率高于經(jīng)同側(cè)入路手術(shù)的病人(55.0% vs.25.0%，P<0.05)。

2.手術(shù)結(jié)果 ：32例獲得Simpson Ⅱ級(jí)切除。12例因腫瘤與視神經(jīng)(8例，圖1)或ICA(1例)嚴(yán)重粘連，或延伸至海綿竇(3例)而被次全切除。在同側(cè)入路病例中，8例在視神經(jīng)附近有殘余腫瘤；而對(duì)于對(duì)側(cè)入路，只有3例在視神經(jīng)附近有殘余腫瘤。在OC受侵的情況下，94.4%對(duì)側(cè)入路病人和50.0%同側(cè)入路病人實(shí)現(xiàn)腫瘤大體全切除(P<0.05)。

A.術(shù)前軸位;B冠狀位和C矢狀位T1加權(quán)MRI對(duì)比增強(qiáng)顯示TSM延伸至蝶板、尖斜坡和鞍上間隙，術(shù)前右側(cè)視神經(jīng)增強(qiáng)表明可能侵犯視神經(jīng)管;D.TSM經(jīng)同側(cè)入路和前床突切除術(shù)接近完全切除;E.術(shù)后48小時(shí)MRI顯示腫瘤實(shí)現(xiàn)次全切除，一小部分腫瘤明顯粘附于視神經(jīng)。病人術(shù)后視力檢查穩(wěn)定

3.視覺結(jié)局及不良預(yù)后的預(yù)測因素:術(shù)前視力下降者40例，18例視力完全恢復(fù)，10例有不同程度的改善(視力恢復(fù)>70%)，8例視力不變，4例視力進(jìn)一步惡化。術(shù)前視野缺損者42例，20例完全恢復(fù)，12例有明顯改善，2例視野保持穩(wěn)定，4例術(shù)后出現(xiàn)長期加重的視覺障礙。單因素和多因素Logistic回歸分析表明，年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前視敏度≤LogMar 1.3、腫瘤切除程度與術(shù)前視力下降者術(shù)后視力未恢復(fù)相關(guān)(P<0.05，表1)。年齡較大、術(shù)前雙眼顳側(cè)偏盲以及同側(cè)入路方式與術(shù)后視野缺損的改善不良有關(guān)(P<0.05，表2)。

表1 術(shù)前視力受損者影響術(shù)后視力恢復(fù)的術(shù)前和術(shù)中因素：單因素和多因素分析

表2 術(shù)前視野缺損者影響術(shù)后視野恢復(fù)的術(shù)前和術(shù)中預(yù)測因素：單因素和多因素分析

4.并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性嗅神經(jīng)障礙1例，術(shù)后長期保持嗅覺減退7例，完全嗅覺喪失5例。經(jīng)對(duì)側(cè)入路手術(shù)的病人術(shù)后新發(fā)永久性嗅神經(jīng)障礙的發(fā)生率明顯高于經(jīng)同側(cè)入路手術(shù)的病人(45.0%和12.5%，P<0.05)。其他術(shù)后并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作1例，手術(shù)部位血腫1例、暫時(shí)性尿崩癥1例、慢性硬膜下血腫1例、假性腦膜膨出需要腦室-腹腔分流術(shù)1例。術(shù)中發(fā)生ICA損傷1例，通過對(duì)CA夾閉和分離術(shù)處理，術(shù)后出現(xiàn)短暫輕偏癱，隨后完全恢復(fù)。病人需要整容手術(shù)1例，包括晚期鈦板傷口侵蝕。沒有病人發(fā)生CSF漏，有5例病人在手術(shù)中有額竇開放。

5.隨訪 ：中位影像學(xué)隨訪時(shí)間50個(gè)月(2～110個(gè)月)。5例復(fù)發(fā)，均為Simpson Ⅳ級(jí)次全切除者(包括2例WHO Ⅱ級(jí)病人)，中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間56個(gè)月(13～90個(gè)月)。見圖2。

圖2 Kaplan-Meier分析

討論

視神經(jīng)功能的恢復(fù)是TSM手術(shù)中最重要的問題。在本研究中，70%病人術(shù)后視力恢復(fù)良好，76.2%病人術(shù)后視野缺損改善良好，只有4例病人術(shù)后出現(xiàn)長期加重的視覺障礙。與其他研究相一致的是，年齡和視覺癥狀持續(xù)時(shí)間與視力無法恢復(fù)相關(guān)[7-8]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)前視敏度≤LogMar 1.3、術(shù)前雙眼顳側(cè)偏盲以及同側(cè)入路方式與術(shù)后視力/視野恢復(fù)不良有關(guān)。在TSM的治療中，復(fù)發(fā)率是第二重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究納入病例的復(fù)發(fā)率為11.4%，與近期文獻(xiàn)報(bào)道的相似[9]。然而，中位隨訪時(shí)間(50個(gè)月)較短，未來幾年可能會(huì)診斷出新的復(fù)發(fā)病例。而且復(fù)發(fā)的病人均為Simpson Ⅳ級(jí)切除者(包括2例WHO Ⅱ級(jí)病人)。說明手術(shù)切除程度和WHO Ⅱ分級(jí)有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

TSM多呈不對(duì)稱生長，視力下降、視野缺損常表現(xiàn)不均衡或只在單側(cè)[1-2]。盡管早期腫瘤體積相對(duì)較小，但通通常延伸至OC內(nèi)側(cè)，并侵犯ON[2-3,7-8]。由于這些生長模式，患眼的視覺缺陷是最初和最常見的癥狀。因此，TSM手術(shù)治療的最重要目標(biāo)是保持或改善視覺功能。TSM通常通過翼點(diǎn)入路、單側(cè)額下入路和雙側(cè)半球間入路切除。這些手術(shù)入路是通過腫瘤主要占位側(cè)或弱視側(cè)的同側(cè)入路進(jìn)行的。如果腫瘤位于中線或雙側(cè)視覺缺損，則通過非優(yōu)勢半球一側(cè)進(jìn)行手術(shù)入路。然而，同側(cè)入路不能直接觀察受損視神經(jīng)的下內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致受損視神經(jīng)的操作增加。為了克服這些局限性，臨床上會(huì)考慮經(jīng)腫瘤主要占位側(cè)或弱視側(cè)的對(duì)側(cè)入路。在本研究中，在OC受侵的情況下，17例對(duì)側(cè)入路6例同側(cè)入路病人實(shí)現(xiàn)腫瘤大體全切除。這些病例可能需要磨骨，特別是在通過同側(cè)入路手術(shù)時(shí)，為了暴露其遠(yuǎn)端，則需要對(duì)同側(cè)視神經(jīng)管去頂或切除硬膜外前床突(ACP)[4-5]。對(duì)側(cè)入路可以直接看到受損ON和OC的下內(nèi)側(cè)面，這在同側(cè)入路中是一個(gè)盲區(qū)。這種直視能在ON腫瘤切除過程中減少對(duì)受損ON的操作。手術(shù)操作ON是決定術(shù)后視覺功能狀態(tài)的一個(gè)重要因素。對(duì)側(cè)入路有利于改善術(shù)后視覺功能。本研究中，對(duì)側(cè)入路比同側(cè)入路有更好的視野改善結(jié)局，但是視力改善結(jié)局無差異。

本研究結(jié)果表明，對(duì)側(cè)入路手術(shù)病人術(shù)后新發(fā)永久性嗅神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于同側(cè)入路手術(shù)。說明同側(cè)翼點(diǎn)入路可以很好地進(jìn)入鞍上區(qū)，并最大限度地減少對(duì)嗅覺神經(jīng)的損傷[9]；然而對(duì)側(cè)入路路徑長，導(dǎo)致嗅神經(jīng)束長時(shí)間暴露，盡管早期仔細(xì)的剝離，仍然有很高的嗅神經(jīng)撕脫率[10]。

TSM通常為單側(cè)生長的鞍上病變，多為同側(cè)OC受累，導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺障礙。從受累OC對(duì)側(cè)接近腫瘤是安全可行的，可最小限度的處理受累ON。同側(cè)和對(duì)側(cè)額側(cè)入路視力恢復(fù)結(jié)局沒有差異；但是與同側(cè)相比，對(duì)側(cè)入路似乎提供了更好的視野改善率和TSM大體全切率，但代價(jià)可能是增加了嗅神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。