袁秀婷，孫雪琴，詹曉青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建350014

胃癌是全球第五大常見的惡性腫瘤，也是第三大癌癥死亡原因[1]。目前，根治性切除是胃癌唯一的治愈方法[2]。胃血供豐富、手術(shù)切除范圍廣、淋巴結(jié)清掃難度大，即使外科技術(shù)水平取得顯著提升、醫(yī)療器械的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的普及,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達19.7%～20.8%[3-4]。術(shù)后肺部感染(post-operative pulmonary infection,POI)是胃癌最常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至對遠期預(yù)后產(chǎn)生不良影響[5]。明確肺部感染的危險因素，對高危病人采取積極的預(yù)防措施，對降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月—2020年9月福建省腫瘤醫(yī)院收治的胃癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為胃腺癌；②行根治性切除術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；②由于急性腸梗阻、穿孔等原因行急診手術(shù)；③多臟器聯(lián)合切除術(shù)；④術(shù)前合并肺部感染。共納入1 866例胃癌病人，按照術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。

1.2 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，術(shù)后肺部感染的定義并未統(tǒng)一，較多的研究定義為：外科術(shù)后30 d出現(xiàn)新發(fā)肺部感染。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足以下3項：①影像學(xué)(胸片或CT)提示肺部新發(fā)浸潤陰影、實變。②符合以下中的一項,白細胞增多或減少；體溫>38 ℃；70歲以上的老年人出現(xiàn)沒有其他原因的意識改變。③至少符合以下2項：新發(fā)咳嗽、呼吸困難；新出現(xiàn)咳膿痰或痰性質(zhì)改變；原有的咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難加重；肺部啰音；需氧量增多或需要機械通氣[6]。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行分級。Ⅰ級：任何異常的術(shù)后恢復(fù)，并未危及生命，無需藥物、介入治療，但需要適當(dāng)?shù)膶ΠY處理，如解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療；Ⅱ級：除Ⅰ級干預(yù)藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)；Ⅲ級：需要手術(shù)、內(nèi)鏡、影像學(xué)介入治療，并根據(jù)是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(不需要)和Ⅲb級(需要)；Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥，需要進入重癥監(jiān)護室治療，根據(jù)單個或多個器官衰竭分為Ⅳa級(單器官)和Ⅳb(多器官)級；Ⅴ級：死亡。當(dāng)并發(fā)癥不止一個時，將最嚴(yán)重的作為并發(fā)癥分級。本研究將分級≥Ⅲa級作為嚴(yán)重肺部感染[7]。

1.3 手術(shù)及抗生素使用方式

由我院具有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)日本胃癌治療指南進行手術(shù)。早期胃癌(cT1N0M0)采用胃切除聯(lián)合D1或D1+淋巴結(jié)清掃。進展期胃癌(T2以上或淋巴結(jié)陽性)采用胃切除聯(lián)合D2或D2+淋巴結(jié)清掃。所有病人在手術(shù)前0.5～1.0 h使用第二代頭孢菌素類和或無甲硝唑作為預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時間≥3 h或出血量≥1 500 mL時追加1次抗生素。預(yù)防性使用抗生素的時間不超過24 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

1 866例胃癌病人中6.2%(116/1 866)出現(xiàn)肺部感染，其中，嚴(yán)重肺部感染為2.2%(41/1 866)。

2.2 胃癌術(shù)后肺部感染單因素分析

單因素分析表明，性別、婚姻狀況、職業(yè)狀況、既往腹部手術(shù)史、飲酒史、肺功能不全、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、術(shù)前貧血、術(shù)前低白蛋白血癥、新輔助化療、預(yù)防性抗感染藥物種類、腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、腫瘤分化程度、病理分期與肺部感染無關(guān)(P>0.05)，年齡、吸煙、糖尿病、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時間以及留置胃管時間與肺部感染有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 胃癌術(shù)后肺部感染的單因素分析 單位：例

(續(xù)表)

2.3 胃癌術(shù)后肺部感染的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)作為自變量，肺部感染作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、全胃切除術(shù)以及留置胃管時間是肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 胃癌術(shù)后肺部感染的多因素分析

2.4 胃癌術(shù)后肺部感染列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

將多因素分析篩選出的獨立危險因素建立列線圖預(yù)測模型，見圖1，年齡大、吸煙史、糖尿病、全胃切除術(shù)、術(shù)后留置胃管時間長的病人出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險上升。列線圖預(yù)測模型的C指數(shù)為0.779，ROC曲線下面積為0.743[95%CI(0.694,0.791)]，見圖2，表明該列線圖區(qū)分度較好。校準(zhǔn)曲線提示斜率接近1，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示：χ2=4.943，P=0.667，表示預(yù)測值和實際觀測值具有良好的一致性，見圖3。

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)后呼吸系統(tǒng)立即發(fā)生改變，呼吸肌功能減弱，肺容量減少，超過75%的病人使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后出現(xiàn)肺不張，大手術(shù)麻醉后呼吸系統(tǒng)需要6周才能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[8]。胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，使得氣道張力增加、氣道反應(yīng)性增強；同時術(shù)后切口、放置引流管引起的疼痛造成病人無法用力呼吸，膈肌活動受限，肺容量減少，無法有效咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物無法及時排出，形成肺不張、肺部感染[9]。本研究中，胃癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為6.2%，其中，嚴(yán)重肺部感染為2.2%。韓曉光等[10]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治性切除術(shù)后肺部感染發(fā)生率為10.2%。日本國家臨床數(shù)據(jù)庫表明，全胃切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為3.6%[11]。Gertsen等[12]分析2 176例胃癌根治性手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺和肺部感染對術(shù)后死亡率的影響最大。因此，早期發(fā)現(xiàn)高危病人，并采取積極預(yù)防措施對縮短住院時間、減少術(shù)后死亡率具有重要意義。

列線圖又稱諾莫圖，可將多種獨立危險因素對結(jié)局變量的影響大小以圖形化、可視化和量化展示出來，有利于臨床醫(yī)護人員直觀、簡便、準(zhǔn)確地預(yù)測個體出現(xiàn)某個臨床結(jié)局的風(fēng)險，目前已廣泛應(yīng)用于預(yù)測多種癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、總存活率和疾病的風(fēng)險[13-14]。C指數(shù)的范圍為0.50(無區(qū)分能力)～1.00(區(qū)分能力極好)，≤0.70表明模型的準(zhǔn)確性低，>0.70表明準(zhǔn)確性良好。本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型C指數(shù)為0.779，ROC曲線下面積為0.743[95%CI(0.694,0.791)]，表明該列線圖具有較好的區(qū)分度。校準(zhǔn)曲線提示預(yù)測曲線和實際曲線基本吻合，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示：χ2= 4.943，P=0.667，表明模型校準(zhǔn)度較好。因此，本列線圖具有良好的預(yù)測效能，有助于臨床醫(yī)護人員判斷高危人群并采取積極干預(yù)措施，改善預(yù)后，促進術(shù)后早日康復(fù)。

本研究中，高齡病人增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險。隨著年紀(jì)的增長，機體生理功能減退、儲備功能減弱、免疫力下降、基礎(chǔ)疾病多(如糖尿病、肺功能不全等)，對致病菌的抵抗力下降[15]。吸煙病人術(shù)后越容易出現(xiàn)肺部感染。吸煙造成支氣管上皮細胞損傷、纖毛變短后清除異物能力下降，巨噬細胞吞噬功能的失調(diào)、病原體抵抗力下降，同時支氣管痙攣收縮、氣道阻力增大，腺體增生、肥大、分泌物增多[16]。研究表明，2 469例胃癌根治性手術(shù)病人中，與不吸煙者相比，吸煙者的術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部疾病顯著增高，手術(shù)前≥4周戒煙者比未停止吸煙者的肺部疾病更少[17]。本研究中，糖尿病術(shù)后病人肺部感染的發(fā)生率更高。糖尿病使病人固有免疫和獲得性免疫功能均受損，降低機體對病原體的識別和殺傷能力，增加病人的易感性[18]。有研究表明，糖尿病也是食管癌、乳腺癌術(shù)后肺部感染的獨立危險因素[19-20]。全胃切除比遠端胃切除術(shù)更容易出現(xiàn)肺部感染，全胃切除術(shù)的切除范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)及麻醉時間長、對機體的應(yīng)激反應(yīng)強、術(shù)后恢復(fù)慢，更容易合并肺部感染。拔除胃管時間越長，越容易出現(xiàn)肺部感染。術(shù)后長期留置胃管引起病人鼻咽部不適、無法有效排痰、增加惡心嘔吐發(fā)生率、影響早期下床活動，且長時間的留置胃管并未降低吻合口瘺的發(fā)生[21]。2021年我國加速康復(fù)外科臨床實踐指南推薦，胃癌術(shù)后不常規(guī)放置胃管，如有需要術(shù)中放置，術(shù)后24 h內(nèi)拔除[22]。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡大、吸煙史、糖尿病、全胃切除術(shù)以及留置胃管時間長是術(shù)后肺部感染的重要影響因素，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有良好的臨床應(yīng)用價值，為篩選高危人員并加強圍術(shù)期管理提供重要參考價值。