安向麗,周春霞,萬胤辰,張 潔

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江313000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、可預(yù)防和治療的慢性疾病,具有很高的發(fā)病率、死亡率,嚴重影響病人生活質(zhì)量[1]。我國40歲以上人群COPD的患病率為13.7%,其死亡例數(shù)達94.5萬例[2],且呈逐年遞增趨勢[3],已成為國內(nèi)死亡原因的第三大致死原因,經(jīng)濟負擔第5位[4]。COPD病人由于出院準備度不足可導致再次入院,約1/3的病人在90 d內(nèi)再次入院[5-6]。文獻指出,正式的出院標準和全面的出院計劃可有助于減少再入院和急性加重復發(fā)風險[7]。目前國際上尚缺乏測評COPD病人出院準備充足的金標準,國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚,多采用本土化國外成型量表[8]。近年來,國內(nèi)學者嘗試自編相關(guān)量表,但本土化的測評工具有待進一步完善。因此,本研究對COPD病人出院準備度評估工具進行綜述,旨在為國內(nèi)研制及規(guī)范應(yīng)用相關(guān)工具提供借鑒,為COPD病人出院準備制訂個性化的評估方案及護理措施提供參考。

1 出院準備度的概述

1979年,英國學者Fenwick[9]首次提出出院準備度這一概念。出院準備是指在病人入院時,篩選有后續(xù)照護需求或有延遲出院風險的人群,醫(yī)療團隊為病人和家屬提供合適的出院后照護計劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)接受照護,保證病人完整的醫(yī)療照護服務(wù),并使其能安心地離開醫(yī)院[10]。出院準備度具有多個內(nèi)涵,不僅是預(yù)估、判斷病人和家屬是否具有離開急性照護病房能力、是否感知到做好出院準備,也是一項表明病人中間期而非后期康復(已基本康復),是否能順利安全出院的指標[11]。根據(jù)Meleis中間過渡理論,有3個連續(xù)的過渡過程:住院期間(此期為出院的準備階段);出院時(可評估病人出院準備情況);出院后(可檢驗出院時病人對出院準備的感知)[12]。Marianne等指出出院準備評估的內(nèi)容應(yīng)包括:生理穩(wěn)定性;居家自我管理疾病的能力、應(yīng)對技巧等心理因素;可獲取的社會支持;信息、指導、社區(qū)資源及衛(wèi)生保健系統(tǒng)的可用性.他認為出院準備度的基本概念應(yīng)該是病人出院時的即刻狀態(tài)和對能在家中獲取多少醫(yī)療照護條件的判斷和感知[13]。

2 COPD病人出院準備度評估工具

2.1 普適性評估工具

2.1.1 Blaylock風險評估篩查量表(BRASS)

1992年美國學者Blaylock等[14]研制了BRASS,用于評估65歲及以上需要長期住院以及有出院計劃需求的病人。BRASS量表包括年齡、居住狀況/社會支持、既往住院史/急診史、主要的疾病診斷、用藥情況、認知功能、功能狀況、行為方式(如徘徊、激惹等)、移動能力、感覺異常10個條目，總分0～40分,0～10分代表病人出院風險低,不需要提供出院計劃服務(wù);11～19分表明病人有中等程度的出院風險,需要出院計劃服務(wù)資源的介入;≥20分表明病人病情復雜,強烈需要出院計劃服務(wù)及后續(xù)照護資源的介入(包括居家護理、日間照料、護理之家等)[15]。潘依琳等[16]將其漢化,并調(diào)查了2 000例住院病人,結(jié)果顯示,中文版BRASS量表具有良好的信度,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.84,評定者間一致性系數(shù)為0.97,且評估時間花費不長,平均3.9 min,心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人其所需要花費的評估時間較長,此評估工具對病人的住院天數(shù)及后續(xù)照護的需求均具有顯著的關(guān)系與預(yù)測力,除此之外,此評估工具較適用于內(nèi)科病房的病人,年齡>65歲的老年人,其疾病診斷為心血管、神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)疾病者及巴氏量表之依賴程度為中重度病人。Zarovska等[17]開發(fā)了簡化的BRASS量表，該工具操作簡單、快捷,適用于老年內(nèi)科出院病人。但缺乏COPD病人出院準備相關(guān)疾病特征,對其出院后存在健康問題和未滿足的需求方面敏感性較低,應(yīng)用效果有限,其可借鑒用于COPD病人出院準備高危人群篩查指標的補充[18]。

2.1.2 出院準備度量表(RHDS)

2006年,Weiss等[8]根據(jù)Meleis的過渡理論編制RHDS,可用于評估不同類型病人的出院準備度。RHDS包括個人狀態(tài)、疾病知識、應(yīng)對能力和預(yù)期性社會支持4個維度,23個條目,第1個條目是是非問題,不計入總分,其他22個條目計0～10分,代表一點也不～完全是。出院準備度等級水平:很高出院準備度(9～10分);高出院準備度(8分),中等出院準備度(7分),低出院準備度(<7分)。完成該問卷需要5～10 min,根據(jù)自己的情況選擇合適的數(shù)字。量表的總分和平均分越高,出院準備度越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.87,通過對不同疾病的病人進行測評,均取得了較好的信效度[19]。RHDS先后被法國[20]、土耳其[21]、波蘭[22]、巴西印度尼西亞[23]、南非[24]等國家翻譯。我國學者對其漢化,具有良好的信效度,總量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.92,內(nèi)容效度為0.97[25-26]。雖然本量表被應(yīng)用廣泛,但是量表中沒有針對性評價COPD病人的條目,COPD病人被調(diào)查過程中常感到疑惑,因此調(diào)查結(jié)果也不能很好反映COPD病人出院準備水平情況。再者,多數(shù)研究在研究出院準備度水平與影響因素分析,缺乏研究出院準備度水平與再入院率、醫(yī)療經(jīng)濟的關(guān)系。

2.1.3 出院清單

2006年,Halasyamani等[27]研發(fā)了出院清單,為老年人制定出院過渡標準奠定基礎(chǔ)。包括導致住院治療的問題、出院時病人狀況等18個條目,制定出院時溝通所需要素的清單是實現(xiàn)出院流程標準化的關(guān)鍵一步,出院準備是為出院后及時改善病人生活質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。清單傳達了這樣的信息:出院過程需要批判性思維、協(xié)作和目標設(shè)定。但是清單的研發(fā)缺乏專注于醫(yī)療保健服務(wù)過程研究的隨機對照試驗,以及缺乏行業(yè)“黃金標準”,此外,衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)的異質(zhì)性使得沒有對應(yīng)的干預(yù)措施。

2.2 特異性評估工具

2.2.1 COPD專用出院清單

COPD專用出院清單[1]可提高病人出院成功率,可確保不遺漏使病人順利出院的重要事項,包括:向病人/照料者解釋診斷和計劃的出院后治療,確保他們理解并同意治療方案,與病人一起回顧出院時會用到的所有吸入器使用技術(shù),并評估病人的相應(yīng)技術(shù);回顧合并癥的管理計劃,例如心力衰竭、冠狀動脈性心臟病等;確保病人理解停用治療急性加重藥物的書面和口頭醫(yī)囑;確認病人已適當接種季節(jié)性流感、嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2型和肺炎鏈球菌疫苗;對吸煙病人進行戒煙教育和藥物治療;評估輔助供氧需求,有需要時開具相關(guān)處方;確保在病人到家前將輔助供氧相關(guān)設(shè)備轉(zhuǎn)移到家中,并能在家使用;評估家庭霧化治療的需求,有需要時安置霧化器;酌情安排門診肺康復計劃;就未出結(jié)果的檢查或計劃的后續(xù)檢查給出建議;確認按需在1～4周后隨訪;若開具了新的長期氧療處方,通常還需告知病人如何使用氧氣輸送系統(tǒng),以及避免被氧氣管絆倒和將其暴露于明火的安全操作。

2.2.2 COPD病人出院準備度量表[28]

2020年,鄧燦金[28]基于由Weiss研究者編制的出院準備度量表、Fenwick的觀點和COPD疾病特點,通過文獻回顧、參考現(xiàn)有出院準備度量表和病人半結(jié)構(gòu)式訪談等構(gòu)建了COPD病人出院準備度量表。該量表包括生理心理、應(yīng)對能力、康復知識、社會支持4個維度、16個條目,總分為116分,總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80,分半信度系數(shù)為0.78。內(nèi)容效度為0.93。該量表信效度良好,具有一定的可靠性和有效性,且結(jié)構(gòu)合理、可操作性高,可以作為臨床上評估COPD病人出院準備度水平的測量工具。但是,該量表在受調(diào)查時受評估時間限制,有效樣本量較小,可能對結(jié)果造成誤差;且未對病人出院準備水平進行分層,未確認風險級別的臨界值以此來評估低分數(shù)、高風險的病人。望今后臨床使用過程中不斷地修訂和完善。

2.2.3 COPD病人出院準備評估表[29]

2021年,馬佳楚[29]基于COPD病人出院準備評估指標體系理論框架構(gòu)建了COPD病人出院準備評估表,旨在早期評估COPD病人出院準備高危人群風險,并全面評估COPD病人出院準備需求,為其制定個性化的出院準備方案提供依據(jù)。該量表包括一級指標3項、二級指標13項、三級指標50項。該評估表通過Meta分析、質(zhì)性研究、3輪德爾菲專家咨詢、專家會議及預(yù)試驗進行了構(gòu)建與修訂,具有良好的科學性與全面性。各層級指標權(quán)重如下:一級指標權(quán)重由高到低依次為需求指標、基本信息、篩查指標。二級指標中權(quán)重較高的指標為COPD藥物指導需求、COPD癥狀管理需求、COPD康復鍛煉需求;三級指標中權(quán)重較高的指標為祛痰劑使用指導、水腫的處理、肺康復鍛煉的認知引導需求。該評估表中各條目的Cronbach′s α為0.856,條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000,量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.803,信效度良好。該量表可評估后篩選出高危險人群,并配合醫(yī)生調(diào)整治療方案;整合科室COPD病人健康宣教資料,形成“預(yù)防指導方案”“癥狀管理方案”“康復鍛煉方案”“用藥指導方案”“日常照護方案”及“院外醫(yī)療護理支持方案”,并細化各個方案內(nèi)容,如癥狀管理方案包括應(yīng)對呼吸困難指導、有效咳嗽咳痰指導等;根據(jù)病人出院準備需求評估結(jié)果,明確出院準備主要需求,為病人制訂針對性的健康教育處方,有效解決病人出院準備的關(guān)鍵問題,為護士實施針對性的出院方案提供依據(jù),從而提升COPD病人的出院準備度。但是該量表無法全面評估COPD病人住院時間延長的危險因素,亦未進行出院準備高危人群風險層級研究。

3 小結(jié)

綜上所述,國內(nèi)對COPD出院準備度的研究尚處于探索階段,研究者多使用普適性出院準備度評估工具評估COPD病人,如BRASS 量表及RHDS量表,但缺乏針對性,容易出現(xiàn)評價偏差。我國學者雖對COPD病人評估工具的開發(fā)與引入進行了探索,并結(jié)合本土醫(yī)療背景與病人特點編制了信效度較好的評估工具,但相關(guān)量表的接受程度和推廣性尚不理想。未來研究,我國學者應(yīng)致力于照顧者負擔概念內(nèi)涵界定與相關(guān)工具的研究,以期為COPD病人制訂個性化的評估方案與護理措施提供更全面、可靠的依據(jù)。